支氣管肺發(fā)育不良課件

1、支氣管肺發(fā)育不良Bronchopulmonary Dysplasia，BPD流行病學支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary Dysplasia） 新生兒肺損傷所致的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。–hronic lung disease，CLD）嬰幼兒期最常見的慢性肺部疾病流行病學美國：11.5萬/年美國 NICHD (國家兒童保健和人類發(fā)育研究所)數(shù)據(jù)： 5011500g 23% 501750g 57%7511000g 32% 10011250g 14%, 12511500g 6%歐洲：10.521.5%我國： 同濟醫(yī)大 2008年胎齡 28周 19.30% 中國醫(yī)大 2011年胎齡32周10

2、.7% 有機械通氣史者 34.4% 我院 體重1500克 14.8%1967年Northway等研究32例早產(chǎn)兒（平均孕周34周，生體重2.2kg）慢性肺部疾病，分析了RDS機械通氣后患兒臨床、影像學和病理學表現(xiàn)。首次提出支氣管肺發(fā)育不良（BPD）與應用機械通氣及供給高濃度氧有關(guān)繼發(fā)于嚴重呼吸窘迫綜合征 (RDS) 診斷標準：不斷完善 1979年Bancalari等強調(diào)：需要機械通氣至少3 d并且持續(xù)給氧超過28 d伴有呼吸困難的體征和肺部的放射學表現(xiàn)1988年Sherman等提出：校正后胎齡36周仍需氧療作為BPD的評定標準，上述認識被廣泛作臨床診斷標準診斷標準：不斷完善產(chǎn)前使用類固醇，肺表

3、面活性物質(zhì)，新的機械通氣模式和策略，BPD發(fā)生新的變化：多見于1200g，胎齡小于30周可無RDS癥狀或癥狀較輕診斷標準：不斷完善2001年美國 (NICHD/NHLBI/ORD)：用BPD替代CLD制定了BPD新定義及分度診斷標準：不斷完善產(chǎn)前使用類固醇，肺表面活性物質(zhì)，新的機械通氣策略和技術(shù)改進，BPD發(fā)生新的變化：多見于1200g，胎齡小于30周RDS不在是BPD的主要原發(fā)疾病出生時僅有輕度或無肺部疾病，住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴病理改變以肺泡和肺微血管發(fā)育不良為主要特征這種輕型BPD又稱“新型” BPD經(jīng)典型新 型 較大的早產(chǎn)兒非常小的早產(chǎn)兒較高的呼吸機條件中度的呼吸機條件及用氧嚴重的大氣

4、道損傷輕度的氣道病變間質(zhì)和肺泡損傷肺泡發(fā)育停滯嚴重的小氣道病變過度充氣和纖維化的區(qū)域相間輕度的小氣道病變、炎癥和纖維化肺動脈肌化肺動脈較少而且異常BPD新定義1. 新生兒持續(xù)用氧至少28 d2. 肺部放射學異常表現(xiàn)注意：胸部X線不作為疾病嚴重性的評估依據(jù)，CT可發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性病變，在輔助診斷中具有重要價值。診斷標準：不斷完善 臨床分度：診斷標準：不斷完善胎齡32w32w評估時間校正胎齡36w生后56d輕度未用氧中度FiO230%重度FiO230%或CPAP或機械通氣PS應用前 (pre-surfactant era)肺實質(zhì)慢性炎癥和纖維化PS應用后 (post-surfactant era)肺泡和

