頸椎損傷護理查房課件

1、 頸椎損傷護理查房 婁底市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年9月22日第1頁，共22頁。地址：ICU會議室主講人：劉棟參加人員：ICU全體護理人員時間：2016年9月22日第2頁，共22頁?；颊呓榻B姓 名-性 別男 民 族漢族 年 齡65歲 職 業(yè)農(nóng)民 入院時間2016年09月12日10時05分入院方式 抬入病區(qū) 住 址 湖南省新化縣科頭鄉(xiāng)巖下村第十八村民小組5號第3頁，共22頁。病例介紹患者家屬代訴：患者于2016年8月22日摔傷致四肢活動、感覺障礙，就診于湘雅醫(yī)院，全麻下頸椎椎管擴大減壓術、頸椎前路內(nèi)固定、椎間融合術，術后給予抗炎、護胃、脫水等對癥治療后于9月8日出院。9月11日出現(xiàn)呼吸困難，伴

2、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，白色黏痰，無痰中帶血，無發(fā)熱，臥床，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，9月12日我院就診，收住我科ICU-19床。入院診斷：1.肺部感染并胸腔積液 2.頸部脊髓損傷C2-C5 3.四肢癱瘓 4.頸椎間盤突出并椎管狹窄 5.慢性乙型病毒性肝炎第4頁，共22頁。病例介紹入院體查：T 36.3 P 61次/分 R 15次/分 BP 169/69mmHg SPO2 81%。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏，經(jīng)鼻氣管插管在位，予呼吸機輔助呼吸。雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及少許濕啰音，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反

3、跳痛，腸鳴音可，雙手浮腫，雙下肢無浮腫，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，病理征陰性。第5頁，共22頁。病例介紹輔助檢查：血氣分析：pH：7.44，PaO2：105mmHg，PaCO2：46.8mmHg，SaO2：97.8%，BE：6.7mmol/l。電解質(zhì):鈉 132.42mmol/l, 氯 89.27mmol/l,鉀、鈣正常.腎功能檢查：BUN：7mmol/L，Cr：53mmol/L。BNP：206pg/ml。D2聚體2.36ug/ml.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶165U/L 、谷草轉(zhuǎn)氨酶91U/L,白蛋白26.9g/l.胸片：左肺病變，左側(cè)胸腔積液，心臟增大。第6頁，共

4、22頁。病例介紹9月13日體查：T 37.1，P 58次/分，R 12次/分，BP 140/80mmHg，spo2 94%（有創(chuàng)呼吸機輔助）；輔助檢查： 尿沉渣示：紅細胞 152.40/ul，隱血 1+。 血常規(guī)示：紅細胞計數(shù) 2.94 *1012/L，血紅蛋白94.0g/L ，中性粒細胞比率 87.1%，淋巴細胞比率 6.1%，提示感染。 電解質(zhì)示：鈉 124.00mmol/L，氯 85.00mmol/L，鈣 1.92mmol/L提示低鈉低氯低鈣血癥。 凝血常規(guī)示:纖維蛋白原 5.38g/L。 血氣分析提示：PH 7.505，氧分壓168mmhg,氧飽和度99.3%。,Na 131mmol/

5、L,ABE 9.8mmol/L,SBE 10.7mmol/L。第7頁，共22頁。病例介紹9月14日體查：T 37，P 92次/分，R 30次/分，BP 137/78mmHg，spo2 98%（有創(chuàng)呼吸機輔助）。神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏，經(jīng)鼻氣管插管在位，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及少許濕啰音以及較多的痰鳴音；雙手浮腫，雙下肢無浮腫，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，肌張力低，病理征未引出。輔助檢查： 血常規(guī)白細胞計數(shù) 10.62*109/L，紅細胞計數(shù) 3.41*1012/L，血紅蛋白 108.0g/L，中性粒細胞比率 86.0%，淋巴細胞比

6、率 6.2 %。 電解質(zhì)示:鈉 128.00mmol/L，氯 90.00mmol/L，鈣 1.90mmol/L提示低鈉血癥。 尿沉渣示:紅細胞 666.00 /ul，隱血 3+，尿蛋白 +- 尿膽原 3+。 第8頁，共22頁。病例介紹9月14日輔助檢查： 乙肝全套示乙肝表面抗原 0.64 陽性 IU/ml P，乙肝e抗體 0.03 陽性 S/CO P，乙肝c抗體 9.01 陽性 S/CO P。 痰中未找到真菌孢子及菌絲，痰涂片可見WBC 2+，可見大量G-球桿菌，成雙排列，未見明顯吞噬。 血氣分析提示：PH 7.501，氧分壓75.3mmhg,氧飽和度33.0%。,Na 126mmol/L,A

