創(chuàng)傷失血性休克診療策略

1、1創(chuàng)傷失血性休克診治策略 一、背景二、病理生理三、診斷四、監(jiān)測(cè)五、治療2 創(chuàng)傷是指機(jī)械力作用于人體后所造成的機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約10%的死亡和16%的致殘病例因創(chuàng)傷所致，同時(shí)創(chuàng)傷也是全球40歲以下人群的首要死因。我國(guó)每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬(wàn)創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起（一）背 景3 創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機(jī)體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過(guò)程。休克常常合并低血壓（定義為收縮壓90mmHg（1mmHg0.133kPa），脈壓差20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg）。 30%4

2、0%的創(chuàng)傷患者死亡是因?yàn)槭а^(guò)多所致，此類(lèi)患者中，有一部分因?yàn)殄e(cuò)誤的救治方案及不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┒劳?，?jù)估計(jì)約占10%20%。急性失血是創(chuàng)傷首要的可預(yù)防性死因。及時(shí)、快速控制出血，糾正失血性休克對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者至關(guān)重要，可有效減少多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS）的發(fā)生，降低病死率。臨床急診雜志2017.18卷 創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專(zhuān)家共識(shí)881-8894 創(chuàng)傷失血性休克的病理生理變化首先是血容量與血管容積的不匹配，造成外周組織灌注不足，從而引起微循環(huán)變化、氧代謝動(dòng)力學(xué)異常、炎癥反應(yīng)、凝血障礙以及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

3、。 二、病理生理5 創(chuàng)傷失血性休克最根本的病理生理改變是失血所致的微循環(huán)功能障礙，尤其是重要臟器微循環(huán)改變。導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的主要機(jī)制包括：休克產(chǎn)生損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP），如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白1觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控性炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧；內(nèi)皮損傷引起凝血系統(tǒng)激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧；創(chuàng)傷所致的持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。 微循環(huán)變化6 創(chuàng)傷失血性休克患

4、者存在氧代謝動(dòng)力學(xué)異常。氧代謝動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO）與氧消耗（VO）的不平衡。 創(chuàng)傷失血性休克患者混合靜脈血氧飽和度（SvO）的降低反映了反應(yīng)氧輸送與氧消耗的不平衡， 而血乳酸升高則間接反映了機(jī)體微循環(huán)低氧及組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)。在此情況下，細(xì)胞能量代謝（如糖、脂、蛋白）亦會(huì)出現(xiàn)明顯異常。 DO2 =CI*CaO2*10 參考范圍：500-700ml/min/m2 VO2 =CI*（CaO2-CvO2）*10 參考范圍：120-160ml/min/m2 氧代動(dòng)力學(xué)異常及細(xì)胞代謝改變7 創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)與凝血障礙8 創(chuàng)傷失血性休克常導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory

5、 response syndrome，SIRS）的發(fā)生，這是進(jìn)一步造成MODS的重要病理生理基礎(chǔ)。目前，關(guān)于MODS發(fā)生機(jī)制有以下幾種假說(shuō)：創(chuàng)傷后失控性炎癥反應(yīng)；缺血-再灌注損傷。創(chuàng)傷失血性休克及復(fù)蘇引起的組織器官微循環(huán)缺血和再灌注過(guò)程，是MODS發(fā)生的基本環(huán)節(jié)，嚴(yán)重創(chuàng)傷引發(fā)休克，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，如不及時(shí)恢復(fù)有效血容量，將可能出現(xiàn)MODS或死亡；胃腸道屏障功能損害及細(xì)菌移位。創(chuàng)傷失血性休克可引起胃腸黏膜缺血，導(dǎo)致腸道黏膜屏障的破壞，繼而發(fā)生腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，引發(fā)膿毒癥；基因多態(tài)性。創(chuàng)傷后MODS的易感性與基因表達(dá)多態(tài)性相關(guān)，如與人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）-DR、白細(xì)胞介素（IL）-18、腫瘤

