常見麻醉意外發(fā)生原因和預防

1、關于常見麻醉意外的發(fā)生原因與預防第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉中的幾個常見危象及處理一、手術室內(nèi)嚴重低血壓二、手術室內(nèi)嚴重高血壓 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 四、嚴重喉痙攣 五、空氣/氣體拴塞 六、誤吸 七、哮喘持續(xù)狀態(tài) 八、肺水腫第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、手術室內(nèi)嚴重低血壓1原因分析（1）病人因素：低血容量；靜脈梗阻致回流不暢；張力性氣胸等原因致胸內(nèi)壓升高；過敏反應；栓子脫落（氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；心臟泵功能衰竭/快速型心律失常；全身膿毒敗血癥等。（2）技術上原因：監(jiān)測有誤；麻醉過深；高位區(qū)域阻滯（包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外

2、擴散）；醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉癥等。 第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、手術室內(nèi)嚴重低血壓2緊急處理措施 包括100%氧氣吸入；檢查手術失血；檢查通氣；減淺吸入麻醉；抬高雙腿（如果可行）；靜脈補液；血管收縮藥或正性肌力藥。 進一步檢查：心電圖，胸片，動脈血氣，心肌酶譜等，以明確診斷。第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、手術室內(nèi)嚴重低血壓3危險因素（1）術前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；（2）術前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）；（3）縱隔/肝臟/腎臟手術（失血，腔靜脈受壓）；（4）術前存在心臟疾病或心律失常

3、；（5）多發(fā)傷；（6）膿毒敗血癥；（7）良性腫瘤綜合征（緩激肽）；第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、手術室內(nèi)嚴重低血壓4鑒別診斷 （1）監(jiān)測有誤：重測無創(chuàng)血壓的同時，觸摸遠端脈搏；查看脈搏恢復時的監(jiān)護儀放氣數(shù)值。監(jiān)測有創(chuàng)血壓時須檢查傳感器高度。（2）張力性氣胸：當一側(cè)反響過強肺野去除間歇正壓通氣（IPPV）并拔除氣管導管后伴有呼吸音消失，應高度懷疑張力性氣胸的可能（特別是插入中心導管后）。表現(xiàn)為頸靜脈充盈。須立刻經(jīng)鎖骨中線第二肋間置入導管進行胸腔減壓。（3）脫水：患者自覺口渴，伸舌干燥，尿色深，全血細胞計數(shù)、尿素氮、肌苷及電解質(zhì)離子數(shù)值升高。 第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于

4、2022年6月 一、手術室內(nèi)嚴重低血壓4鑒別診斷 （4）低血容量：患者心率100次/分，呼吸頻率20次/分，毛細血管回流2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈搏細弱，或中心靜脈壓（CVP）、脈搏強弱隨呼吸變化。（5）心衰：患者心率100次/分，呼吸頻率20次/分，中心靜脈充盈，毛細血管回流2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體負荷增加而降低。（6）空氣或氣體栓塞：術前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞?？諝饣驓怏w栓塞的表現(xiàn)多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP也隨之降低。 第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、手術室內(nèi)嚴重低血壓

5、4鑒別診斷（7）脂肪栓塞及骨水泥反應：多發(fā)骨折或長骨骨髓腔內(nèi)手術時應考慮。（8）藥物反應：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯誤（9）高位中樞神經(jīng)阻滯：可表現(xiàn)為Horners綜合征（瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺喪失，無汗）。（10）過敏反應：心血管反應88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風疹8.5%。第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、手術室內(nèi)嚴重低血壓5首要措施ABC檢查外科醫(yī)生手術臺上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進一步失血。提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠比單純維持血壓重要。BP=SVRCO，因此增加心輸出量可以提高灌

6、注壓 第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、手術室內(nèi)嚴重低血壓（1）“最佳前負荷”（如果已放置測壓裝置，可先測出起始CVP。CVP的變化趨勢比其實際值更有意義）：抬高雙腿可增加中心靜脈血回流，同時可提高后負荷。采用加壓輸液器，按照10ml/kg快速補充晶體或膠體液。評估患者對快速補液的反應（BP/HR/CVP），適當時重復此過程。（2）增加心肌收縮力：麻黃堿3-6mg iv（直接和非直接雙重作用）；腎上腺素10ug iv（1,2和受體激動作用）；可考慮緩慢靜注鈣劑（最大量為10%氯化鈣10ml）。（3）收縮全身血管（NB：受體激動劑在提高組織灌注壓的同時可降低心輸出量）：甲氧胺1