7、BE 6.6mmol/L,SBE 7.2mmol/L。9月14日：劉主任查看病人后指示：結(jié)合患者乙肝全套檢查結(jié)果，可確診為慢性乙型病毒性肝炎?；颊吣壳把跎锌?，但痰量多，不能自主排痰，今可繼續(xù)行纖維支氣管鏡檢查，今停呼吸機輔助呼吸，予間斷呼吸機輔助呼吸，不上機時高頻吸氧，治療上無改變。積極復查血培養(yǎng)、尿沉渣、痰培養(yǎng)，痰涂片、痰找真菌。根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案；密觀生命體征及血壓、痰量等。第9頁，共22頁。病例介紹9月15日 00:30支纖鏡灌洗記錄：患者血氧飽和度差，聽診左肺未聞及呼吸音，考慮左側(cè)氣道痰栓堵塞可能，為了解氣道情況和清除分泌物，決定進行纖維支氣管鏡灌洗治療?；颊呷∑脚P位，氣

8、管插管置入纖維支氣管鏡，鏡下見隆突銳利，左側(cè)支氣管開口為大量白色粘痰堵塞，予以充分抽吸，粘膜充血水腫，未見明顯出血，予充分吸痰后退鏡?；颊逽PO2上升至正常水平，血流動力學穩(wěn)定。9月15日 09:30患者痰液仍多，血氧不穩(wěn)定，請耳鼻喉科會診，行氣管切開插管術。第10頁，共22頁。病例介紹9月15日體查：T 37，P 71次/分，R 12次/分，BP 95/69mmHg，spo2 98%；神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏，氣管切開，氣管套管在位，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及少許濕啰音，雙手浮腫，雙下肢無浮腫，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，肌張力低，

9、病理征未引出。輔助檢查： 血常規(guī)示紅細胞計數(shù) 3.22 *1012/L，血紅蛋白 100.0g/L，中性粒細胞比率 78.0%，淋巴細胞比率 13.0%，紅細胞壓積 31.9%，平均血紅蛋白含量 31.2 pg ，平均血小板體積 7.7 fL，大血小板數(shù)目 24.0 *109/L，大血小板比率 11.3 %。 肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶 77U/L，總蛋白 57.5g/L，白蛋白 28.2g/L，白球比例 1.0，尿素氮 11.1mmol/L。第11頁，共22頁。病例介紹9月16日體查：T 37，P 73次/分，R 12次/分，BP 110/74mmHg，spo2 95%；神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直

10、徑約2mm，對光反射靈敏；雙手浮腫，雙下肢無浮腫，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，肌張力低，病理征未引出；氣道分泌物多，痰量多，為白色黏稠痰，不能自主排痰。輔助檢查： 血氣分析示PH 7.470，氧分壓62.5mmhg,氧飽和度92.2%。,Na 135mmol/L,ABE 7.0mmol/L,SBE 7.6mmol/L； 復查胸片示左側(cè)胸腔積液較前稍減少，左肺炎性病變較前增多，建議繼續(xù)治療后復查。 大便常規(guī)及隱血示黑色便，隱血陰性。 痰細菌培養(yǎng)示鮑曼/溶血不動桿菌，為多重耐藥。第12頁，共22頁。病例介紹9月17日查體：T 37，P 61次/分，R 20次/分，B

11、P 99/62mmHg，spo2 92%；神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；雙手浮腫，雙下肢無浮腫，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，肌張力低，病理征未引出；氣道分泌物多，痰量多，為白色黏稠痰，不能自主排痰。輔助檢查： 血氣分析示PH 7.452，二氧化碳分壓51.0mmHg，氧分壓54.4mmhg,氧飽和度89.8%。,Na 132mmol/L,ABE 10.6mmol/L,SBE 11.7mmol/L。劉主任查看病人后指示：結(jié)合檢查結(jié)果，痰培養(yǎng)示鮑曼/溶血不動桿菌感染，患者原方案為美羅培南粉針抗感染，但根據(jù)痰細菌藥敏培養(yǎng)結(jié)果所示，美羅培南耐藥，

