安全事故案例00

1、安 全 事 故 案 例 1目錄機(jī)械傷害事故 1 抱省事心理違章作業(yè)不幸擠壓身亡 2山西省太原某焦化廠皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故起重傷害事故 3歪拉斜吊釀慘禍藝 觸電傷害事故 4 違章操作觸電死亡燙傷事故 5 壓力容器設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故案例 火災(zāi)事故 吉化“11.13”大火災(zāi)火藥爆炸事故 6 遼陽市慶陽化工廠爆炸7 鄂西州化工廠火藥爆炸壓力容器爆炸事故8 鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例中毒和窒息事故9丹陽市江蘇丹化集團(tuán)化工助劑廠“11.17”重大死亡事故2機(jī)械傷害事故案例一 不幸擠壓身亡抱省事心理違章作業(yè)發(fā)生時(shí)間：2001年1月28日發(fā)生地點(diǎn)：四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段傷亡人數(shù)：1人死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬

2、元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：機(jī)械傷害起 因 物：其它機(jī)械事故原因：玩忽職守、違反安 全生產(chǎn)責(zé)任制 和操作規(guī)程3【案情】一事故經(jīng)過 2001年1月28日0時(shí)30分，確銨車間化工一班值長(zhǎng)陳某、班長(zhǎng)秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機(jī)崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對(duì)過濾機(jī)進(jìn)行巡查。4 5時(shí)30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時(shí)40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機(jī)沖盤水管，處理完畢后，7時(shí)45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三

3、樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(tái)(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時(shí)看到王某在三樓過濾機(jī)熱水桶位置處。5 經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機(jī)處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺(tái)樓到操作室關(guān)掉過濾機(jī)主機(jī)電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機(jī)導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長(zhǎng)陳某和幾個(gè)工人，一齊緊急施救。6 當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況是：王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(tái)(轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，已停機(jī))之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機(jī)后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場(chǎng)搶

4、救終因傷勢(shì)過重于8時(shí)25分死亡。7二事故原因與性質(zhì) (1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時(shí)違反操作規(guī)程，未到操作平臺(tái)上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險(xiǎn)區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。(2)王某處理危險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險(xiǎn)出現(xiàn)后，據(jù)平臺(tái)運(yùn)行速度和事后分析看，王某有充分的時(shí)間和辦法脫險(xiǎn)。但王某安全技能較差，自我防范能力不強(qiáng)?！驹u(píng)析】8(3)車間安全教育力度不夠，實(shí)效性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級(jí)安全教育，且現(xiàn)場(chǎng)

5、有規(guī)章、有標(biāo)語，但出現(xiàn)危險(xiǎn)情況后，針對(duì)性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強(qiáng)。(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場(chǎng)掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對(duì)王某的行為未及時(shí)糾正，說明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。9三事故教訓(xùn)和防范措施(1)加大安全教育力度，注重針對(duì)性，加強(qiáng)實(shí)效性，特別是第二、三級(jí)安全教育要講個(gè)性，講個(gè)體，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到安全知識(shí)和技能人人理解，人人掌握。(2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)

6、心。10(3)對(duì)事發(fā)地點(diǎn)盤式過濾機(jī)周圍增設(shè)一圈防護(hù)欄，并懸掛安全警示牌。(4)加強(qiáng)節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認(rèn)真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長(zhǎng)鳴。(5)加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。11案例二山西省太原某焦化廠 皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故發(fā)生時(shí)間：2001年6月14日發(fā)生地點(diǎn)：山西省太原某焦化廠傷亡人數(shù)：1名死亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：機(jī)械傷害起 因 物：其它機(jī)械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)12 一、事故經(jīng)過6月14日15時(shí)，該廠備煤車間3號(hào)皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3

7、號(hào)皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號(hào)皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號(hào)皮帶機(jī)尾輪部位走去，離機(jī)尾約56m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識(shí)到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機(jī)停下，并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號(hào)皮帶機(jī)尾輪下，頭部傷勢(shì)嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡 ?！景盖椤?3經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機(jī)尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。從

8、現(xiàn)場(chǎng)勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。14【評(píng)析】二、事故原因分析事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了分析，認(rèn)為：(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機(jī)尾輪沾煤，違反了該廠“運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；(2)皮帶機(jī)沒有緊急停車裝置，在機(jī)尾沒有防護(hù)欄桿，是造成這起事故的重要原因；(3)該廠安全管理不到位，對(duì)職工安全教育不夠，安全防護(hù)設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。15這起事故充分說明，要保證安全生產(chǎn)

9、，必須有一定的物質(zhì)條件和技術(shù)措施加以支持，這就要求生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)安全生產(chǎn)方面必須有相應(yīng)的資金投入。實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以來，我國(guó)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的經(jīng)濟(jì)成分越來越復(fù)雜，國(guó)有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、集體生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、私營(yíng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、個(gè)體戶并存，就其數(shù)量而言，私營(yíng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、外資生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和個(gè)體戶占了絕大多數(shù)，其中很多生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位為了追求一時(shí)的經(jīng)濟(jì)利益，安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足甚至根本不投入，致使不具備起碼的安全生產(chǎn)條件，要錢不要職工的命，因此導(dǎo)致事故多發(fā)。16從表面上看，安全生產(chǎn)方面的資金投入與單位追求的經(jīng)濟(jì)效益之間是相互矛盾的；實(shí)則不然，因?yàn)榘l(fā)生一起大的事故，往往給單位帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失，有的甚至