5、肺微血管發(fā)育不良，肺泡數(shù)目減少、肺纖維化較輕。病 理 學病因和發(fā)病機制：遺傳和環(huán)境多因素交互作用 早產(chǎn)/低出生體重： 1. 肺發(fā)育不成熟： 50 mmHg, PaCO2 5060 mmHg治 療氧氣療法：1. 適宜氧療有助于減少BPD的發(fā)生2. 維持最低水平PaO2 (5055mm Hg)3. 低流量鼻導管吸氧治 療糖皮質(zhì)激素：1. 1956年：首次用于治療早產(chǎn)兒RDS，無效2.1980s年：DEX首次用于治療BPD，以后常規(guī)用3. 1998年：發(fā)現(xiàn)早期用激素，神經(jīng)發(fā)育障礙治 療糖皮質(zhì)激素：美國和加拿大兒科學會的指南：(1) 不推薦對VLBW常規(guī)使用全身用激素預防和治療BPD(2) 進行神經(jīng)發(fā)

6、育評估(3) 糖皮質(zhì)激素僅限用于特殊臨床病例治 療糖皮質(zhì)激素：歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學會也發(fā)布新生兒糖皮質(zhì)激素治療指南：(1) 盡可能避免使用糖皮質(zhì)激素(2) 出生頭34天禁用地塞米松(3) 可自主呼吸，不應使用糖皮質(zhì)激素(4) 依賴機械通氣的危重患兒可使用糖皮質(zhì)激素(5) 用糖皮質(zhì)激素時，應使用盡可能小劑量和短療程治 療糖皮質(zhì)激素：循證醫(yī)學：產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素對新生兒有良好的保護作用，全面降低了新生兒病死率、RDS、機械通氣和生后48 h內(nèi)全身感染的發(fā)生率。建議對存在早產(chǎn)危險的孕婦單療程的產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應作為常規(guī)使用。治 療利尿劑：1. 治療BPD引起的肺水腫，控制肺水腫2. 每日l2mg/ kg，每周

7、23 d，直至停氧3. 現(xiàn)有證據(jù)不支持長期使用利尿劑治 療支氣管擴張劑：1. 可擴張氣道，改善通氣功能，興奮呼吸中樞，增加膈肌運動及利尿，緩解癥狀2. 對已發(fā)生BPD的患兒可以全身或局部應用治 療抗感染 ：1.合并感染，根據(jù)病原有針對性選擇抗生素2. 足量足療程治療治 療限制液體：1. 早期大量補液會增加PDA的風險2. 一般控制在80l00mL/kg.d治 療營養(yǎng)支持：1. 能量及蛋白質(zhì)： 140l60 kcal/kg.d2.維生素： VitA 、 VitC、 VitD、 VitD3. 糾正貧血 治 療人類重組抗氧化酶一超氧化物歧化酶 （rhCuZn ）：目前試用于臨床的一種有前景的預防BP

8、D藥物。其他關(guān)于BPD治療的循證醫(yī)學問題：1. 目前，尚沒有充足的證據(jù)支持iNO可作為防治BPD的常規(guī)呼吸治療策略。2. 最近證實早期使用咖啡因能夠降低BPD的風險。但是，在推薦該治療作為預防BPD的常規(guī)方法前需要對咖啡因試驗的遠期預后進行明確評估。3. 紅霉素預防BPD的作用還沒有得到充分評估。目前不推薦常規(guī)使用。治 療美英新生兒協(xié)作網(wǎng)經(jīng)驗表明，通過系統(tǒng)防治措施可以顯著降低協(xié)作單位早產(chǎn)兒BPD發(fā)病率。措施包括：系統(tǒng)化的高危妊娠管理：糖尿病孕婦管理；產(chǎn)前規(guī)范化使用糖皮質(zhì)激素；規(guī)范使用肺表面活性物質(zhì)；規(guī)范早產(chǎn)兒呼吸支持等。Pediatrics 2006;118;S73-S77預 防 BPD高危 兒分級管理 制定BPD 防治方案早產(chǎn)兒窒息復蘇用氧和通氣壓力早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)診流程高危妊娠管理產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用宮內(nèi)感染防治和監(jiān)測考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率60次/分給予腎上腺素CD否是生后導管氧飽和度標準 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%復蘇通氣問題：復蘇過程中如