婦科手術(shù)副損傷及講解課件

1、婦科手術(shù)副損傷及處理外科學的發(fā)展過程伴隨著經(jīng)驗的積累，而經(jīng)驗的獲取，部分也來自各式各樣的手術(shù)并發(fā)癥診斷處理過程。婦科手術(shù)主要以盆腔手術(shù)為主，除具備基本外科手術(shù)特點外還具有婦產(chǎn)科特色。手術(shù)本身是解決許多婦科疾病的方法之一，但手術(shù)刀是雙刃劍。外科學發(fā)展的趨勢是規(guī)范化、微創(chuàng)化、個體化、人性化。其核心是微創(chuàng)化。婦科手術(shù)常見副損傷血管損傷泌尿系損傷：膀胱損傷、輸尿管損傷腸管損傷滲血及感染輸卵管脫垂各種手術(shù)器械對組織的影響氬氣刀：與一般高頻電刀相比止血快，效果好。單極電凝 優(yōu)點：簡單、省時、經(jīng)濟。缺點：大量煙霧、熱效應明顯（產(chǎn)生100-400度高熱，損傷周圍組織達15mm）、止血效果一般，組織粘連嚴重、熱

2、輻射損傷面積大、安裝心臟起搏器者不宜使用。雙極電凝 優(yōu)點：止血效果較單極電凝好，可凝3-7mm血管、不易發(fā)生電損傷、可用于安裝心臟起搏器的患者。缺點：產(chǎn)生煙霧、熱效應、熱損傷大（比單極小）、組織粘連重，焦痂形成、不宜用于較精細手術(shù)。激光 止血效果相對差，僅能封閉直徑小于0.5mm血管、術(shù)后易形成粘連、激光發(fā)生器多較笨重。各種手術(shù)器械對組織的影響超聲刀 優(yōu)點：1.煙霧少 2.熱效應小 3.作用熱度80-100度，熱損傷小，損傷周圍3mm 4.兼有切割組織和凝固止血作用 5.無電擊傷可能6.組織粘連少，焦痂形成少 7.術(shù)后粘連少，切口愈合快 8.快速震蕩有自凈作用 9.安裝心臟起搏器或孕婦可用 1

3、0.可用于處理大網(wǎng)膜及腸管廣泛粘連。缺點：1.超聲刀頭易損耗 2.價格相對貴 3.凝固直徑較大的血管仍需使用其他方法 4.只能切凝與之接觸且有一定張力的組織，且每次不能切割太多組織。血管損傷原因 1. 血管漏縫或血管回縮，縫扎不牢；術(shù)中牽拉器官（子宮、輸卵 管、卵巢）時，相關(guān)血管或撕裂。 2.腹腔鏡手術(shù)Trocar穿刺，損傷腹主或髂血管、兩側(cè)的腹壁下動脈臨床表現(xiàn) 1. 血管破損后可見血管斷端明顯出血。 2.術(shù)野有鮮紅色血液，經(jīng)仔細探查可找到出血點。處理 1.開腹手術(shù)中，及時結(jié)扎止血。 2.腹腔鏡手術(shù)中必須熟悉不同能量器械閉合血管的最大直徑。 3.經(jīng)陰道手術(shù)相對容易損傷骨盆漏斗韌帶:充分暴露、注

4、意與輸尿管的關(guān)系，必要時開腹止血。泌尿系統(tǒng)損傷 膀胱損傷： 1.陰式手術(shù)損傷膀胱多發(fā)生于分離膀胱宮頸間隙時。開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)損傷膀胱可見于膀胱的任何部位。 2.臨床表現(xiàn)及診斷；術(shù)中膀胱破損可見膀胱粘膜外露，術(shù)野有淡紅色血水樣或清亮液體不斷溢出，導尿管引出血性尿液甚至從膀胱破口穿出。腹腔鏡手術(shù)中膀胱損傷連接導尿管的尿袋內(nèi)充滿氣體。術(shù)中可經(jīng)導尿管逆行注入美蘭液，觀察盆腔內(nèi)有無美蘭液流出。陰式手術(shù)損傷膀胱多形成膀胱陰道瘺，術(shù)后可見陰道內(nèi)分泌物水樣、量多或?qū)蚬軣o尿或少尿，經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)注入美蘭液見陰道內(nèi)有美蘭溢出。 3.膀胱損傷處理；術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即修補。術(shù)后發(fā)現(xiàn)較小的腹膜內(nèi)膀胱損傷可保守治療，大的