10、能將一個(gè)單位多年的經(jīng)濟(jì)效益毀于一旦。17起重傷害事故 案例三歪拉斜吊釀慘禍發(fā)生時(shí)間：2001年3月6日發(fā)生地點(diǎn)：鄂西山區(qū)某化工公司一分廠傷亡人數(shù)：經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重傷事故事故類別：起重傷害起 因 物：起重機(jī)械事故原因：違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)18 【案情】2001年3月6日中午，鄂西山區(qū)某化工公司一分廠檢修工班長(zhǎng)嚴(yán)某、維修工饒某、王某3人根據(jù)車間主任殷某的安排，對(duì)二號(hào)爐檢修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理，嚴(yán)某違章安排無證人員饒某在三樓頂端操作行車，王某和嚴(yán)某在二樓接放被吊運(yùn)的物品(電擊大套) 。 19當(dāng)?shù)踹\(yùn)第3只大套時(shí)，由于行車已經(jīng)到位，但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落到

11、理想地點(diǎn)，嚴(yán)、王2人在沒有取掉掛鉤的情況下，強(qiáng)行推拉重達(dá)800多千克的大套，此時(shí)大套尾部著地，頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態(tài)，在外力的作用下，大套產(chǎn)生巨大的反彈力將嚴(yán)拍傷，被緊急送往縣醫(yī)療中心接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，嚴(yán)某左大腿內(nèi)側(cè)成粉碎性骨折。20事故原因這起事故是人為違章操作所致，屬責(zé)任事故，一是操作者本人違章蠻干；二是當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)沒有對(duì)安全問題進(jìn)行班前安排和要求；三是現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒有進(jìn)行有效監(jiān)督，認(rèn)真履行職責(zé)，管理有死角；四是班組現(xiàn)場(chǎng)管理工作不到位，習(xí)慣性違章操作是這起事故的根本原因?！驹u(píng)析】21整改措施一、組織干部職工在事故發(fā)生地點(diǎn)開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，認(rèn)真分析發(fā)生事故的原因，使干部職工吸取教訓(xùn)，引以

12、為戒。二、用一個(gè)月的時(shí)間深化安規(guī)教育，使所有一線管理人員和職工對(duì)安全規(guī)程再一次進(jìn)行系統(tǒng)地掌握，并進(jìn)行專項(xiàng)閉卷考試，不及格的不得上崗工作。22三、每個(gè)生產(chǎn)崗位職工寫一篇對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，相互約定違規(guī)責(zé)任，使安全生產(chǎn)在每個(gè)人身上都得到體現(xiàn)和保證。四、著重查責(zé)任制的落實(shí)情況，查運(yùn)行和即將運(yùn)行的設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，查人的思想認(rèn)識(shí)和人的操作行為，對(duì)人身和財(cái)物有較大影響和威脅的隱患，必須整改后才能生產(chǎn)。23五、對(duì)事故責(zé)任者和負(fù)有直接管理責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)及現(xiàn)場(chǎng)管理人員按照“四不放過”的原則由集團(tuán)公司安全保衛(wèi)部會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行嚴(yán)肅處理。24發(fā)生時(shí)間：2001年5月25日發(fā)生地點(diǎn)：山西某橡膠廠傷亡人數(shù)：1名員工觸電死

13、亡經(jīng)濟(jì)損失：0（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：觸電起 因 物：電氣設(shè)備事故原因：操作錯(cuò)誤、忽視安 全、忽視警告 違章操作 觸電死亡案例四25【案情】一、事故經(jīng)過5月25日凌晨，該企業(yè)1號(hào)胎面線在生產(chǎn)65016胎面時(shí)，機(jī)頭工劉某未及時(shí)將胎面頭搭上通往三層水槽的過輥，當(dāng)他登上架子準(zhǔn)備往過輥上放胎面頭時(shí)，胎面頭已經(jīng)超過位置約450cm左右。這時(shí)按照工藝規(guī)定，應(yīng)該立即停車，將多余部分割掉后重新啟動(dòng)機(jī)器，但是他卻在未停車情況下，割斷了多余的胎面頭，結(jié)果這段割斷的胎面頭在爬坡皮帶轉(zhuǎn)變下行處擠入上8號(hào)擠出機(jī)傳送帶之間的夾縫中，擠壓轉(zhuǎn)動(dòng)成直徑為25cm、寬50cm、重約20kg左右的

14、膠卷。26膠卷在從夾縫彈性擠落過程中碰碎了安裝在千層片斜上方、爬坡皮帶下方的照明汞燈(220V、250W)，掉落到兩個(gè)千層片之間。 2時(shí)15分左右，劉某發(fā)現(xiàn)用于照明的汞燈破碎，關(guān)停了胎面聯(lián)動(dòng)線，踩在接取皮帶上用手去拿這卷胎面。在拿取過程中，右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲，發(fā)生觸電，從接取皮帶上摔落在地。同班組人員立即對(duì)其進(jìn)行搶救并送住醫(yī)院，經(jīng)半小時(shí)的搶救，搶救無效死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，為右頸肩部、左肘內(nèi)側(cè)電流擊傷死亡。27【評(píng)析】二、事故原因分析 1操作工在處理擠壓在兩千層片之間的胎面膠卷過程中，右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲，發(fā)生觸電，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。282操作工在工作中違

