《甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)》要點(diǎn)匯總

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486310&idx=5&sn=05140e21daa1428944527061bec426c2&chksm=e8d40bc9dfa382df2e5ac254d1f8c5b265ea98c655094ea1ee34bf987a7f83ee40bec95a55b2&scene=27 l wechat_redirect o 點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問(wèn)原文章鏈接 t _blank 甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)要點(diǎn) 一、概述(一)定義甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱甲減， 是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的

2、全身代謝減低綜合征。 (二)分類1根據(jù)病變發(fā)生的部位分類：(1)原發(fā)性甲減亦稱甲狀腺性甲減，最常見(jiàn)。由于甲狀腺腺體本身病變?nèi)缱陨砻庖摺⒓谞钕偈中g(shù)和甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)治療所致的甲減。(2)中樞性甲減是垂體性和/或下丘腦性甲減的統(tǒng)稱，少見(jiàn)。常因下丘腦和垂體腫瘤、手術(shù)、放療和產(chǎn)后垂體出血壞死引起。由下丘腦病變引起的甲減也稱三發(fā)性甲減，罕見(jiàn)。主要見(jiàn)于下丘腦綜合征、下丘腦腫瘤、炎癥及放療等。 (3)甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)屬常染色體顯性遺傳病。由于外周組織對(duì)甲狀腺激素不敏感，甲狀腺激素不能發(fā)揮其正常的生物效應(yīng)所引起的綜合征。臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲減或甲亢表現(xiàn)。2根據(jù)病變的原因分類：自身免疫

3、性甲減、藥物性甲減、131I治療后甲減、甲狀腺手術(shù)后甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減、先天性甲減等。3根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類：分為臨床甲減和亞臨床甲減。 4根據(jù)甲減發(fā)生的年齡分類：成年型甲減、幼年型甲減和新生兒甲減。(三)流行病學(xué)甲減的患病率差異較大，與促甲狀腺激素(TSH)診 斷切點(diǎn)值、性別、年齡、種族等因素有關(guān)。二、病因和發(fā)病機(jī)制甲減發(fā)病機(jī)制因病因不同而異。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診(一)識(shí)別1臨床表現(xiàn)：成年人甲減常隱匿發(fā)病，進(jìn)展緩慢，早期癥狀缺乏特異性。典型癥狀經(jīng)常在幾個(gè)月甚至幾年后才顯現(xiàn)出來(lái)，主要為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降的表現(xiàn)。(1)低代謝癥候群：畏寒、少汗、乏力、體重增加、行

4、動(dòng)遲緩、言語(yǔ)緩慢，音調(diào)低啞。因血循環(huán)差和產(chǎn)熱減少，體溫可低于正常。 (2)精神神經(jīng)系統(tǒng)：輕者有記憶力、注意力、理解力和計(jì)算力減退，嗜睡，反應(yīng)遲鈍。重者可表現(xiàn)為癡呆、幻想、木僵、可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。 (3)心血管系統(tǒng)：心率減慢，每搏量減少，靜息時(shí)心輸出量降低，外周血管阻力增加，脈壓減小。 患者可伴有血壓增高，久病者易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化 癥及冠心病。由于心肌耗氧量減少，很少發(fā)生心絞痛和心力衰竭。在應(yīng)用甲狀腺激素治療期間會(huì)誘發(fā)或者加重心絞痛。原發(fā)性甲減出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心包積液，稱之為甲減性心臟病。(4)消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹、便秘，偶爾會(huì)導(dǎo)致黏液水腫性巨結(jié)腸或麻痹性腸梗阻。 (5)內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期甲

5、減可引起腺垂體增大、高催乳素血癥，女性溢乳、男性乳房發(fā)育。兒童甲減可致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。 (6)血液系統(tǒng)：需氧量減少、促紅細(xì)胞生成素生成不足、吸收不良、攝入不足、月經(jīng)量多而致失血及胃酸缺乏導(dǎo)致鐵吸收減少，上述原因都可以導(dǎo)致貧血。白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)、血小板的數(shù)量通常正常。(7)呼吸系統(tǒng)：可有胸腔積液，只在極少情況下才引起呼吸困難。阻塞性睡眠呼吸暫停比較常見(jiàn)，在甲狀腺功能恢復(fù)正常后可逆轉(zhuǎn)。(8)生殖系統(tǒng)：成年女性重度甲減可伴性欲減退和排卵障礙、月經(jīng)周期紊亂和月經(jīng)量增多、不孕。男性甲減可致性欲減退、陽(yáng)痿和精子減少。(9)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：肌肉無(wú)力，可有肌萎縮。部分患者伴關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腔積液。(10)黏

6、液性水腫昏迷：為甲減最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫(35C)、呼吸減慢、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、四肢肌肉松馳、反射減弱或消 失，甚至昏迷、休克，危及生命。2其他相關(guān)病史：3體征：(1)甲減面容：稱為“面具臉”，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。面色蒼白、眼瞼水腫、唇厚舌大、舌體邊緣可見(jiàn)齒痕。(2)皮膚：干燥粗糙，皮溫降低，由于高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。毛發(fā)干燥稀疏，雙下肢脛骨前方黏液性水腫，壓之無(wú)凹陷。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)：跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，膝反射多正常。 (4)心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)緩、心音減弱、心界擴(kuò)大。心包積液表現(xiàn)為心界向雙側(cè)增大，隨體位而變化，坐位心濁音界呈燒瓶樣，臥位心底部濁音界增大