6、壞死因子（TNF）-、-干擾素（IFN）等基因。 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害9 符合下列條件1，以及 2、3、4 項(xiàng)中 2 項(xiàng)，或 5、6、7 項(xiàng)中 1 項(xiàng)，即可診斷為創(chuàng)傷失血性休克: ( 1) 有導(dǎo)致大出血的創(chuàng)傷，如道路交通傷等; ( 2) 意識(shí)改變，如煩燥不安或神志淡漠、昏迷等; ( 3 ) 脈搏細(xì)速， 100 次/ min 或不能觸及，休克指數(shù) 1. 0; ( 4) 皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性( 指壓后再充盈時(shí)間 2s) ，皮膚可見(jiàn)花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量 30mL / h 或無(wú)尿; ( 5) 收縮壓 80mmHg; ( 6) 脈壓差 20mmHg; ( 7) 原有高血壓者收縮壓較原收

7、縮壓下降 30% 以上推薦級(jí)別: A 級(jí)) 。三、診斷創(chuàng)傷外科雜志2017.19期創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范881-88310 快速識(shí)別致傷機(jī)制組織低灌注臨床表現(xiàn)血乳酸水平等臨床指標(biāo)11 代償期表現(xiàn)：主要以液體丟失，容量血管收縮代償為主要表現(xiàn)，包括早期的皮膚或面色蒼白，手足發(fā)涼，口渴，心動(dòng)過(guò)速，精神緊張、焦慮，注意力不集中，煩躁，呼吸加快，尿量正?；驕p少等。此時(shí)期血壓可能正常甚至偏高。 失代償期表現(xiàn)：組織缺血進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷；口唇、黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓明顯縮小，少尿、無(wú)尿，皮膚花斑。此時(shí)期可以出現(xiàn)臟器功能障礙，特別是ARDS，甚至MODS。

8、 臨床表現(xiàn)12 休克指數(shù)：休克指數(shù)（shock index，SI）是脈搏（次min）與收縮壓（mmHg）的比值，是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于失血量粗略評(píng)估及休克程度分級(jí)。休克指數(shù)的正常值為0.50.8，休克指數(shù)增大的程度與失血量呈正相關(guān)性。 量化判斷方法13 綜合心率、 血壓、 呼吸頻率、 尿量、 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等對(duì)創(chuàng)傷失血性休克程度進(jìn)行分級(jí)。 綜合評(píng)估法14 創(chuàng)傷失血性休克的監(jiān)測(cè)與進(jìn)階評(píng)估一般監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估15 四、監(jiān)測(cè)精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量 生命體征：主要對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)。失血性休克的發(fā)生

9、與否及其程度取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。心率增快是創(chuàng)傷失血性休克最早的臨床表現(xiàn)，但是通過(guò)心率評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)注其他導(dǎo)致患者心率增快的常見(jiàn)因素如疼痛、發(fā)熱等。 尿量：尿量減少，充分補(bǔ)液后尿量仍0.5ml（kgh），提示腎臟功能受損。 皮膚：皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s，提示外周組織低灌注。 神志狀態(tài)：意識(shí)改變，如煩躁、淡漠、譫妄、昏迷等，是反映腦低灌注的重要指標(biāo)。16 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)17 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、尤其是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等，對(duì)判斷失血程度、凝血情況非常重要。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎煞从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有

10、助于評(píng)價(jià)呼吸和循環(huán)功能。休克患者常見(jiàn)代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷失血性休克者堿剩余水平是評(píng)估組織灌注不足引起酸中毒的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)，治療過(guò)程中對(duì)其變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)臨床治療。18 動(dòng)脈血乳酸：是組織低氧的確切指標(biāo)，在臨床上也被作為反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)。血lac2mmolL的創(chuàng)傷失血性休克患者病死率顯著升高，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。血lac24mmolL及4mmolL的患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是2mmolL患者的3.27倍和4.87倍。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血lac水平對(duì)休克的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。每隔24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血lac水平不僅可排除一過(guò)性血lac增高，還可判定液體