15、反胎面壓出(單、雙層主副手)崗位工藝操作應(yīng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)和安全用電“十不準(zhǔn)”有關(guān)要求，沒有及時(shí)停車處理割斷留在爬坡皮帶上的胎面，致使這段胎面膠夾在設(shè)備中滾動(dòng)成卷掉落砸碎照明燈，同時(shí)又未及時(shí)通知電工進(jìn)行更換處理，是造成這起事故發(fā)生的主要原因。293現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞，對(duì)員工安全教育不夠，是造成這起事故發(fā)生的管理原因。4作業(yè)環(huán)境不良，現(xiàn)場(chǎng)電器設(shè)備安裝不合理。30三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施1向全公司各部門通報(bào)這起事故，立即組織一次安全大檢查，重點(diǎn)檢查用電安全狀況，落實(shí)電器管理安全操作規(guī)程，對(duì)可能觸及的照明燈具加裝防護(hù)罩。2將原安裝在爬坡皮帶下方的照明燈改裝在25m高的機(jī)架上，避免操作時(shí)將燈碰碎。313開展

16、“事故反思月”活動(dòng)，以各班組、各崗位為單位，結(jié)合事故案例及可能發(fā)生的事故進(jìn)行反思、討論；修訂、補(bǔ)充、完善崗位安全操作規(guī)程，增加設(shè)備異常情況下安全操作規(guī)程；組織安全用電知識(shí)培訓(xùn)；組織觀看公司歷年仍起工傷事故錄像并認(rèn)真反思；以崗位為單位開展反事故演練，增強(qiáng)安全操作技能，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作。32壓力容器設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故案例 發(fā)生時(shí)間：2000年1月18日發(fā)生地點(diǎn)：河北省臨漳縣興達(dá)制漿有限公司傷亡人數(shù)：3人死亡經(jīng)濟(jì)損失：19.3（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：灼燙起 因 物：壓力容器事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程案例五332000年1月18日河北省臨漳縣興達(dá)

17、制漿有限公司一臺(tái)25m3蒸球出漿管伸縮節(jié)連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出，導(dǎo)致3人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失19.3萬元。 一事故的主要經(jīng)過 2000年1月17日8時(shí)，蒸球車間2名操作工上班后與二樓切草人員配合開始給3號(hào)蒸球內(nèi)加料，下午1時(shí)30分加料完畢，開始送汽。約1個(gè)半小時(shí)后，球內(nèi)壓力達(dá)到0.6MPa開始保壓正常運(yùn)行，同時(shí)，由于2號(hào)蒸球內(nèi)出料口堵塞，生產(chǎn)安全技術(shù)員，維修工，操作工等3人正在現(xiàn)場(chǎng)維修 ?！景盖椤?417時(shí)40分，3號(hào)蒸球出料管伸縮節(jié)突然錯(cuò)位脫落，球內(nèi)大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時(shí)正在2號(hào)蒸球工作臺(tái)上搶修的三名工作人員由于躲避不及（車間門向內(nèi)開），當(dāng)場(chǎng)燙傷、昏迷，事故發(fā)生后，傷員當(dāng)即

18、用車送到就近的磁縣醫(yī)院搶救，由于傷勢(shì)過重，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。 35二事故分析 1.事故前設(shè)備狀況： 該公司4臺(tái)25M3蒸球及伸縮節(jié)均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝，使用前未按規(guī)定由勞動(dòng)部門鍋爐壓力容器檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，并按規(guī)定輸移裝手續(xù)。2.破壞情況事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)可見放汽頭鎖母脫落，放汽頭管子發(fā)生錯(cuò)位在200mm左右?！驹u(píng)析】363.事故原因分析及結(jié)論：通過調(diào)查分析認(rèn)為，此次事故的主要原因?yàn)椋?） 3號(hào)蒸球與出漿管道接合部的伸縮節(jié)內(nèi)緊固銷釘損壞，連接處錯(cuò)位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發(fā)生時(shí)，人員無法逃避，也是造成人員死亡的直接原因之一。2） 該蒸球移裝前，未進(jìn)行檢驗(yàn)，也未

19、辦理移裝手續(xù)，設(shè)備隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除，是這次事故的間接原因。373） 由于單位領(lǐng)導(dǎo)參國(guó)家有關(guān)鍋爐壓力容器及壓力管道的安全不重視，沒有制定相關(guān)的管理制度，人員也未經(jīng)安全知識(shí)培訓(xùn)和考核就上崗，安全技術(shù)人員未能及時(shí)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)損壞的緊固銷釘，使設(shè)備帶病運(yùn)行，也是這次事故的重要原因。結(jié)論：該事故是一起嚴(yán)重的設(shè)備損壞事故，屬責(zé)任事故。38三預(yù)防事故發(fā)生措施的建議： 1. 要用這次血的教訓(xùn)，教育全體職工，增強(qiáng)安全意識(shí)，牢固樹立安全第一的觀念，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，健全組織，完善制度，采取有力措施，把安全生產(chǎn)落到實(shí)處；2. 切實(shí)加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的安全管理，做好維修保養(yǎng)，特別要加強(qiáng)對(duì)壓力容器和鍋爐的監(jiān)督和

