CT檢查中碘對比劑的使用

1、CT檢查中碘對比劑的使用 主管護(hù)師： 二零零八年三月十四日1 由于CT設(shè)備的硬件和軟件不斷改進(jìn)，檢查范圍及適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，以及人們生活水平提高后對健康需求的增加，CT檢查逐漸成為一種常規(guī)檢查。臨床CT檢查過程中，使用對比劑可提高病變的顯示率、反映病變的血流灌注情況及血腦屏障的完整性等，因此，對比劑的應(yīng)用在CT檢查中相當(dāng)普遍。CT檢查中常用水溶性碘對比劑，有關(guān)含碘對比劑引起的不良反應(yīng)，特別是對比劑腎病，已經(jīng)引起臨床醫(yī)生及放射學(xué)醫(yī)生的關(guān)注和重視。如何預(yù)防對比劑腎病和危及生命的反應(yīng)，更是個值得重視和必須妥善處理的迫切問題。因此必須掌握碘對比劑的使用方法和注意事項(xiàng)。我們一起來學(xué)習(xí)一下碘對比劑的使用方

2、法。2一、對比劑概念 以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)稱為“對比劑”（contrast medium），也稱之為“造影劑”。二、對比劑分類1X線對比劑：（1）鋇類對比劑：硫酸鋇干粉、硫酸鋇混懸劑；（2）碘類對比劑：按在溶液中是否分解為離子，又分為離子型對比劑和非離子型對比劑；按分子結(jié)構(gòu)分為單體型對比劑和二聚體型對比劑，按滲透壓分為高滲對比劑、低滲對比劑和等滲對比劑；（3）CO2對比劑。2MRI對比劑：（1）靜脈內(nèi)使用：釓類對比劑、錳類對比劑、鐵類對比劑；（2）胃腸道內(nèi)使用：鐵類對比劑：3超聲對比劑：用于超聲波檢查3CT檢查碘對比劑使用一

3、、使用碘對比劑前的準(zhǔn)備工作二、“碘對比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容三、腎功能正?；颊哐軆?nèi)使用碘對比劑原則四、具有對比劑腎病高危因素患者血管內(nèi)使用碘對比劑注意事項(xiàng)五、碘對比劑非腎毒性反應(yīng)六、使用碘對比劑禁忌證七、碘對比劑血管外的使用4一、使用碘對比劑前的準(zhǔn)備工作1 做碘過敏試驗(yàn) 一般無需碘過敏試驗(yàn)(有多中心研究結(jié)果顯示，小劑量碘過敏試驗(yàn)無助于預(yù)測離子型和非離子型碘對比劑是否發(fā)生不良反應(yīng))，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。2認(rèn)真簽署知情同意書 使用碘對比劑前，建議與患者或其監(jiān)護(hù)人簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”。簽署知情同意書前，醫(yī)師或護(hù)士需要：（1）告知患者或其監(jiān)護(hù)人關(guān)于對比劑使用的適應(yīng)證、禁忌證

4、、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。（2）詢問患者是否有使用碘劑出現(xiàn)重度不良反應(yīng)的歷史和哮喘、糖尿病、腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術(shù)、使用腎毒性藥物、高血壓、痛風(fēng)病史及其他與現(xiàn)疾病治療有關(guān)的藥物不良反應(yīng)或過敏史。（3）需要高度關(guān)注的相關(guān)疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)，此類患者是否可以注射碘對比劑需要咨詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師；糖尿病腎病，此類患者是否可以注射碘對比劑需要咨詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師；腎功能不全，此類患者使用對比劑需要謹(jǐn)慎和采取必要措施。5.“碘對比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容1既往無使用碘劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史。2無甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘病史。3使用碘對比劑，可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。

5、輕度不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。重度不良反應(yīng)：喉頭水腫、反射性心動過速、驚厥、震顫、抽搐、意識喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測的不良反應(yīng)。遲發(fā)性不良反應(yīng)：注射碘對比劑lh至l周內(nèi)也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。4注射部位可能出現(xiàn)碘對比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。5使用高壓注射器時，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險(xiǎn)。66如果出現(xiàn)上述任何不良反應(yīng)的癥狀，請及時與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系(注明聯(lián)系電話)。7我已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護(hù)人員的解釋清楚和理解，經(jīng)慎