11、復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。19 凝血功能指標(biāo)：應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能進(jìn)行早期和連續(xù)性監(jiān)測(cè)，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖可進(jìn)行更有效的監(jiān)測(cè)。生化指標(biāo)：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療亦十分重要。炎癥因子：炎癥反應(yīng)在創(chuàng)傷病理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，可能是部分創(chuàng)傷并發(fā)癥如膿毒癥、MODS、高代謝、深靜脈血栓形成等的誘因。TNF-、IL-1、IL-6、CRP等均是反映創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)，與患者傷情密切相關(guān)，有條件時(shí)可進(jìn)行監(jiān)測(cè)。20 存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（對(duì)容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)）者，應(yīng)盡量限制實(shí)施診斷性的影像學(xué)檢查。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（focused assessment with so

12、nography for trauma，F(xiàn)AST）是一種重要的檢查方法，但其陰性并不能完全排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。對(duì)懷疑存在出血的患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或?qū)θ萘繌?fù)蘇有反應(yīng)，應(yīng)考慮進(jìn)行CT掃描。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不能根據(jù)FAST評(píng)估結(jié)果來(lái)決定是否需要進(jìn)行CT掃描。對(duì)以下情況應(yīng)進(jìn)行全身CT掃描（部分患者還需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查）：交通傷、高空墜落傷、受力部位不清楚創(chuàng)傷、嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)傷的成年患者。不建議對(duì)兒童創(chuàng)傷患者常規(guī)進(jìn)行全身CT掃描，應(yīng)根據(jù)臨床判斷限制CT掃描區(qū)域，確保僅對(duì)必要部位進(jìn)行CT掃描。影像學(xué)檢查 21 PHI評(píng)分：即“院前指數(shù)法”，應(yīng)用收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí)4個(gè)生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)，

13、若有胸或腹部穿透?jìng)?，另?分。小于3分為輕傷，37分為中傷，大于7分為重傷。是目前院前檢傷評(píng)分體系中最好的一種定量分類(lèi)法，國(guó)際上廣泛應(yīng)用。GCS評(píng)分：GCS評(píng)分是根據(jù)患者睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予評(píng)分，從而對(duì)意識(shí)狀態(tài)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度）進(jìn)行判定，總分15分，最低3分，8分以下可判定昏迷，分?jǐn)?shù)越低則昏迷程度越深。ISS評(píng)分：ISS評(píng)分為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。AIS是對(duì)器官、組織損傷進(jìn)行量化的手段，按照損傷程度、對(duì)生命的威脅性大小將每處損傷評(píng)為16分。ISS評(píng)分范圍為175分，如果單區(qū)域評(píng)分達(dá)6分，總體評(píng)分則直接為75分。通常ISS16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，此時(shí)死亡

14、風(fēng)險(xiǎn)為10%，隨著評(píng)分升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。TRISS評(píng)分：TRISS評(píng)分是一種以傷后生理參數(shù)變化（RTS）、損傷解剖區(qū)域（ISS）和年齡（A）3種因素為依據(jù)的結(jié)局評(píng)估方法。以存活概率（Ps）反映傷員結(jié)局，通常認(rèn)為Ps0.5的患者可能存活，Ps0.5者存活可能性小。APACHE評(píng)分：通過(guò)APACHE評(píng)分對(duì)總體病情進(jìn)行初步評(píng)估。研究顯示，APACHE評(píng)分與患者病死率之間具有相關(guān)性。 創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估22 有效的監(jiān)休克患者傷情常具有隱匿性，變化快，進(jìn)展快，因此，在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)的同時(shí)，需尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)前述重要指標(biāo)進(jìn)測(cè)可以對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治

15、療計(jì)劃，改善患者預(yù)后。創(chuàng)傷失血性行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 動(dòng)態(tài)評(píng)估23 救治原則對(duì)創(chuàng)傷患者，應(yīng)優(yōu)先解除危及生命的情況，使傷情得到初步控制，然后進(jìn)行后續(xù)處理，遵循“搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者，基本治療措施包括控制出血、保持呼吸道通暢、液體復(fù)蘇、止痛以及其他對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)重視救治過(guò)程中的損傷控制復(fù)蘇策略，如損傷控制外科、限制性液體復(fù)蘇可允許性低血壓，輸血策略，預(yù)防創(chuàng)傷凝血病等。治療目標(biāo)創(chuàng)傷失血性休克治療總目標(biāo)是積極控制出血，采取個(gè)體化措施改善微循環(huán)及氧利用障礙，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。 五、緊急救治-救治原則及目