20、檢驗(yàn)，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生；393. 加大安全生產(chǎn)宣傳力度，增強(qiáng)全員安全意識(shí)，對(duì)特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)和考核，做到持證上崗，切實(shí)提高他們的安全知識(shí)和安全技能，自覺制止和消除各種“三違”現(xiàn)象；4. 立即停止設(shè)備運(yùn)行，由市鍋檢所進(jìn)行檢驗(yàn)，符合安全使要求且辦理移裝有關(guān)手續(xù)后，方可恢復(fù)運(yùn)行。40案例六火藥爆炸事故遼陽市慶陽化工廠爆炸 發(fā)生時(shí)間：1991年2月9日發(fā)生地點(diǎn)：遼寧省遼陽市慶陽化工廠傷亡人數(shù)：造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人經(jīng)濟(jì)損失：2000（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起 因 物：化學(xué)品事故原因：操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告41

21、【案情】一、事故概況及經(jīng)過1991年2月9日19時(shí)30分，遼寧省遼陽市慶陽化工廠二分廠梯恩梯生產(chǎn)線發(fā)生特大爆炸事故，造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人 ，硝化房全部炸毀，附近其它廠房設(shè)施均遭到嚴(yán)重破壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2000萬元。422月9日19時(shí)15分左右，硝化工組3段2號(hào)機(jī)手牛某某送樣返回機(jī)臺(tái)后，發(fā)現(xiàn)2號(hào)機(jī)分離器壓蓋處往外冒煙，就將分離器雨淋閥打開，并打開硝化機(jī)的旁路水開關(guān)進(jìn)行降溫，然后到儀表室向班長(zhǎng)張某某報(bào)告。儀表工看了一下儀表室內(nèi)儀表溫度不到97，還未達(dá)到報(bào)警溫度100105。張某某即同2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門處，張讓牛去打開安全硫酸，并讓儀表工關(guān)掉“MNT”，停

22、止送料。43牛某某打開安全硫酸，同時(shí)將機(jī)前循環(huán)打開，因煙太大，不能在機(jī)臺(tái)堅(jiān)持觀察分離器溫度變化，便離機(jī)往南大門走去。當(dāng)他走到二段一號(hào)和二號(hào)機(jī)附近時(shí)，發(fā)現(xiàn)三段二號(hào)機(jī)分離器著火，便到南大門報(bào)告班長(zhǎng)張某某，張某某也同時(shí)看到火從二號(hào)機(jī)分離器壓蓋處竄出，瞬間大火漫延整個(gè)硝化工房，張某某大喊快撤，當(dāng)他們跑到距工房30米處時(shí)，發(fā)生丁爆炸。44【評(píng)析】二、事故原因分析這是一起操作人員違章操作而導(dǎo)致的爆炸事故。張某某在接到分離器冒煙的報(bào)告后，未按該廠崗位操作與安全防火守則第5條第5項(xiàng)的規(guī)定“分離器溫度超過上線10或冒煙時(shí)開廢酸循環(huán)閥進(jìn)行本機(jī)循環(huán)，同時(shí)將硝化物和廢酸向相鄰兩機(jī)分?jǐn)偂保扇〈蜷_廢酸循環(huán)閥進(jìn)行降溫這一

23、關(guān)鍵措施，而錯(cuò)誤地讓牛某某打開安全硫酸，嚴(yán)重違章指揮，同時(shí)違反該守則第5條第8項(xiàng)“在整個(gè)處理不正常情況過程中，在未處理妥善之前不準(zhǔn)離開工作崗位”的規(guī)定，擅自離開崗位， 45特別是當(dāng)其發(fā)現(xiàn)起火之后，沒有立即返回機(jī)臺(tái)切斷該設(shè)備與其它設(shè)備聯(lián)系，反而離崗跑掉。牛某某在處理分離器冒煙過程中，沒有帶防毒面具，使其無法在機(jī)臺(tái)觀察溫度變化情況，違反該廠崗位操作與安全防火守則第5條第8項(xiàng)規(guī)定。二人的行為觸犯中華人民共和國(guó)刑法第114條規(guī)定，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。46三、對(duì)事故責(zé)任者的處理遼陽市人民檢察院以重大責(zé)任事故罪對(duì)牛某某、張某某提起公訴。遼陽市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑3年，緩刑3年，判處張某某有期徒

24、刑2年，緩刑3年。 47案例七鄂西州化工廠火藥爆炸 發(fā)生時(shí)間：1992年6月27日發(fā)生地點(diǎn)：湖北省鄂西自治州化工廠傷亡人數(shù)：22人死亡，3人受傷經(jīng)濟(jì)損失：40.48（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起 因 物：化學(xué)品事故原因：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤48【案情】一、事故概況及經(jīng)過1992年6月27日上午10時(shí)42分，湖北省鄂西自治州化工廠發(fā)生一起火藥爆炸事故，造成22人死亡，3人受傷，700余平方米廠房及部分機(jī)器設(shè)備被炸毀，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4048余萬元的特大事故。 491992年6月27日9時(shí)30分，鄂西自治州化工廠“84”號(hào)車間條裝工序一螺旋輸動(dòng)器空心螺桿

