腦血管疾病護(hù)理措施課件

1、腦血管疾病 Cerebral vascular diseases，CVD 第1頁，共57頁。概 述 第2頁，共57頁。概念和發(fā)病情況腦血管疾?。耗X血管疾病是由各種病因引起的腦部血管疾病的總稱 發(fā)病情況：CVD是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病， 是目前人類疾病的三大死亡原因之一。我國(guó)1982年六城市流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其年發(fā)病率為182/10萬人，年死亡率為89/10萬人；19861990年大規(guī)模人群調(diào)查顯示：CVD發(fā)病率109.7217/10萬,死亡率為116141.8/10萬。第3頁，共57頁。腦血管疾病的分類 根據(jù)起病情況：將腦血管疾病分為急性和慢性兩種類型。 根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀的持續(xù)時(shí)間分為：

2、 TIA（小于24小時(shí)）和腦卒中（超過24小時(shí)） 根據(jù)病理性質(zhì)可分為：缺血性卒中（又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血） 第4頁，共57頁。腦血管疾病的病因 血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見 血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等 血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等）和凝血機(jī)制異常（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。 其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等 第5頁，共57頁。危險(xiǎn)因素 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多因素與腦卒中的發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系，

3、這些危險(xiǎn)因素有兩類一類是無法干預(yù)的因素有：年齡、遺傳另一類是可以干預(yù)的因素有：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA，這些是腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，其他有：吸煙酗酒、高脂血癥、肥胖、飲食因素等 第6頁，共57頁。腦血管疾病的預(yù)防原則是：早期檢查；防治危險(xiǎn)因素；藥物預(yù)防（如選用阿司匹林）預(yù)防措施：三級(jí)預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防，提倡合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡二級(jí)預(yù)防：三早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療三級(jí)預(yù)防：臨床預(yù)防，發(fā)生后積極治療返回第7頁，共57頁。短暫性腦缺血發(fā)作Transient ischemic attack第8頁，共57頁。教學(xué)目標(biāo)了解TIA的病因和病機(jī)、TIA的診治要點(diǎn)熟悉

4、TIA的概念、臨床表現(xiàn)掌握TIA的護(hù)理第9頁，共57頁。概念是因頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性血液供應(yīng)不足，引起大腦一過性局限性神經(jīng)功能缺失的一種臨床綜合征第10頁，共57頁。病因及病機(jī) 病因：TIA是由多種病因引起，主要是AS。發(fā)病機(jī)制：比較公認(rèn)的是微栓子學(xué)說該學(xué)說認(rèn)為，頸動(dòng)脈的顱外端及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部因AS而易產(chǎn)生附壁血栓，脫落后散落在血流中形成微栓子，隨血流進(jìn)入視網(wǎng)膜和腦的小動(dòng)脈引起微栓塞，從而引起局限性神經(jīng)功能障礙。當(dāng)微栓子被分解或移向更遠(yuǎn)端，則血供恢復(fù)，癥狀消失 其他學(xué)說：血流動(dòng)力學(xué)障礙學(xué)說；腦血管痙攣學(xué)說第11頁，共57頁。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：其特點(diǎn)為 好發(fā)于中老年（4665歲），

5、男多于女 起病突然：表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙 歷時(shí)短暫：歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并于24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)而不留后遺癥 反復(fù)發(fā)作：多者達(dá)一日數(shù)次，少者數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年發(fā)作一次，但每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定 第12頁，共57頁。主要癥狀和體征 頸動(dòng)脈系統(tǒng)：常見癥狀有對(duì)側(cè)單肢無力或輕度偏癱，對(duì)側(cè)感覺異常或感覺減退；特征性的癥狀有病變側(cè)單眼一過性失明、優(yōu)勢(shì)半側(cè)受累所致的失語。 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：常見癥狀有眩暈、平衡障礙；典型表現(xiàn)是交叉性感覺障礙或交叉性運(yùn)動(dòng)障礙：病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺障礙；其他可出現(xiàn)：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、跌倒發(fā)作等 第13頁，共57頁。治療 病因治療：確診