12、今改用頭孢哌酮舒巴坦粉針抗感染治療，轉(zhuǎn)13床，加強床旁隔離。第13頁，共22頁。病例介紹9月18日體查：T 37.1，P 68次/分，R 23次/分，BP 117/71mmHg，spo2 99%；神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；雙手浮腫，雙下肢無浮腫，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，肌張力低，病理征未引出；氣道分泌物多，痰量多，為白色黏稠痰，不能自主排痰。9月19日體查：T 37.1，P 61次/分，R 26次/分，BP 132/79mmHg，spo2 97%；神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；雙手浮腫，雙下肢無浮腫，四肢不

13、能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，肌張力低，病理征未引出；氣道分泌物多，痰量多，為白色黏稠痰，不能自主排痰。第14頁，共22頁。病例介紹9月20日體查：T 37.1，P 70次/分，R 121次/分，BP 121/74mmHg，spo2 100%；神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；雙手浮腫，雙下肢無浮腫，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，肌張力低，病理征未引出；氣道分泌物多，痰量多，為白色黏稠痰，不能自主排痰。9月21日體查：T 37，P 64次/分，R 24次/分，BP 91/57mmHg，spo2 96%；神志清醒，雙側(cè)瞳孔

14、等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；雙手浮腫，雙下肢無浮腫，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，肌張力低，病理征未引出；氣道分泌物多，痰量多，為白色黏稠痰，不能自主排痰。第15頁，共22頁。病例介紹9月22日體查：T 37，P 62次/分，R 21次/分，BP 111/67mmHg，spo2 98%；神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；雙下肢無浮腫，四肢不能動彈，雙下肢無感覺，雙上肢感覺不明顯，四肢肌力0級，肌張力低，病理征未引出；頸部以下感覺消失，氣道分泌物多，痰量多，為白色黏稠痰，不能自主排痰。輔助檢查： 尿常規(guī)：白細胞 41.70 /ul ，紅細

15、胞 438.10 /ul ；細菌 3532.90 /ul ，隱血 +- 0.3 /ul P，尿蛋白 +- 0.1 g/L P。第16頁，共22頁。病例介紹9月22日輔助檢查： 生化檢驗報告：總蛋白 58.2 g/L ，白蛋白 25.8 g/L ，白球比例 0.8 。 生化檢驗報告：凝血酶原時間 14.7 秒 ，纖維蛋白原 5.76 g/L 。 血常規(guī)：中性粒細胞比率 75.6 % ，淋巴細胞比率 13.0 % ，紅細胞壓積 34.9 % ，平均血紅蛋白含量 31.6 pg ，平均血小板體積 7.7 fL ，大血小板數(shù)目 23.0 *109/L ，大血小板比率 10.5 % 。第17頁，共22頁

16、。護理診斷1.清理呼吸道無效 與痰液粘稠，不易咳出及患者無法自主咳嗽有關。2.體液過多 與患者白蛋白降低有關。3.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與患者長期流質(zhì)飲食，飲食結(jié)構(gòu)不合理有關。4.軀體移動障礙 與頸椎損傷致高位截癱有關。5.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，無法自主活動有關。6.焦慮 與頸椎損傷肢體截癱及擔心預后有關。7.便秘 與長期臥床、高位截癱及腸蠕動弱有關。第18頁，共22頁。護理措施1.保持呼吸道通暢，及時吸痰，痰液粘稠時可先濕化再抽吸。遵醫(yī)囑予霧化吸入，保持氣道濕化；吸痰過程中注意觀察患者生命體征，注意每次吸引時間少于15s，兩次吸痰間隔時間應大于3分鐘；吸痰前后適當提高吸氧濃度，避免引起低氧血癥；嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。2.加強營養(yǎng)，可進食高蛋白飲食，如蛋白粉，蝦仁粉或湯等，必要時可靜脈補充白蛋白；抬高水腫肢體，促進靜脈回流，遵醫(yī)囑使用利尿藥物，注意監(jiān)測患者的電解質(zhì)情況等。第19頁，共22頁。護理措施3.可管飼含蛋白較高的食物，也可用腸內(nèi)營養(yǎng)液胃管內(nèi)泵入，必要時可以經(jīng)靜脈營養(yǎng)，及時抽血查患者蛋白情況，及時掌握患者的營養(yǎng)動態(tài)。4.每天評估患者的四肢活動、張力強度、觸動覺，每天3次按摩患者四肢，防止關節(jié)僵直及四肢肌肉萎縮；每2小時軸線翻身；注意肢端關節(jié)的變形，防止足下垂，可使用“丁”字鞋，固定患者雙足，注意每2小時放松一次。5.定時翻身（Q2h，軸線）；保持