16、標(biāo)24 創(chuàng)傷失血性休克的治療可分為四期。第一期急救階段：治療目標(biāo)為積極控制出血，最大限度維持生命體征平穩(wěn)，保證血壓、心輸出量在正常或安全范圍，實(shí)施搶救生命的策略。第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標(biāo)為增加組織氧供，優(yōu)化心輸出量、靜脈血氧飽和度（SVO）及血乳酸水平。第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防止器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)高度警惕。第四期降階梯治療階段：治療目標(biāo)為撤除血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法調(diào)整容量，達(dá)到液體平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 緊急救治-救治原則及目標(biāo)25 有效的氣道管理是創(chuàng)傷失血性休克患者院前呼吸支持治療的前提和基礎(chǔ)。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者來(lái)說(shuō)，如果自身不能維持其氣道通

17、暢及有效通氣，快速誘導(dǎo)麻醉插管（RSI）是保證氣道安全的確切方法。若RSI操作失敗，應(yīng)立即通過(guò)基本的氣道輔助通氣手法和（或）通過(guò)聲門(mén)上裝置來(lái)維持氣道通氣，直到使用外科方法建立起穩(wěn)定的氣道。 緊急救治-氣道與呼吸管理26 在院前環(huán)境下，優(yōu)先選擇在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)立即展開(kāi)救治。如果現(xiàn)場(chǎng)不能進(jìn)行RSI且氣道反射消失，建議使用聲門(mén)上氣道設(shè)備（如喉罩）。如果氣道反射存在或聲門(mén)上氣道裝置不能置入，則應(yīng)使用基本的徒手氣道支持手法（常規(guī)為仰頭提頦法）和裝置（如口咽管、鼻咽管及喉管）。徒手開(kāi)放氣道時(shí)，應(yīng)注意患者有無(wú)頸椎損傷，伴發(fā)顏面損傷或GCS評(píng)分8分時(shí)脊柱損傷的危險(xiǎn)性大大增加，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)首選徒手方法固定脊柱，用推舉

18、下頜法（Jaw thrust）開(kāi)放氣道。如推舉下頜法操作困難，不能有效通氣，仍應(yīng)改用仰頭提頦法進(jìn)行通氣。如果轉(zhuǎn)運(yùn)患者至創(chuàng)傷中心進(jìn)行RSI，應(yīng)確保轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不超過(guò)60 min。如果不能維持氣道通暢性或轉(zhuǎn)運(yùn)至創(chuàng)傷中心的時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)60 min，可以考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的有搶救創(chuàng)傷能力的救護(hù)單位。 緊急救治-氣道與呼吸管理27 院前循環(huán)通路的選擇：首選外周大靜脈通路，如建立外周靜脈通路失敗，有條件應(yīng)考慮骨髓腔內(nèi)血管通路。對(duì)16歲的兒童患者，如預(yù)期建立外周靜脈通路困難，應(yīng)首選骨髓腔內(nèi)血管通路。院內(nèi)循環(huán)通路的選擇：首選建立有效的外周靜脈通路，并盡早建立中心靜脈通道。若下腔靜脈屬支出血如嚴(yán)重的骨盆骨折，應(yīng)選擇上肢

19、通道或者鎖骨下、頸內(nèi)靜脈通道。骨髓腔內(nèi)血管通路也是可以同時(shí)考慮的重要選擇。 緊急救治-循環(huán)通路建立與液體復(fù)蘇循環(huán)通路的建立28 緊急救治-輸血與液體治療29 緊急救治-容量復(fù)蘇策略30 緊急救治-控制出血31 緊急救治-控制出血32 緊急救治-手術(shù)治療和介入治療33 緊急救治-手術(shù)治療和介入治療34 緊急救治-血管活性藥與正性肌力藥的使用血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，但對(duì)于危及生命的極度低血壓（SBP50mmHg），或經(jīng)液體復(fù)蘇后不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓至60mmHg并恢復(fù)全身血液灌注。首選去甲腎上腺素，盡可能通過(guò)中心靜脈通路輸注，常用劑量為0.12g（kgmin）。正性肌力藥物可考慮在