7、-2mgiv；間羥胺1-2mgiv；苯腎上腺素0.25-0.5mgiv；腎上腺素10ugiv。第十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、手術室內(nèi)嚴重低血壓6次要措施（1）糾正酸中毒，提高心肌對藥物的反應性。根據(jù)血氣分析結(jié)果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴重代謝性酸中毒（動脈血pH7.1，BE80mmHg，血二氧化碳正常，頭部墊高，上腔靜脈回流通暢，氣道壓不高，氧合良好?？墒褂酶事洞?.5g/kg。心率過慢時使用抗膽堿能藥。 第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 1原因分析（1）混合氣體中氧含量低：流量計顯示有誤；第二氣體效應（特別是拔管時）；供氧

8、故障；麻醉機故障。（2）通氣失?。和馐芟藁蚧杳誀顟B(tài)（NB：使用阿片類藥物后進行區(qū)域阻滯）；呼吸機麻痹，但IPPV不足（NB：用藥失誤）；呼吸回路斷開；氣管導管位置有誤（進入食管或支氣管）；氣道、氣管導管、過濾器、mount、回路等梗阻；氣道阻力增加（喉痙攣、支氣管痙攣、過敏反應）；功能余氣量減少（氣胸、腹內(nèi)壓增高、病理性肥胖）。第二十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 （3）分流：肺不張；呼吸道分泌物增多；低氧性肺血管收縮反應減弱（擴血管藥或2受體激動劑）；CCF伴有肺水腫；胃內(nèi)容物誤吸；原有病理基礎（如：室缺，房缺+全身血管阻力減小，返流）。（4）氧供減少：

9、全身低灌注（低血容量、膿毒敗血癥）；拴塞（氣拴/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；局部問題（四肢冰冷，Raynauds病，鐮狀細胞性貧血）。 （5）氧耗增加：膿毒敗血癥；惡性高熱第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 2緊急處理措施：100%純氧吸入；檢查吸入氧濃度；暴露病人，察看有無中央紫紺；檢查雙側(cè)通氣情況；用一簡易裝置進行手控通氣，開始3-4次大潮氣量，以使肺泡復張；保證氣道通暢；吸盡氣管內(nèi)分泌物；開始時PEEP為0；若伴有脈搏微弱，可給予腎上腺素。進一步檢查：二氧化碳濃度監(jiān)測，胸片，動脈血氣分析，CVPPCWP，超聲心動圖。 第二十四張，PPT共六十六

10、頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 3危險因素（1）功能余氣量減少（肥胖，腸梗阻，妊娠），導致氧儲備減少。（2）誘導前未進行充分給氧更增加了困難氣道的難度。（3）喉痙攣可引起胸腔內(nèi)負壓，導致肺水腫。（4）頭頸手術（共用氣道）增加了呼吸回路脫開的危險，并且這種危險不易發(fā)現(xiàn)。（5）先天性心臟病史或可聞及的心臟雜音（左向右分流）。（6）慢性肺部疾病。（7）鐮狀細胞性貧血。（8）高鐵血紅蛋白血癥（即去氧血紅蛋白，可通過監(jiān)測脈搏氧發(fā)現(xiàn)）。第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 4鑒別診斷（1）FiO2：隨時可由氧氣分析儀測得。（2）通氣：聽診上腹部及雙側(cè)腋下

11、，反復確認胸廓起伏；監(jiān)測二氧化碳濃度；測量呼出潮氣量和氣道壓。（3）測量有誤：病人有無紫紺（需要注意的是，貧血病人血中去氧血紅蛋白達5g/dl時可能并無紫紺）？（4）誤吸/氣道分泌物：聽診，并用吸痰管吸出氣管內(nèi)分泌物，石蕊試紙檢測。（5）張力性氣胸（特別是中線插管后）：IPPV時氣管移位，由高共鳴肺移向?qū)?cè)，伴有呼吸音減弱，應懷疑張力性氣胸?？杀憩F(xiàn)為頸靜脈充盈。此時應立即在第二肋間鎖骨中線處置入開放導管，進行胸腔減壓。第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 （6）低血容量：心率100次/分，呼吸20次/分，毛細血管回流2s，四肢厥冷，脈搏細弱，或CVP和動脈搏