6、重考慮，同意做此項(xiàng)檢查。8簽署人包括患者或其監(jiān)護(hù)人；監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系；談話醫(yī)護(hù)人員。9簽署時間。 不符合上述條件，又需要使用碘對比劑者，建議簽署“患者使用碘對比劑知情同意書”時，在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上增加針對該患者具體情況的相關(guān)條款。二、腎功能正?；颊哐軆?nèi)使用碘對比劑原則1比劑使用劑量和適應(yīng)證：2使用方式：3對比劑處理：4患者水化：71比劑使用劑量和適應(yīng)證 按照產(chǎn)品說明書中確定的劑量范圍和適應(yīng)證范圍。注意事項(xiàng)：盡量避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量的碘對比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次碘對比劑重復(fù)使用間隔時間7d。2使用方式 給藥途徑包括靜脈和動脈內(nèi)推注、口服、經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。對比劑經(jīng)血

7、管外各種通道輸入，有可能被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相同的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。 83對比劑使用保存處理 碘對比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，使用前建議加溫至37。4建議患者水化 建議患者在使用碘對比劑前4h至使用后24h內(nèi)給予水化，補(bǔ)液量最大100mL/h。補(bǔ)液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑。在特殊情況下如心力衰竭等，建議咨詢相關(guān)科室臨床醫(yī)師。9三、具有對比劑腎病高危因素患者血管內(nèi)使用碘對比劑注意事項(xiàng)1對比劑腎病慨念 2對比劑腎病高危因素 3針對具有高危因素患者碘對比劑腎病的預(yù)防 4應(yīng)擇期檢查的情況 5急診檢查 6診斷使用碘對比劑建議 7使用碘對比劑與透析的關(guān)系 8糖尿病腎病患者

8、使用碘對比劑注意事項(xiàng)101對比劑腎病慨念 對比劑腎病是指排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用對比劑后3d內(nèi)腎功能與應(yīng)用對比劑前相比明顯降低。判斷標(biāo)準(zhǔn)為血清肌酐升高至少44mol/L（5g/L）或超過基礎(chǔ)值25。112對比劑腎病高危因素 （1）腎功能不全(血清肌酐水平升高，有慢性腎臟病史或腎小 球?yàn)V過率(GFR)估算值70歲)；（8）低鉀血癥；（9）副球蛋白血癥。123針對具有高危因素患者碘對比劑 腎病的預(yù)防 （1）給患者補(bǔ)充足夠的液體，按前述方法給患者水化。天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境，根據(jù)患者液體額外丟久量的多少，適當(dāng)增加液體攝入量。關(guān)于補(bǔ)液量，在特殊情況下(如心力衰竭等)，建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師

9、。（2）停用腎毒性藥物至少24h再使用對比劑。（3）盡量選用不需要含碘對比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法。 （4）避免使用高滲對比劑及離子型對比劑。（5）如果確實(shí)需要使用碘對比劑，建議使用能達(dá)到診斷目的最小劑量。（6）避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次使用碘對比劑間隔時間7 d。（7）避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。134應(yīng)擇期檢查的情況（1）具有上述任何1種或多種高危因素的患者；（2）已知血清肌酐水平異常者；（3）需要經(jīng)動脈注射碘對比劑者。 對于擇期檢查的患者，應(yīng)當(dāng)在檢查前7d內(nèi)檢查血清肌酐。如果血清肌酐升高，必須在檢查前2

10、4h內(nèi)采取以上預(yù)防腎臟損害的措施。如有可能，考慮其他不需要使用含碘對比劑的影像檢查方法。如果必須使用碘對比劑，應(yīng)該停用腎毒性藥物至少24h，并且必須給患者補(bǔ)充足夠液體。 5急診檢查 在不立刻進(jìn)行檢查就會對患者造成危害的緊急情況下，可以進(jìn)行血清肌酐檢查；否則都應(yīng)當(dāng)先檢查血清肌酐水平。 6診斷使用碘對比劑建議：（1）應(yīng)用非離子型對比劑；（2）使用等滲或低滲對比劑。147使用碘對比劑與透析的關(guān)系： 不推薦和不建議將使用碘對比劑與血液透析和(或)腹膜透析時間關(guān)聯(lián)。使用碘對比劑后，無需針對碘對比劑進(jìn)行透析。8糖尿病腎病患者使用碘對比劑注意事項(xiàng)： 在碘對比劑使用前48h必須停用雙胍類藥物；碘對比劑使用后至

11、少48h且腎功能恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到基線水平后才能再次使用。 不推薦和不建議將使用碘對比劑與血液透析和(或)腹膜透析時間關(guān)聯(lián)。使用碘對比劑后，無需針對碘對比劑進(jìn)行透析。15四、碘對比劑血管外滲1碘對比劑血管外滲的原因：（1）與技術(shù)相關(guān)的原因：使用高壓注射器；注射流率過高。（2）與患者有關(guān)的原因：不能進(jìn)行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和(或)靜脈引流受損。2、預(yù)防對比劑血管外滲的措施：靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作；使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管；對穿劑針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；與患者溝通，取得配合。163碘對比劑血管外

