臨床導(dǎo)論課呼吸困難概述

1、 臨床導(dǎo)論課呼吸困難概述 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 循環(huán)系統(tǒng)包括心臟、血管和血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)裝置。循環(huán)系統(tǒng)主要功能是為全身組織器官運輸血液，通過血液將氧、營養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，并將組織代謝廢物運走，以保證人體正常新陳代謝的進行。循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟病和血管病，合稱心血管病，其中以心臟病最多見，是一種常見病。心血管疾病的癥狀常見的有：心悸、呼吸困難、胸痛、少尿、水腫、發(fā)紺、頭痛、暈厥等。 本次課程介紹 心悸(了解)發(fā)紺呼吸困難 心 悸 palpitation 概 念 心悸 是指病人能感知到心臟 跳動的，一種心前區(qū)不適 或心慌的感覺。 發(fā) 生 機 制 目前心悸的發(fā)生機制仍不十分清楚，一般認為與心動過

2、速、心律失常和心臟活動過度有關(guān)。另外，還與患者的精神因素、注意力以及發(fā)生心律失常時間久暫有關(guān)。 問 診 要 點 1.易患因素 兒童多為心臟病 老年人也多為心臟病 中青年女性多見于神經(jīng)敏感性增強所致 2.原因或誘因 注意：有無某些心臟病 是否發(fā)生感染 是否服用過某些藥物 是否有驚嚇、酗酒等誘因 3.起 病 與 病 程 逐漸發(fā)生的，多為竇性心動過速；突然發(fā)生的，無論持續(xù)多久，最終又突然停止，多為陣發(fā)性室上速。一過性的，多見于急性感染，運動過量； 持續(xù)的，常表示有一種不可恢復(fù)慢性疾病. 偶爾發(fā)生的，同時有停跳感覺，見于早搏，房顫等。 4. 與運動的關(guān)系 活動后加重，常表示心功能不全，亦見于慢性貧血者

3、等；安靜時明顯，常見于自主神經(jīng)功能紊亂； 運動或安靜時均加重，則提示有一持續(xù)病因存在(嚴重心臟病等)。 5.伴 隨 癥 狀 伴呼吸困難 見于心衰；伴發(fā)熱 常見于各種急性感染、心肌炎、心包炎、風 濕熱等；伴心前區(qū)痛 可見于心絞痛、心肌梗死、心肌炎、心包 炎，亦見于心臟神經(jīng)官能癥伴消瘦、多食、出汗 可見于甲狀腺機能亢進伴周圍循環(huán)衰竭 可見于嚴重失水、失血等伴暈厥或抽搐 注意有無高度AVB、心室顫動或陣發(fā)性 速、病竇等。 臨 床 意 義 心源性心悸 見于各種原因的心臟病。各種心律失常，包括心動過速、心動過緩，尤其是心率突然改變時，更為明顯。 應(yīng) 激 性 心 悸 指非心臟病原因所致的，由于交感神經(jīng)興奮

4、性增強引起的 包括：1)存在其他器質(zhì)性疾病 各種感染引起的發(fā)熱； 高代謝狀態(tài) 甲亢、嗜絡(luò)細胞瘤； 缺氧 嚴重呼吸道疾病； 缺血 各種原因貧血； 嚴重脫水、酸中毒。 2)藥物性的 如乙醇、腎上腺素、麻黃素、咖啡 因、阿托品等； 3)生理性過負荷 劇烈運動、情緒激動、驚嚇、 過量飲酒、咖啡、濃茶等。 非應(yīng)激性心悸 常見于 精神過敏者 特點 是不存在心肌收縮力增強、 心率增快或減慢、心律不齊。 發(fā) 紺 cyanosis 概 念 發(fā)紺 是指血液中還原血紅蛋白含量增多，使皮 膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。 廣義發(fā)紺 還包含少數(shù)由于血中異常血紅蛋白衍生 物（高鐵血紅蛋白癥，硫化血紅蛋白血 癥）所致的皮膚，粘膜