25、在工作中斷裂，被輸送器上撮藥的臨時(shí)工黃某某發(fā)現(xiàn)，即向安全員李某某和車間副主任熊某某(當(dāng)天代班、事故中死亡)報(bào)告，熊某某了解情況后，為了不影響生產(chǎn)，在生產(chǎn)繼續(xù)進(jìn)行、人員未撤出生產(chǎn)區(qū)的情況下，違章指揮無證焊工范某某(已死)負(fù)責(zé)焊接輸送器。 50李某某即到廠部辦理“動(dòng)火證”。因廠安全科的兩名干部及4名正付廠長(zhǎng)因工外出，李某某便自己寫了一張內(nèi)容為“84號(hào)車間需要?jiǎng)踊?，條裝車間一螺旋動(dòng)火焊接”的便條動(dòng)火證，去找廠辦主任吳某某審批。吳某某說自己無權(quán)審批，便和李某某一起找到廠工會(huì)主席王某某。王某某不按有關(guān)動(dòng)火管理審批規(guī)程詢問安全動(dòng)火準(zhǔn)備情況，明知未經(jīng)廠安全科現(xiàn)場(chǎng)檢查分析，擅自越權(quán)批準(zhǔn)動(dòng)火，在便條“動(dòng)火證”上

26、簽署“同意動(dòng)火，注意安全”。51隨后，李某某回到車間，將王某某簽發(fā)的便條動(dòng)火證交給范某某，然后對(duì)需要焊接處周圍的07cm范圍的炸藥進(jìn)行清掃、沖洗。10時(shí)1O分許，在不具備安全動(dòng)火的條件下，由李某某同意并監(jiān)護(hù)無證焊工范某冒險(xiǎn)作業(yè)，動(dòng)火焊接螺旋輸送器焊桿。10時(shí)30分，李某某發(fā)現(xiàn)輸送器空心螺桿內(nèi)有殘存的炸藥，并有大量煙霧從斷裂處噴出，當(dāng)即將此情況告訴范某某并問是否有危險(xiǎn)，范說“清洗不出來，沒辦法，可能問題不大?！崩畋阌盟疀_洗螺桿降溫，范繼續(xù)違章施焊，此后李某某為找包裝袋離開車間。10時(shí)42分，該車間發(fā)生爆炸。52【評(píng)析】二、事故原因分析經(jīng)有關(guān)專家鑒定，這次爆炸事故的直接原因是電焊焊接螺旋輸送器空心

27、螺桿的斷裂處，引起管內(nèi)炸藥爆炸，并引爆“V”型槽內(nèi)炸藥，進(jìn)而誘爆車間內(nèi)存留的全部炸藥。參與爆炸的炸藥總藥量在4噸以上。事故的直接責(zé)任人為專職安全員李某某和工會(huì)主席王某某。市人民檢察院還查明廠長(zhǎng)鮑某某、副廠長(zhǎng)陳某某應(yīng)負(fù)次要直接責(zé)任。 53鮑某某自1991年擔(dān)任廠長(zhǎng)職務(wù)以來，未認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)部門的有關(guān)指示和規(guī)定，鄂西州勞動(dòng)局自1991年5月三次下發(fā)文件，要求該廠派送未取得合格證書而從事焊接工作的人員參加安全技術(shù)培訓(xùn)，鮑某某拒不執(zhí)行，并且先后五次簽發(fā)“動(dòng)火證”，同意和默許未經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)的焊接人員上崗作業(yè)。54陳某主管該廠生產(chǎn)、安全工作，雖然對(duì)不派送焊接人員參加安全技術(shù)培訓(xùn)的作法提出過意見，但未能在自

28、己的工作職權(quán)范圍內(nèi)對(duì)焊接作業(yè)人員進(jìn)行調(diào)整，而且多次簽發(fā)“動(dòng)火證”，同意無證焊工長(zhǎng)期違章上崗作業(yè)。致使該廠無證上崗焊接現(xiàn)象嚴(yán)重，最終釀成特大爆炸事故。 55恩施市人民檢察院認(rèn)為，李某某身為專職安全員，負(fù)有制止違章作業(yè)和違章指揮的法定義務(wù)，但卻違反有關(guān)規(guī)定，不認(rèn)真履行職責(zé)；王某某身為工會(huì)主席，濫用職權(quán)，在明知?jiǎng)踊鹱C未經(jīng)廠安全部門檢查的情況下，越權(quán)批準(zhǔn)動(dòng)火；鮑某某、陳某身為企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人，忽視安全生產(chǎn)，違反有關(guān)規(guī)定，對(duì)本廠長(zhǎng)期使用無證焊工上崗作業(yè)違章行為熟視無睹。以上四人的行為觸犯中華人民共和國(guó)刑法第187條的規(guī)定，均已構(gòu)成玩忽職守罪。56三、對(duì)事故責(zé)任者的處理恩施市人民檢察院于1992年12月16日，