12、滲的處理：(1)輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理。但要囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時就診。對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。(2)中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合癥。對于中、重度外滲患者的處理：抬高患肢，促進(jìn)血液回流。早期使用50硫酸鎂保濕冷敷，24h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05的地塞米松局部濕敷。對比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg/次，3次/d，連用3d。必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥。17五、碘對比劑非腎毒性反應(yīng) 碘對比劑全身不良反應(yīng) 有資料顯示，動脈內(nèi)使用碘對比劑發(fā)生不良反應(yīng)的概率比靜脈內(nèi)使用高，

13、應(yīng)予注意。 1全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素：（1）有使用碘對比劑全身不良反應(yīng)的既往史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等；（2）哮喘病史；（3）與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過敏反應(yīng)。2使用對比劑檢查室必須常備的搶救用品：（1）檢查室中必須準(zhǔn)備的器械：裝有復(fù)蘇藥物(必須定期更換)和器械的搶救車。血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡易呼吸器等。（2）檢查室中必須備有的緊急用藥：必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶，l：1000的腎上腺素、組胺Hl受體阻滯劑(抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、阿托品、生理鹽水或格林氏液、抗驚厥藥(如地西泮等)。183針對碘對比劑不良反應(yīng)處理措施：（1）預(yù)防： 建議使

14、用非離子型碘對比劑和不推薦預(yù)防性用藥(目前尚無確切的證據(jù)表明，預(yù)防性用藥可以降低過敏反應(yīng)或不良反應(yīng)的發(fā)生概率，故不推薦預(yù)防性用藥)。 患者注射對比劑后需留觀30min才能離開檢查室。（2）建立應(yīng)急通道： 建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對碘對比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時趕到搶救現(xiàn)場進(jìn)行搶救。19（2）建立應(yīng)急通道： 建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對碘對比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時趕到搶救現(xiàn)場進(jìn)行搶救。20（3）不良反應(yīng)的處理措施：對于輕微的不良反應(yīng)，根據(jù)情況給與對癥治療。對于需

15、要使用藥物治療的不良反應(yīng)，及時呼救臨床醫(yī)師參與處理。對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應(yīng)立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。臨床醫(yī)師到現(xiàn)場前，影像檢查室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適當(dāng)給于急救藥品。21六、使用碘對比劑禁忌證（一）絕對禁忌證有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。建議：（1）使用碘對比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進(jìn)。（2）甲狀腺功能亢進(jìn)正在治療康復(fù)的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師是否可以使用含碘對比劑。如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確認(rèn)可以使用碘對比劑，建議

16、使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。（3）注射含碘對比劑后2個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免甲狀腺核素碘成像檢查。22（二）應(yīng)慎用碘對比劑的情況1肺及心臟疾?。悍蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對這些患者，建議使用低滲對比劑或等滲碘對比劑，避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘對比劑。2分泌兒茶酚胺的腫瘤：對分泌兒茶酚胺的腫瘤或懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，建議在靜脈注射含碘對比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服及腎上腺受體阻滯劑；在動脈注射含碘對比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服及腎上腺受體阻滯劑及靜脈注射鹽酸酚芐明注射液阻滯受體功能。3妊娠和哺乳期婦女：孕婦可以使用含碘對比劑，但妊娠期間母親使用對

17、比劑，胎兒出生后應(yīng)注意其甲狀腺功能。目前資料顯示碘對比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對比劑不影響哺乳。4骨髓瘤和副球蛋白血癥：此類患者使用碘對比劑后容易發(fā)生腎功能不全。如果必須使用碘對比劑，在使用碘對比劑前、后必須充分補(bǔ)液對患者水化。5重癥肌無力：碘對比劑可能使重癥肌無力患者癥狀加重。6高胱氨酸尿：碘對比劑可引發(fā)高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞，應(yīng)慎用。23 七、碘對比劑血管外的使用1用途：竇道或瘺管造影；其他體腔造影，如關(guān)節(jié)腔造影、子宮輸卵管造影、間接淋巴管造影、膽道T管造影、逆行胰膽管造影、消化道口服造影等。2禁忌證：既往對碘對比劑有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者、明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的局部感染或全身感染而可能形成菌血癥的患者、急性胰腺炎患者禁止使用碘對比劑。3不良反應(yīng)及處理措施：（1）不良反應(yīng)：碘對比劑血管外應(yīng)用可能被吸收，產(chǎn)生與血管內(nèi)給藥相同的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。（2）處理措施：輕微癥狀可以在數(shù)天內(nèi)自動消失，可不予以處理。反應(yīng)嚴(yán)重者，處理措施同血管內(nèi)用藥。24 使我們深刻認(rèn)識到需行造影及增強(qiáng)的患者，