5、青紫現(xiàn)象。觀察部位 在皮膚較薄處，色素較少和毛細血管較 豐富的部位，如口唇、舌、頰部、鼻 尖、耳垂、甲床等較為明顯，易于觀察。 發(fā) 生 機 制 臨床上大多數(shù)發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白絕對含量增多所致，當周圍毛細血管血液中還原血紅蛋白超過50g/L時，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。臨床上少數(shù)發(fā)紺是由于血液中出現(xiàn)異常血紅蛋白衍生物，如高鐵血紅蛋白或硫化血紅蛋白所致，因為此類的變性血紅蛋白都已失去攝氧能力之故，當血液中含有30g/L高鐵血紅蛋白或5g/L硫化血紅蛋白時，就可產(chǎn)生發(fā)紺。 問 診 要 點 1.年齡 2.原因：有無心肺疾病 3.發(fā)病情況：突發(fā)的、逐漸的 4.發(fā)紺分布 5.程度 臨床意義及其臨床特

6、點 一、血液中還原血紅蛋白增多 1.中心性發(fā)紺 中心性發(fā)紺 是心肺疾病引起的動脈血氧飽和 度降低所致發(fā)紺。發(fā)紺特點 全身性、除四肢與顏面之外，還 累及粘膜及軀干皮膚，但皮膚是 溫暖的。按摩或加溫后，紫紺仍 不消退。 （1）肺性發(fā)紺 見于各種嚴重性呼吸系統(tǒng)疾病，如： 呼吸道(喉、氣管、支氣管)阻塞； 肺部疾病 見于肺炎、慢阻肺、肺水腫 、大片 肺梗死等； 胸膜疾病 見于大量胸水、氣胸等； 肺血管疾病 見于原發(fā)性肺動脈高壓、肺動靜 脈瘺等。發(fā)紺原因 由于呼吸衰竭，通氣或換氣功能不足， 肺氧合不足，使體循環(huán)毛細血管中還原 血紅蛋白增多所致。 （2）心源性混血性發(fā)紺 見于 發(fā)紺性先天心臟血管畸形，如F

7、allot四聯(lián) 癥、艾森曼格氏綜合征、大血管錯位等。發(fā)紺原因 由于心臟及大血管間存在異常通道，部 分靜脈血未通過肺進行氧合作用，即經(jīng) 異常通道分流混入體循環(huán)動脈血中，如 分流量超過心輸出量的1/3時，即可出 現(xiàn)發(fā)紺。 2.周圍性發(fā)紺 由于周圍循環(huán)障礙所致發(fā)紺。發(fā)紺特點 常見于肢體未梢部位與下垂部分，如肢 端、耳垂、鼻尖與口唇。這些部位的皮 膚是發(fā)涼的，若按摩或加溫發(fā)紺的耳垂 或肢端皮膚，使之溫暖，發(fā)紺可消退。 見于: (1)全身性疾病 淤血性周圍性發(fā)紺 見于右心衰竭，縮窄性心包炎等。 發(fā)紺原因：由于體循環(huán)淤血,周圍血流緩慢，氧在組織 中被過多攝取所致。 缺血性周圍性發(fā)紺 因動脈灌注不足所致,見

8、于嚴重休克。 發(fā)紺原因：由于周圍血管收縮，心輸出量減少，循環(huán)血容 量不足，周圍組織血流灌注不足，缺氧所致。 （2）局部循環(huán)障礙引起的局部發(fā)紺如局部動脈阻塞（雷諾 病等）、血栓性靜脈炎、等。（）紅細胞增多見于紅細胞增多癥。 3.混合性發(fā)紺 中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存，見于慢性心力衰竭（全心衰竭）。 二、血液中存在異常血紅蛋白衍生物 1.藥物或化學物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥 (1)通常由伯氨喹林、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、硝基苯、苯胺等中毒引起。發(fā)紺原因 由于血紅蛋白分子的二價鐵被三價鐵所取代， 使其失去與氧結(jié)合的能力所致。發(fā)紺特點 急驟出現(xiàn)，暫時性，病情嚴重，經(jīng)氧療后發(fā)紺不消退； 抽出的靜脈