29、依法決定對(duì)李某某、王某某提起公訴。鑒于鮑某某、陳某對(duì)事故負(fù)有次要直接責(zé)任，且在事故發(fā)生后，積極組織參加現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，配合調(diào)查和處理善后工作，并積極參與領(lǐng)導(dǎo)籌備恢復(fù)生產(chǎn)的工作，認(rèn)罪態(tài)度好，確有悔罪表現(xiàn)，根據(jù)中華人民共和國(guó)刑法第32條之規(guī)定，決定對(duì)其二人免予起訴。恩施市人民法院判處李某某有期徒刑2年，緩刑2年；判處王某某有期徒刑1年，緩刑1年。57案例八鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例 發(fā)生時(shí)間：2000年9月23日發(fā)生地點(diǎn)：山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司傷亡人數(shù)：死亡2人、重傷5人、輕傷3人經(jīng)濟(jì)損失：49.42（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：鍋爐爆炸起 因 物：鍋爐事故原因：玩忽職

30、守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程58【案情】山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司所屬煤氣發(fā)電廠于2000年9月23日發(fā)生了一起鍋爐爐膛煤氣爆炸事故。此鍋爐型號(hào)為SHS20-2.45/400-Q，用于發(fā)電。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重傷5人、輕傷3人，直接經(jīng)濟(jì)損失：49.42萬元。591.事故發(fā)生經(jīng)濟(jì)及破壞情況2000年9月23日上午10時(shí)15分，潞寶煤氣發(fā)電廠廠長(zhǎng)指令鍋爐房帶班班長(zhǎng)對(duì)鍋爐進(jìn)行點(diǎn)火，隨即該班職工將點(diǎn)燃的火把從鍋爐從南側(cè)的點(diǎn)火口送入爐膛時(shí)發(fā)生爆炸事故。60尚未正式移交使用的煤氣發(fā)電鍋爐在點(diǎn)火時(shí)發(fā)生爐膛煤氣爆炸，爐墻被摧毀，爐膛內(nèi)水冷壁管嚴(yán)重變形，最大變形量為1.5

31、米。鋼架不同程度變形，其中中間兩根立柱最大變形量為230mm，部分管道、平臺(tái)、扶梯遭到破壞，鍋爐房操作間門窗嚴(yán)重變形、損壞。鍋爐煙道、引風(fēng)機(jī)被徹底摧毀，煙囪發(fā)生粉碎性炸毀，磚飛落到直徑約80m范圍內(nèi)，砸在屋頂?shù)妮^大體積煙囪磚塊造成鍋爐房頂11處孔洞，汽輪發(fā)電機(jī)房頂13處孔洞，最大面積約15m2，鍋爐房東墻距屋頂1.5m處有12m長(zhǎng)的裂縫。 61炸飛的煙囪磚塊將正在廠房外施工的人員2人砸死，別造成人重傷，3人輕傷。爆炸沖擊波還使距鍋爐房500m范圍內(nèi)的門窗玻璃不同程度地被震壞。事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門非常重視，迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織搶救，對(duì)死傷人員進(jìn)行了妥善處置。潞城市政府責(zé)成有關(guān)部門和人員對(duì)事故

32、進(jìn)行了調(diào)查。622.事故前設(shè)備狀況該鍋爐為無錫鍋爐廠1999年11月制造，產(chǎn)品編號(hào)為99077，無錫市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)所對(duì)該鍋爐進(jìn)行了監(jiān)檢，監(jiān)檢證書號(hào)為G99X186，鍋爐安裝單位為山西省電力公司建設(shè)三公司。該爐2000年1月6日到貨，4月20日開始安裝，5月30日水壓試驗(yàn)合格。 638月13日第一次點(diǎn)火進(jìn)行烘爐，至9月6日鍋爐進(jìn)入調(diào)試，9月9日72小時(shí)試運(yùn)行結(jié)束，9月10日9月13日3日電建三公司對(duì)調(diào)試中提出的問題進(jìn)行消缺處理。9月16日下午2時(shí)鍋爐點(diǎn)火進(jìn)行機(jī)組試運(yùn)行，17日因煤氣供應(yīng)不足停爐。此后點(diǎn)火試運(yùn)均由電廠進(jìn)行。64【評(píng)析】3.事故原因分析 此次爆炸事故是由于爐前2號(hào)燃燒器（北側(cè)）手

33、動(dòng)蝶閥（煤氣進(jìn)氣閥）處于開啟狀態(tài)（應(yīng)為關(guān)閉狀態(tài)），致使點(diǎn)火前爐膛、煙道、煙囪內(nèi)聚集大量煤氣和空氣的混合氣，且混合比達(dá)到轟爆極限值，因而在點(diǎn)火瞬間發(fā)生爆炸。具體分析如下：651、當(dāng)班人員未按規(guī)定進(jìn)行全面的認(rèn)真檢查，在點(diǎn)火時(shí)未按規(guī)程進(jìn)行操作，使點(diǎn)火裝置的北蝶閥在點(diǎn)火前年于開啟狀態(tài)，是導(dǎo)致此次爆炸事故的直接原因。2、煤氣發(fā)電廠管理混亂，規(guī)章制度不健全，廠領(lǐng)導(dǎo)沒有執(zhí)行有關(guān)的指揮程序，沒有嚴(yán)格要求當(dāng)班人員執(zhí)行操作規(guī)程，未制止違規(guī)操作行為，責(zé)職不明，規(guī)章制度不健全也是造成此將爆炸事故的原因之一。663、公司領(lǐng)導(dǎo)重生產(chǎn)、輕安全，重效益、輕管理。在安全生產(chǎn)方面失控，特別是在各廠的協(xié)調(diào)管理方面缺乏有效管理和相應(yīng)