12、動明顯隨呼吸變化。（7）心衰：心率100次/分，呼吸20次/分，頸靜脈充盈，毛細血管回流2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體入量增加而下降。（8）空氣或氣體拴塞：患者術前CVP低，靜脈血管床開放時應考慮空氣或氣體拴塞可能。表現(xiàn)各異，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP隨之上升。（9）脂肪拴塞或骨水泥反應：多發(fā)骨折，或長骨髓內(nèi)手術時。（10）惡性高熱：當伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及異位心律時，應高度警惕惡性高熱。（11）過敏反應：心血管反應88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風疹8.5%。第二十七張，PPT共六

13、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 5首要措施ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有與氣道連接部分。手控呼吸，給予100%純氧，開始3-4次大潮氣量有助于塌陷肺泡復張（持續(xù)手控通氣還可以感受氣道狀態(tài)變化）。如果狀況未見改善：（1）確定FiO2：如果懷疑麻醉機的吸入氧濃度有誤，可以使用獨立的瓶裝氧氣（還可以用手控呼吸吸入室內(nèi)空氣，作為最后一步，此時吸入氧濃度為21%）。（2）氣管內(nèi)導管位置有誤？聽診上腹部及雙側(cè)腋下，監(jiān)測二氧化碳濃度，反復確定胸廓起伏。（3）通氣故障：簡化呼吸回路，直至問題解決。例如：不用呼吸機，改用氣囊手控呼吸；不用循環(huán)回路，改用Bain回路；使用自膨脹氣囊；不用

14、氣管內(nèi)導管，改用面罩呼吸等等。、第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 （4）尋找漏氣或梗阻處：這在開始時沒有保證病人氧供來的重要。首先應當保證病人的安全，其次再進行系統(tǒng)的檢查，找出漏氣或梗阻處。找出問題最快的方法可能是進行拆分。比如說，在氣管導管連接處將回路分為兩部分，然后再判斷問題到底是在病人一方，還是在麻醉機一方？（5）嚴重的右向左分流：SVR降低時，血流經(jīng)心臟上的先天性缺陷處返流，產(chǎn)生旁路肺循環(huán)，此時即發(fā)生嚴重低氧。由此引起的低氧血癥又可以引起低氧性肺血管收縮，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流經(jīng)心臟缺陷處的分流，從而使病情進一步惡化。對此有雙重措施：

15、升高SVR：抬高雙腿，使用腎上腺素，靜脈補液。這在膿毒敗血癥時尤其強調(diào)。降低PVR：停用PEEP，防止胸內(nèi)壓過高，提高FiO2。（6）支氣管痙攣：使用樹脂彈性探頭對氣管導管進行聽診，排除導管梗阻。治療上可以提高吸入麻醉藥濃度，靜脈注射舒喘靈（250ug）（見哮喘持續(xù)狀態(tài)，P848）。第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、手術室內(nèi)嚴重低氧 6其他u 慢性支氣管炎病人的支氣管循環(huán)分流可達心輸出量的10%。u 有20-30%的病人卵圓孔并未閉合，但通常情況下由于左室壓力高于右室而處于閉合狀態(tài)。但IPPV、PEEP、屏氣、CCF、開胸手術以及肺拴塞可逆轉(zhuǎn)兩心室的壓力梯度，從而導致分流

16、。第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關閉而導致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。 聲帶閉合引起的急性聲門閉合，表現(xiàn)高調(diào)吸氣聲，吸氣音消失，可見明顯氣管牽引（tracheal tug）。第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣【病因】 l.氣道內(nèi)操作,淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產(chǎn)生的刺激。 2.氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。3.手術操作:淺全身麻醉下剝離骨膜,擴肛手術,擴張尿道,牽拉

17、內(nèi)臟等。 4.搬動病人。5.藥物:刺激性揮發(fā)性麻醉藥(如乙醚)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯胺酮等。6.缺氧,二氧化碳蓄積。 7.麻醉環(huán)路故障。 第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣【臨床征象】1.吸氣性喉鳴,呼吸道梗阻。 2.吸氣用力增加,氣管拖曳。 3.胸腹運動矛盾。第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣【分度: 】(l)輕度:吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙。 (2)中度:吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸三凹征(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。(3)重度:具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交

18、換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣【預防】l.術前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。 2.及時清除呼吸道分泌物、血液等。 3.避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作。 第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣【緊急處理】 l.面罩加壓純氧吸入。2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。3.立即停止一切刺激和手術操作。4.立即請求他人協(xié)助處理。 5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。 6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。 第

19、三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣7.對重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。 8.對重度喉痙攣亦可應用琥珀膽堿l.0l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。9.面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)通氣。 l0.伴有心動過緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。 第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣11.已放置氣管導管,但又難以改善通氣者,其原因可能為.導管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等12.氣管導管遠端梗阻者：經(jīng)氣管導管插入管芯使其通過遠端或