5、穿孔應開腹手術(shù)或腹腔鏡下修補，術(shù)后保留尿管或恥骨上引流10-14天，拔管前膀胱造影確認穿孔已愈合。膀胱陰道瘺保守3月后修補。輸尿管損傷 1.發(fā)生率0.1-2.5%。多為輸尿管切斷、撕裂、壓挫、缺血壞死、折角、結(jié)扎、電灼傷、縫線穿透、感染。 2.臨床表現(xiàn)：術(shù)中輸尿管壁銳性破損可見術(shù)野流出多量淡紅色或基本清亮液體。雙側(cè)結(jié)扎可出現(xiàn)無尿，一側(cè)結(jié)扎出現(xiàn)患側(cè)背痛及腎區(qū)扣痛。輸尿管漏的表現(xiàn)漏、痛、脹、熱、塊。輸尿管損傷 3.檢查：靜脈腎盂造影、經(jīng)尿道逆行膀胱輸尿管造影、膀胱內(nèi)注美蘭，如陰道內(nèi)所置紗布藍染則為膀胱陰道瘺，否則為輸尿管漏。 4.處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即修補，解除結(jié)扎或行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱吻合。

6、術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)必須盡早處理，經(jīng)膀胱鏡行患側(cè)輸尿管插管，放置輸尿管支架3-6月取出，輸尿管插管失敗行吻合術(shù)，術(shù)中置雙J管，6月取出。腸管損傷原因：合并糖尿病、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良；合并盆腔粘連或腸管粘連；經(jīng)陰道手術(shù)；手術(shù)中過分牽拉陰道后壁或分離直腸陰道隔過薄影響局部血供；惡性腫瘤直接侵犯；能量器械操作不當致電灼傷。臨床表現(xiàn)及診斷 1.開腹或腹腔鏡手術(shù)過程中當損傷累及腸管漿肌層時可見局部腸管表面缺損甚至可看到突出的腸道粘膜；損傷全層可見腸管內(nèi)容物流出；術(shù)后可出現(xiàn)腹膜刺激征。 2.陰式手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)糞便樣物經(jīng)陰道后壁流出，直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔菲薄或已不完整；發(fā)生直腸陰道瘺時，術(shù)后發(fā)生陰道排便和（或）

7、排氣，經(jīng)陰道檢查可見直腸陰道瘺口。處理 1.術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)立即修補。 2.術(shù)后發(fā)現(xiàn)小瘺口可能自然愈合；纖維蛋白膠封堵瘺口，復發(fā)率較高；手術(shù)治療，保守治療無效者，3月后手術(shù)治療。滲血及感染原因：粘連、分離面廣、應用抗凝藥物。滲血如止血不徹底，易導致術(shù)后盆腔局限性血腫、繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)及診斷：術(shù)中見手術(shù)操作區(qū)域無明顯出血點的滲血；體溫于術(shù)后5-7天再次升高，部分患者有下腹痛及里急后重感，血象升高，超聲示盆腔低位有包塊，形成膿腫后可有陰道膿性分泌物。處理 1.術(shù)前周密的手術(shù)計劃及術(shù)中仔細操作將降低出血的發(fā)生，?？鼓齽?、糾正貧血及營養(yǎng)不良、嚴格無菌操作、徹底清洗原有的腹腔內(nèi)出血或膿液、留置引流管。 2.徹底止血：壓迫、縫合、阻斷血管 3.使用促凝血材料 4.各種器械止血：氬氣刀、單極電凝、雙極電凝、激光、超聲刀輸卵管脫垂原因：子宮切除放置盆腔引流是其主要的誘發(fā)因素；存在營養(yǎng)不良、圍手術(shù)期凝血功能異常、術(shù)后盆腔感染等導致陰道殘端縫合口裂開。臨床表現(xiàn)：術(shù)后陰道分泌物多（可為水樣、血水樣或黃色稠厚狀）、無誘因的下腹部