34、規(guī)章制度，對(duì)各廠的安全生產(chǎn)工作不夠重視，也是造成此將爆炸事故的原因之一。674.預(yù)防事故發(fā)生的措施 (1)潞寶集化實(shí)業(yè)總公司要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)鍋爐壓力容器的法律、法規(guī)和江澤民總書記的重要講話精神，真正從思想上吸取教訓(xùn)，引以為戒，制定出有效的詳細(xì)的安全措施，健全各項(xiàng)安全管理制度。682)進(jìn)一步完善各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確鍋爐安全管理的有關(guān)事項(xiàng)和要求，把鍋爐的安全管理工作落到實(shí)處。(3)各有關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，層層落實(shí)，責(zé)任到人，消除麻痹思想和僥幸心理，操作程序規(guī)范化，從組織指揮、安全措施、規(guī)章制度、操作規(guī)程上徹底堵塞漏洞，消除隱患，從而防止類似事故再次發(fā)生。694安全生產(chǎn)

35、存在的問題是研制和生產(chǎn)的技術(shù)負(fù)責(zé)人僅熟悉配方和應(yīng)用，在工程化方面和使用生產(chǎn)這些危險(xiǎn)品方面缺乏應(yīng)有知識(shí)。 5具體操作人員缺乏特殊行業(yè)應(yīng)有的崗位知識(shí)，沒有經(jīng)過消防培訓(xùn)和其他上崗前的各種崗位培訓(xùn)。 70七、處理意見 1趙欽國(guó)和陳國(guó)瑯的行為已構(gòu)成危險(xiǎn)物品肇事罪，由司法部門追究其刑事責(zé)任。鑒于爆炸事故直接責(zé)任人謝海勤在爆炸中已經(jīng)死亡，不再追究其法律責(zé)任。 2對(duì)韶關(guān)凡口鉛鋅礦及其負(fù)責(zé)人依照中華人民共和國(guó)消防法和廣東省實(shí)施中華人民共和國(guó)消防法辦法作罰款處理。 71案例九丹陽市江蘇丹化集團(tuán) 化工助劑廠“1117”重大死亡事故 傷亡人數(shù)：3人死亡2人重傷經(jīng)濟(jì)損失：36（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：事故類別

36、：中毒和窒息起 因 物：化學(xué)品事故原因：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤72【案情】一、基本情況1、企業(yè)名稱：江蘇丹化集團(tuán)公司化工助劑廠。2、業(yè)別：化工3、企業(yè)性質(zhì)：鎮(zhèn)辦企業(yè)，因產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整，該廠l992年與江蘇丹化集國(guó)公司脫鉤，但未更改營(yíng)業(yè)執(zhí)照，現(xiàn)無任何隸屬關(guān)系。4、事故發(fā)生時(shí)間和地址：l999年11月17日13時(shí)45分，丹陽市珥陵鎮(zhèn)江蘇丹化集團(tuán)公司化工助劑廠硝酸鉛車間新增設(shè)正在施工中的轉(zhuǎn)化池內(nèi)。5、事故類別：中毒。736、事故的傷亡情況：這起事故共造成3人死亡2人重傷。死者莊榮鎖，男，27歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；陸仁山，男，31歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；莊武中，男，37歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人。傷者褚振寬，男

37、，41歲，內(nèi)蒙古突泉縣人；沈江輝。男，22歲，丹陽市珥陵鎮(zhèn)人。747、事故的經(jīng)濟(jì)損失：賠償死者各種費(fèi)用27566萬元；事故搶救、招待、后事處理等費(fèi)用8萬元；直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)36萬余元。8、事故性質(zhì)：對(duì)照有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起責(zé)任事故 75二、事故經(jīng)過1993年3月該廠根據(jù)市場(chǎng)的調(diào)查后。決定新上硝酸鉛項(xiàng)目，租賃給本廠副廠長(zhǎng)陸筱平，并向丹陽市計(jì)劃與經(jīng)濟(jì)委員會(huì)和丹陽市環(huán)境保護(hù)局申請(qǐng)硝酸鉛、三鹽基硫酸鉛的項(xiàng)目。以上兩單位均作了批復(fù)。1999年5月份和6月份、省石化廳會(huì)同省環(huán)保局、省固廢中心、鎮(zhèn)江市環(huán)保局等單位的代表到該廠硝酸鉛車間實(shí)地考 察，并在南京和丹陽兩地聽取了該廠的情況報(bào)告和產(chǎn)品介紹。