7、。 (5)消化系統(tǒng)：腸鳴音減弱，部分患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 4實(shí)驗(yàn)室檢查(1)甲狀腺功能評(píng)估指標(biāo)：血清TSH及FT4是診斷原發(fā)性甲減的首選指標(biāo)。血清TT3、FT3在輕癥患者可在正常范圍，在嚴(yán)重患者降低。 原發(fā)性甲減血清TSH升高先于T4的降低，故血清TSH是評(píng)估原發(fā)性甲狀腺功能異常最敏感和最早期的指標(biāo)。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，而血清TT4、FT4、TT3、FT3正常。 臨床甲減血清TSH升高，TT4、FT4降低，嚴(yán)重時(shí)血清TT3、FT3減低。 垂體性和/或下丘腦性甲減，TT4、FT4降低，通常TSH正?；蚪档?。由于TT3、TT4受甲狀腺素結(jié)合球蛋白、白蛋白、 糖皮質(zhì)激素、性激素等的影響

8、，故測(cè)定FT3、FT4比TT3、TT4更敏感、準(zhǔn)確。(2)甲狀腺自身抗體： TPOAb、TgAb陽(yáng)性，提示甲減是由自身免疫性甲狀腺炎所致。(3)其他：外周血常規(guī)：脂質(zhì)代謝異常：其他生化檢查：催乳素：5其他輔助檢查：(1)心功能檢查：(2)X線檢查：(3)甲狀腺核素掃描：(4)其他檢查：(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程1診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲減的癥狀和體征。(2)血清TSH增高，TT4、FT4降低，即可診斷原發(fā)性甲減。 (3)血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，為亞臨床甲減。(4)血清TSH減低或正常，TT4、FT4降低，考慮中樞性甲減，需進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變。(5)如TPOAb和/

9、或TgAb陽(yáng)性，可考慮甲減的病因?yàn)樽陨砻庖咝约谞钕傺住?診斷流程：甲減的診斷流程見(jiàn)圖1。(三)鑒別診斷1甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)：也稱低T3綜合征，非甲狀腺疾病引起，而是在嚴(yán)重的慢性消耗性、全身性疾病的情況下，機(jī)體對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。2垂體催乳素瘤：3水腫：4. 心包積液：(四)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議1緊急轉(zhuǎn)診：甲減患者有嗜睡、木僵、精神異常、體溫低下等情況，考慮黏液性水腫昏迷時(shí)，應(yīng)立刻轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前緊急處置：保溫，但避免使用電熱毯，因其可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血容量不足；補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，靜脈滴注氫化可的松200400mg/d；對(duì)癥治療，伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶救治療措施；其他

10、支持療法。2普通轉(zhuǎn)診：(1)首次發(fā)現(xiàn)甲減，病因和分類未明者，或疑似繼發(fā)性甲減患者。(2)甲減患者合并心血管疾病、其他內(nèi)分泌疾病、甲狀腺明顯腫大或結(jié)節(jié)性質(zhì)不明等情況，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理困難者。 (3)經(jīng)36個(gè)月規(guī)范治療后血清TSH和甲狀腺激素水平不達(dá)標(biāo)者。(4)呆小癥、幼年甲減者，年齡18歲發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者。(5)甲減患者計(jì)劃妊娠及妊娠期，或妊娠期間初次診斷甲減者。四、治療(一)治療目標(biāo)原發(fā)性臨床甲減的治療目標(biāo)是甲減的癥狀和體征消失，血清TSH、FT3、FT4、維持在正常范圍。(二)一般治療注意保暖，避免感染等各種應(yīng)激狀態(tài)。有貧血者可補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸，缺碘者應(yīng)補(bǔ)碘。(三)藥物治療主

11、要采用左甲狀腺素(L-T4)單藥替代治療，一般需要終生用藥，也有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報(bào)道。L-T4治療的劑量取決于甲減的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個(gè)體差異。起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間要根據(jù)患者年齡、心臟狀態(tài)、特定狀況確定L-T4替代治療后48周監(jiān)測(cè)血清TSH，治療達(dá)標(biāo)后，每612個(gè)月復(fù)查1次，或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測(cè)頻率。原發(fā)性甲減根據(jù)TSH水平調(diào)整L-T4劑量，治療目標(biāo)個(gè)體化。(四)亞臨床甲減的治療重度亞臨床甲減(TSH10.0mIU/L)患者，建議給予L-T4替代治療，治療的目標(biāo)與臨床甲減一致。 輕度亞臨床甲減(TSH1O.0mlU/L)患者，如果伴有甲減癥狀、TP

12、OAb陽(yáng)性、血脂異?；騽?dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血清TSH，以避免過(guò)度治療。老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭(zhēng)議，治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，治療后TSH控制目標(biāo)要適當(dāng)放寬。對(duì)于甲狀腺功能正常、單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患者，如果是普通人群，無(wú)需L-T4或應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物治療，需要每年監(jiān)測(cè)甲狀腺功能和抗體。(五)妊娠期甲減的治療1L-T4是治療妊娠期甲減和亞臨床甲減的首選藥物。 2對(duì)計(jì)劃妊娠并應(yīng)用L-T4治療的甲減患者，應(yīng)調(diào)整L-T4劑量，使TSH2.5 mIU/L后再妊娠。妊娠后L-T4劑量通常增加2030。3妊娠期初診的甲減患者，應(yīng)立即予以L-T4治療。TSH控制目標(biāo)為妊娠期特異參考范圍下1/2或2.5mlU/L。4產(chǎn)后及哺乳期的甲減患者，可繼續(xù)服用L-T4 治療，根據(jù)普通人群的TSH及FT4正常參考范圍調(diào)整藥物劑量。(六)黏液性水腫昏迷的治療1補(bǔ)充甲狀腺激素。首選碘塞羅寧?kù)o脈注射， 首次40120g，以后每6小時(shí)515g，至患者清醒改為口服。2吸氧、