9、血呈深棕色，暴露于空氣中也不能轉(zhuǎn)變?yōu)?鮮紅色； 若iv亞甲藍溶液，硫代硫酸鈉或大量維生素C，可使發(fā) 紺消退； 分光鏡檢查可證明血中高鐵血紅蛋白存在。31 腸原性青紫癥：由于大量進食含有亞硝 酸鹽的變質(zhì)蔬菜，而引起的中毒性高缺血 紅蛋白血癥， 而出現(xiàn)發(fā)紺，稱為腸原性 青紫癥。(2)先天性高鐵血紅蛋白血癥 發(fā)紺特點 病人自幼即有發(fā)紺，而無心肺 疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因。 2.硫化血紅蛋白血癥 產(chǎn)生硫化血紅蛋白條件 凡能引起高鐵血紅蛋白血癥 的藥物或化學物質(zhì)也能引起硫化血紅蛋白血癥，但 患者必須有便秘或服用硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫 化氫為先決條件。發(fā)紺產(chǎn)生原因 服用的含氮化合物或芳香族氨基化

10、合 物起觸媒作用，使硫化氫作用于血紅蛋白，而生成 硫化血紅蛋白，失去攝氧能力所致。發(fā)紺特點 發(fā)紺時間長，可達數(shù)月或更長，因為硫化血紅蛋 白一經(jīng)形成不論在體內(nèi)或體外均不能恢復(fù)為血紅 蛋白，而紅細胞壽命正常。 患者血液呈藍褐色，分光鏡檢查可證明血中硫化血 紅蛋白的存在。 伴 隨 癥 狀 伴隨呼吸困難 見于重癥心、肺疾病和急性呼吸梗阻，氣胸等；急性發(fā)紺伴意識障礙和衰竭狀態(tài)者 見于某些藥物或化學物品的急性中毒、休克、急性肺部 感染、急性左心衰竭等；伴杵狀指 說明病程長、發(fā)紺重，見于發(fā)紺型先心病及某些慢性肺 部疾病。反復(fù)發(fā)作的肢端發(fā)紺 見于某些結(jié)締組織病、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎，冷 球蛋白血癥。 呼

11、吸 困 難 dyspnea 概 念 呼吸困難 是指患者主觀上感到空氣不夠用或呼吸費力，而客觀上表現(xiàn)為患者用力呼吸，并有呼吸頻率，深度和節(jié)律改變，可見輔助肌參與呼吸運動。正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為：16-18次/min，節(jié)律基本均勻而整齊，且可自主控制。 發(fā) 生 機 制 呼吸困難發(fā)生與呼吸運動的變化有關(guān)。使呼吸運動發(fā)生改變的主要機制是：各種原因引起肺通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留，刺激外周化學感受器(主動脈體和頸動脈體的化學感受器)，通過迷走神經(jīng)傳入延髓的呼吸中樞，由呼吸中樞發(fā)生沖動，經(jīng)脊髓前角，由運動神經(jīng)原傳至呼吸肌，反射引起呼吸頻率，深度及/或節(jié)律的改變。 問 診 要

12、點 1. 原 因 或 誘 因 呼吸困難發(fā)生常在原有疾病或特殊條件下發(fā)生。注意有無心肺疾病、異物吸入，腎臟病或糖尿病等病史。 2.發(fā) 病 情 況 起病緩者可見于心肺慢性疾??；起病較急者見于肺水腫、肺不張、大葉性肺炎等；突然發(fā)生嚴重呼吸困難見于呼吸道異物，大片肺梗 死，自發(fā)性氣胸等； 3. 呼 吸 頻 率 呼吸過速：R24次/min，見于呼吸道 疾病、心血管疾病、貧血、發(fā)熱等；呼吸過緩：R12次/min，是呼吸中樞 受抑制表現(xiàn)。 4.呼 吸 深 度 呼吸加深 見于糖尿病及尿毒癥酸中毒，刺激呼吸 中樞，出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸，常伴鼾音， 稱為酸中毒大呼吸(kussmaul呼吸)呼吸變淺 見于肺氣腫、呼吸

13、肌麻痹、鎮(zhèn)靜藥過量等 5.呼 吸 節(jié) 律 常見的節(jié)律改變 潮式呼吸(cheyne-stoke呼吸)是一 種不自主的節(jié)律異常。 特點 由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變?yōu)闇\ 慢，隨一段呼吸暫停后，又開如上變化的周期 性呼吸。 意義 是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，反映病情嚴 重，見于中樞系統(tǒng)疾病及腦部血流循環(huán)障礙， 如腦動脈硬化、心衰、顱內(nèi)高壓等。 6.呼 吸 時 限 吸氣性呼吸困難 特點 吸氣顯著困難，重者由于呼吸極度用力，胸腔負壓顯著 增大，吸氣時可見胸骨上窩，鎖骨上窩及肋間隙凹陷稱 為三凹癥，常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。 意義 多見于上呼吸道不完全阻塞，如喉水腫、喉癌、氣管 異物等。呼氣性呼吸

