支架內再狹窄

1、支架內再狹窄心內一 張仁杰 冠心病介入三個階段的再狹窄PTCA:簡單病變適應證較窄，再狹窄高，血管負性重構和彈性回縮BMS:復雜病變適應證較寬，再狹窄較高(難治性病變)，內膜增生DES:適應證拓寬，再狹窄明顯降低，遠期 效果？(晚期追趕)，再狹窄機制？DES再狹窄的原因機械或手術相關因素 再狹窄的概念（1）造影再狹窄：指的是介入治療后冠狀動脈造影顯示血管內徑再次狹窄50% 支架再狹窄（ISR）：是指冠狀動脈造影發(fā)現支架血管狹窄50，在支架邊緣外5mm之內的新的增生性病變一般也考慮為支架相關的再狹窄病變注：晚期管腔丟失：在再狹窄的研究中主要的結果參數 （晚期管腔丟失=術后的MLD-隨訪時的MLD

2、)再狹窄的概念（2）ARC（Academic Research Consortium）缺血驅動的再次血運重建：造影再狹窄（直徑狹窄50%）合并如下情況之一： 推測與靶血管相關的心絞痛復發(fā)；推測與靶血管相關的靜息（心電圖改變）或運動試驗（或等同于）缺血的客觀證據；任何侵入性功能檢測異常（如冠狀動脈血流儲備，FFR0.80），已經發(fā)現血管內超聲（IVUS）最小管腔面積4mm2（左主干10mm，不超出支架的邊緣III型（彌漫增生性支架內再狹窄）：長度10mm，并且延伸到鄰近的參考節(jié)段IV型：完全閉塞 Patterns of In-stent RestenosisFOCALDIFFUSEMehran

3、R et al. Circulation 1999;100:1872-78再狹窄的發(fā)生率 PTCA術后36個月的再狹窄率高達30%50%；金屬裸支架的ISR為1030%；藥物洗脫支架的ISR為10%支架長度、血管直徑、支架設計支架長度小于20mm20-35mm大于35再狹窄率23.934.647.2血管直徑大于3.2mm2.80-3.2mm小于2.8再狹窄率20.428.438.6支架類型多網眼環(huán)型管狀雕刻纏繞型自膨脹型再狹窄率10204649BMS:支架再狹窄的病變特征BMS支架內再狹窄發(fā)生率較高BMS后再狹窄多為彌漫性（難治 性，臨床可能為“惡性”）DES :支架再狹窄的特點DES使支架內

4、再狹窄發(fā)生率降低DES后再狹窄多為局灶性（良性）George D, Bimmer E, Adriano Caixeta et al.In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era.JACC.2010,;56:18971907.Morphologic pattern of SES，PES，and BMS ISR再狹窄的危險因素 臨床情況 糖尿?。ㄗ羁隙ǖ闹Ъ軆仍侏M窄的臨床預測因素）、炎癥等 病變特點 大隱靜脈橋血管病變、彌漫性病變、小血管、慢性閉塞病變、開口病變、 分叉病變、再狹窄病變等 操作因素 明顯的殘余狹窄、支架膨脹不全、重疊支架等支架因

5、素 支架種類、支架斷裂等臨床上造影再狹窄和臨床再狹窄相關性并不十分顯著支架再狹窄的后果 無癥狀 無缺血證據 癥狀復發(fā)或加重 急性冠脈綜合癥(1/3的再狹窄） 猝死（尤其左主干PCI術后再狹窄）PCI后再狹窄需要血運重建左主干病變PCI后再狹窄 大血管病變PCI后再狹窄 病變供血范圍大PCI后再狹窄 多支、多處血管PIC后再狹窄 多次PCI后再狹窄血運重建的定義靶病變血運重建(TLR): 對經過治療的冠狀動脈節(jié)段再次進行介入治療或對 靶血管進行CABG。 靶血管血運重建(TVR): 為TLR的擴展，包括靶血管的再次介入治療，而不考慮狹窄在被治療節(jié)段中的位置。PCI后再狹窄的血運重建的方法PCI再

6、次支架置入（藥物洗脫支架）球囊擴張（包括切割球囊、藥物洗脫球囊）斑塊旋磨術斑塊旋切術準分子激光冠狀動脈成形術冠脈內放療CABG一、球囊擴張單純球囊擴張（PTCA）優(yōu)勢：安全、有效、快捷，近期療效明顯；劣勢：遠期再狹窄復發(fā)率高。球囊擴張切割球囊（Cutting Balloon，CB） 切割球囊注意事項切割球囊外形粗且僵硬，不易通過狹窄病變；切割球囊到位后需緩慢加壓，最終壓力不宜過大，壓力切忌超過設定限度，否則可能會引起球囊刀片嵌入支架內，導致球囊不能回撤；撤回切割球囊前應在球囊壓力充分釋放后，避免刀片不能完全回縮到球囊皺褶，從而回撤時損傷血管壁。球囊擴張藥物洗脫球囊（Drug Eluting B

7、alloon，DEB）（1）光滑的表面增加了器械的輸送性（2）球囊攜帶抗增殖藥物不額外增加金屬層（3）避免了操作造成的損傷，保證藥物平穩(wěn)均勻釋放（4）沒有聚合物層，避免了持續(xù)性內皮化障礙DEB的臨床應用（1）相對于常規(guī)球囊PTCA，藥物洗脫球囊預防再狹窄效果更加明顯；（2）相對于DES治療彌漫型ISR，藥物洗脫球囊并未顯現優(yōu)勢；（3）藥物洗脫球囊的在ISR患者中的應用，擁有前景但仍需進一步臨床探索Scheller B, et al. N Engl J Med 2006;355:211324.Scheller B, et al. Clin Res Cardiol 2008;97:77381.Se

8、iji Habara, et JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS.2011; 4:149-54.Sunao Nakamura et al.JACC,57:1638.二、冠狀動脈旋磨術旋磨操作原理：驅動桿導絲鉆石涂層磨頭1.25 mm - 2.5 mm(0.25 mm increments) 鞘管 4.3 french O.D.冠狀動脈旋磨術冠狀動脈旋磨術在ISR中的應用斑塊旋磨對于支架內再狹窄的治療是安全的；晚期效果研究結果存在差異1；2014年ACCF/AHA/SCAI PCI指南2：RA不應常規(guī)應用于原位病變或支架內再狹窄（III A）1. Albiero

9、R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43: 943 949.2. Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.三、藥物洗脫支架（DES）DES治療再狹窄的機制：減少球囊擴張后的冠脈彈性回縮；對病變局部提供緩慢和長期高濃度的藥物釋放，抑制細胞過度增生和抗血管負性重構。 Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.DES治療PTCA和BMS術后ISR2014年ACCF/AHA/SCAI關于PCI指南：患者在PTCA術后出現臨床再狹窄，如果解剖結構允許以及能夠依從和耐受雙聯抗血小板治療，應該采取BMS或DES治 療（I B）； 患者在BMS術后出現臨床再狹窄，如果解剖結構適合以及能夠依從和耐受雙聯抗血小