20、將梗阻物推向一側(cè)支氣管,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導管。l3.返流誤吸者參見返流誤吸處理。 第三十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣【后續(xù)處理】l.訪視病人。2.證實氣道是否完全通暢。 3.排除肺誤吸。4.排除梗阻后肺水腫。 5.向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。 第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、嚴重喉痙攣【其他】（1）誘導時合用阿片類藥物、靜脈注射利多卡因（利諾卡因）或窺喉前局部噴灑利多卡因（利諾卡因）（1mm。（8）有人認為靜脈注射氣體0.5ml/kg/min后即可出現(xiàn)空氣拴塞的癥狀及體征。第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2

21、022年6月 五、空氣/氣體拴塞 5首要措施ABC：排除呼吸回路斷開；吸100%純氧；檢查ECG和脈搏。（1）防止氣體/空氣繼續(xù)進入循環(huán)。請外科醫(yī)生壓迫主要灌注血管，用沖洗液沖洗傷口，或以濕敷料覆蓋傷口，停止擴大傷口操作等。（2）對脹氣的系統(tǒng)或空腔臟器進行減壓，例如：腹腔鏡手術中的腹腔。（3）將手術部位放低，至低于心臟水平。（4）關閉N2O（因其可使血管內(nèi)氣體體積膨脹）。（5）快速靜脈補液，或合用升壓藥，升高靜脈壓。第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、空氣/氣體拴塞 （6）如果發(fā)生心臟電機械分離，進行心外按壓，對非室顫或室速性質(zhì)的心跳驟停開始進一步生命支持步驟。（7）抽吸C

22、VP導管。教科書上的經(jīng)典方法是將患者置于左側(cè)臥、頭低位，使泡沫位于右心房或右心室頂點，直至氣體溶于血液或經(jīng)一伸入右心房的中心靜脈導管抽出。在實際操作中，如果事先沒有放置CVP導管，要將氣體抽出是相當困難的。（8）有人提出，氣體拴塞時適度的CPAP可迅速升高胸內(nèi)壓及CVP。雖然手控呼吸有可能先指控拴塞的范圍和發(fā)展進程，但必須注意有10%的患者存在卵圓孔未閉。右房壓力的持續(xù)升高將導致右向左分流，以及意想不到的腦循環(huán)的空氣拴塞。第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、空氣/氣體拴塞 6次要措施（1）請外科醫(yī)生在暴露的骨端抹上骨蠟。（2）糾正之前的低血容量。（3）在接下來的麻醉中避免使

23、用N2O，維持較高FiO2。（4）監(jiān)測12導聯(lián)ECG，觀察心肌缺血情況。冠脈內(nèi)空氣提示發(fā)生空氣拴塞可能。（5）有條件時可考慮使用高壓氧治療：升高周圍環(huán)境壓力（3-6bar）可減少氣體栓子體積。 第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、空氣/氣體拴塞 7其他二氧化碳是用作腹腔鏡手術氣腹的最安全的氣體，不可燃，比其它氣體易溶。即使發(fā)生氣體拴塞，栓子也將很快溶解。對于氣體拴塞救治的前提是限制拴塞范圍，減緩氣體在心臟內(nèi)泡沫化的進程，從而減小對全身心血管系統(tǒng)的影響。第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、誤吸1原因分析（1）病理狀態(tài)：化學性肺炎；異物阻塞和肺不張。（2）表

24、現(xiàn)：呼吸急促，心動過速，肺順應性減低，SaO2下降。2緊急處理措施：盡可能減少進一步誤吸；保證氣道通暢；吸引。后續(xù)措施：吸入100%氧氣；考慮CPAP；胃腸減壓。進一步檢查：胸片；支氣管鏡。仍需考慮：肺水腫；栓塞；ARDS。第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、誤吸3危險因素（1）飽胃；（2）已知返流；（3）胃內(nèi)壓升高（腸梗阻，妊娠，腹腔鏡手術）；近期外傷；（4）圍術期使用阿片類藥物；（5）糖尿??；（6）典型麻醉后氣道。第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、誤吸4診斷（1）臨床：聽診可聞及哮鳴音和捻發(fā)音，氣管內(nèi)吸出物為酸性（吸出物為陰性不能排除誤吸可能）（2）胸片：彌漫性滲出改變，尤以右下葉為著（但急性期不多見）第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、誤吸5首要措施（1）高危病人避免使用全身麻醉。可適時使用快誘導（rapid sequence technique）。（2）給