14、困難 特點 呼氣費力，呼氣時間延長而緩慢，常伴有哮鳴音 意義 多見于下呼吸道(小支氣管及肺組織)不完全阻塞，如 慢支、肺氣腫，支氣管哮喘混合性呼吸困難 特點 吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺。 意義 由于廣泛肺組織病變使呼吸面積減少影響換氣功能所 致，見于重癥肺炎，大片肺梗死。 7.活動及體位 (1)左心衰竭所致呼吸困難 特點 勞力性呼吸困難，即活動時發(fā)生或加重，休息時減 輕或緩解； 隨病情加重，變?yōu)槌掷m(xù)性呼吸困難，表現(xiàn)為坐位或 立位時減輕，臥位時加重，病情加重時病人常被迫 端坐呼吸。 其原因 坐位時 下半身回心血量 減輕肺淤血肺活量呼吸 膈肌位置 困難減輕 有些病人出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困

15、難，常見急性左心衰竭。 特點 病人常在夜間發(fā)生，睡眠中突然感胸悶、氣急而驚 醒，被迫坐起，輕者歷時數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。重者發(fā) 生急性肺水腫。 原因 i.睡眠中迷走神經(jīng)興奮性冠狀動脈痙攣心肌 供血降低心功能 ii.仰臥位時下半身回心血量、膈肌位置加 重肺淤血(2)慢阻肺、肺間質(zhì)纖維化也以勞力性呼吸困難為較早臨床表現(xiàn)， 也可有夜間呼吸困難，咳痰后減輕，但不一定需要坐起。 8.精 神 因 素 病人因精神因素出現(xiàn)呼吸困難，客觀上無引起呼吸困難的器質(zhì)性病變存在，常見：癔病 表現(xiàn)為發(fā)作時呼吸表淺而頻數(shù)，可達6080次/min， 并因過度換氣而發(fā)生胸痛及呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為肢體 麻木及手足搐搦。嘆氣樣呼吸困難

16、 病人主觀上感到呼吸困難，而客觀上無呼 吸困難表現(xiàn)。在正常呼吸節(jié)律中偶有一次 深大呼吸，伴有嘆氣樣呼氣，在嘆息后自覺 輕快。 9.伴 隨 癥 狀 急性呼吸困難伴一側(cè)胸痛 見于肺炎、急性胸膜炎，自發(fā)性 氣胸、肺栓塞、急性心肌梗死等。伴發(fā)熱 見于肺炎、肺膿腫、嚴重感染伴咳嗽、咳痰 咳膿痰見于慢支，肺膿腫 咳大量粉紅色泡沫樣痰見于左心衰竭 咳鐵銹色痰見于大葉性肺炎 咳果醬色痰提示肺吸蟲，肺阿米巴病 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音 見于支氣管哮喘、心源性哮喘等 伴昏迷 提示腦出血、腦膜炎、休克型肺炎，尿毒癥等 臨 床 意 義 肺源性呼吸困難 由呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和/或二氧化碳潴留所致。常見的呼吸系統(tǒng)疾病包括：氣道阻塞 見于喉、氣管與大氣管的炎癥、水腫、腫瘤 或異物所致的狹窄或梗阻肺臟疾病 見于各型肺炎、重癥肺結(jié)核、肺膿腫、彌漫 性肺間質(zhì)纖維化、肺不張胸廓疾病 見于嚴重胸部畸形，自發(fā)性氣胸，大量胸腔 積液等神經(jīng)肌肉疾病 常見重癥肌無力，某些藥物致呼吸肌麻 痹等 膈肌運動受限 見于膈麻痹，大量腹水，腹腔巨大腫瘤 心源性呼吸困難 見于循環(huán)系統(tǒng)疾病所致的心力哀竭 左心衰竭 呼吸困難主要由于肺淤血所致 常見于 高心病、冠心病、風心病、心肌炎、心 肌病等。右心衰竭 呼吸困難主要由于體循環(huán)淤血所致，尚 伴有靜脈壓增高表現(xiàn)。 常見于 慢性肺心病、肺動脈瓣狹窄等先心