38、76經(jīng)評(píng)審認(rèn)為該項(xiàng)目的技術(shù)路線可行，同時(shí)對(duì)該產(chǎn)品的銷路、風(fēng)險(xiǎn)作了肯定的評(píng)價(jià)和評(píng)估。確認(rèn)符合環(huán)境影響評(píng)價(jià)技術(shù)導(dǎo)則的規(guī)定：經(jīng)鎮(zhèn)江市環(huán)保局、省石化廳初審?fù)饧暗り柺协h(huán)保局終審批準(zhǔn)同意該廠于l999年8月1日試產(chǎn)：在整個(gè)試產(chǎn)過程中，廠方發(fā)現(xiàn)該生產(chǎn)工藝設(shè)備上還存在一些缺陷，即轉(zhuǎn)化池與反應(yīng)釜不配套，鹽析池與離心機(jī)不配套，嚴(yán)重影響到生產(chǎn)工藝的優(yōu)化。 77為了進(jìn)一步完善工藝配套設(shè)施，決定在轉(zhuǎn)化車間增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池。并向丹陽市環(huán)保局提交了關(guān)于增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池和鹽析池的申請(qǐng)報(bào)告，丹陽市環(huán)保局1999年10月21日批準(zhǔn)同意增設(shè)后，該工程于10月22日即行動(dòng)工，1月30日結(jié)束。轉(zhuǎn)化達(dá)池的作用是：將原料煙道灰 (主要成份為

39、廢鉛粉末）、自來水和炭酸氫氨攪拌成混合物。 78該池基建工程完工后。承租方分管技術(shù)和經(jīng)營(yíng)的負(fù)責(zé)人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直徑2.4m）檢查工程質(zhì)量情況，未發(fā)現(xiàn)任何異常情況，并于11月11日開始安裝轉(zhuǎn)化池PVC內(nèi)襯(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助劑廠對(duì)轉(zhuǎn)化池進(jìn)行了充注水試漏，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何漏水及其它問題后，于11月14日將池內(nèi)試漏的清水抽掉，池底僅剩下部分余水，約0.3米深，擬作使用前清洗用水。 79這以后一直未有人下過池，也未經(jīng)任何施工。直至11月17日由車間主任褚振寬帶領(lǐng)三名工人，對(duì)該轉(zhuǎn)化池安裝攪拌機(jī)減速器（減速器安裝在轉(zhuǎn)化池池口平面的攪拌機(jī)上，

40、作池內(nèi)攪拌減速用）。在安裝過程當(dāng)中，無任何人發(fā)觀有異常情況和不良反應(yīng)。13時(shí)45分時(shí)，正在安裝的車間主任褚振寬不慎跌落到池底，且馬上出觀昏迷發(fā)抖等現(xiàn)象。 80一起工作的三人均認(rèn)為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池?fù)尵锐艺駥?，?dāng)他倆下到池底準(zhǔn)備扶起褚振寬的同時(shí)也昏到并拌有發(fā)抖現(xiàn)象，當(dāng)時(shí)三人都未能說上一句話。池上面的人此時(shí)已感到問題的嚴(yán)重即大喊“救人”，很快有幾人趕到現(xiàn)場(chǎng)，見池內(nèi)三人的情況，又誤認(rèn)為是觸電所至，急叫人拉下總電閘，隨后單位領(lǐng)導(dǎo)及其他員工均趕到現(xiàn)場(chǎng)。 81莊榮鎖在關(guān)總電閘后從梯子上第一個(gè)又下池底，緊跟隨的沈江輝也下到池底，可當(dāng)他倆下到池底后，搖晃兩下又跌倒昏迷在池內(nèi)。這時(shí)候池上的

41、救援人員意識(shí)到根本不是觸電所至，可能是由其它原因危及著池內(nèi)五人。此時(shí)在場(chǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和職工都堅(jiān)決阻止其他人再下池救人，立即用釘鈀將五人全部救出池外，并快速請(qǐng)求了外界的支援，及時(shí)向當(dāng)?shù)?10、120、派出所和消防隊(duì)等單位打電話報(bào)告，這些部門的人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助搶救，將救出的五人急送丹陽市人民醫(yī)院救治。 82這起事故從發(fā)生到傷員全部送到丹陽市人民醫(yī)院歷時(shí)40分鐘，在搶救時(shí)間和措施上都盡了最大努力，不幸的是莊榮鎖、陸仁山、莊武忠三人經(jīng)丹陽市人民醫(yī)院搶救無效死亡。褚振寬、沈江輝二人經(jīng)搶救現(xiàn)已治愈出院。83三、事故原因分析(一)直接原因：該廠硝酸鉛車間生產(chǎn)中的反應(yīng)釜產(chǎn)生大量二氧化碳，沉積到新安裝轉(zhuǎn)化池內(nèi)，由于一名安裝人員不慎跌落到池底，其它人員相繼下池?fù)尵葧r(shí)中毒，這是造成這次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故發(fā)生后，江蘇省、鎮(zhèn)江市和丹陽市三級(jí)的化工部門、衛(wèi)生防疫部門和醫(yī)院的技術(shù)專家鄉(xiāng)次抽取物質(zhì)進(jìn)行化驗(yàn)分析， 一致辭認(rèn)為造成事故的直接原因是化學(xué)氣體中毒窒息。 【評(píng)析】84省衛(wèi)生防疫站派員用進(jìn)口儀器到該廠取樣化驗(yàn)檢測(cè)未果。丹陽市公安局和江蘇省公安廳法醫(yī)進(jìn)行尸檢也沒有明確結(jié)論。丹陽市人民醫(yī)院醫(yī)療報(bào)告的結(jié)論為氨氣中毒和慢性鉛中毒?；＜覂A向氨氣中毒