6、TIA后，應(yīng)盡可能找出病因并進(jìn)行治療，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等藥物治療 ：抗血小板聚集藥：可減少微栓子的發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)。可選用阿司匹林、潘生丁、噻氯吡啶?？鼓委煟哼m用于：頻繁發(fā)作的TIA或逐漸加重的TIA而無禁忌癥者（出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能障礙、潰瘍病等） ；常用肝素。其他：鈣通道阻滯劑；中醫(yī)中藥第14頁，共57頁。常用護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏本病的防治知識(shí)潛在并發(fā)癥：腦卒中有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)有關(guān)第15頁，共57頁。主要護(hù)理措施 病情觀察：密切注意生命體征的變化，尤其對(duì)有失液者（如腹瀉、嘔吐、大量出汗等），應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療并補(bǔ)充適量液體，

7、以防低血壓、血液濃縮而易導(dǎo)致腦血栓的形成飲食護(hù)理：給予低脂低鹽飲食，生活要有規(guī)律、有節(jié)制，忌煙酒和辛辣食物。適當(dāng)參加體育鍛煉心理護(hù)理：既要解除病人的恐懼心理，又要強(qiáng)調(diào)此病的危害性，引起患者的重視，要求及時(shí)治療、堅(jiān)持治療、定期復(fù)查 第16頁，共57頁。藥物護(hù)理：主要注意抗凝治療引起的副作用，如發(fā)現(xiàn)全身出血點(diǎn)、瘀斑及消化道出血等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予積極治療 家庭支持：向家屬說明本病是發(fā)生腦卒中的一種先兆，是腦梗塞、腦溢血的重要危險(xiǎn)因素，要遵醫(yī)囑堅(jiān)持治療，不可隨意停藥或換藥。盡量避免患者單獨(dú)行動(dòng)，以免發(fā)生意外返回 第17頁，共57頁。腦梗塞 cerebral infarction ，CI 第18

8、頁，共57頁。教學(xué)目標(biāo)了解其病因病機(jī)、診治要點(diǎn)熟悉其概念、臨床表現(xiàn)掌握其護(hù)理第19頁，共57頁。概述概念：又稱缺血性腦卒中，是指由于局部腦血液供應(yīng)障礙，引起局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞約占全部腦卒中的80%，是最常見的一類腦血管疾病臨床類型：有腦血栓形成和腦栓塞 第20頁，共57頁。腦血栓形成 Cerebral thrombosis第21頁，共57頁。概述概念：是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，使血管腔狹窄，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，最終完全閉塞，引起某一血管供血范圍內(nèi)的腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。是腦血管疾病中最常見的一種 第22頁，共57頁。病因病機(jī) 最

9、常見的是AS，其次為各種病因?qū)е碌膭?dòng)脈炎。在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞 第23頁，共57頁。臨床表現(xiàn) 一般特點(diǎn) 以中老年多見 （5060歲）常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病 部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等 發(fā)病后13天達(dá)高峰，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀 大部分病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。第24頁，共57頁。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，常見的癥狀有失語、偏癱、感覺障礙等 如大腦中動(dòng)脈閉塞引起三偏征第25頁，共57頁。臨床類型 可逆性缺血性神經(jīng)功能

10、缺失：此型患者癥狀和體征持續(xù)超過24小時(shí)，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥 。完全型：因大動(dòng)脈或廣泛梗塞所致，為完全性偏癱，病情嚴(yán)重，有意識(shí)障礙。進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。緩慢進(jìn)展型：是指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在2周后仍逐漸進(jìn)展。第26頁，共57頁。治療-溶栓治療 超早期溶栓治療：溶栓治療必須在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予，愈早愈好可選用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通第27頁，共57頁。其他治療（1）控制血壓：血壓過高者可使用降壓藥，但應(yīng)使血壓稍高于病前水平，以免加重腦梗塞 控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：常用20%甘露醇，也可使用

11、地塞米松改善微循環(huán)：低右具有降低血液粘滯度和抗血小板聚集的作用。第28頁，共57頁。其他治療（2）抗凝治療：使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，以免增加引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。血管擴(kuò)張劑：適用于進(jìn)展型 ，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)（腦水腫尚未產(chǎn)生）或2周后（腦水腫已經(jīng)消退）可考慮使用 高壓氧艙治療：其作用是：提高氧供，增加病變腦組織的血液灌注，增加有氧代謝。從而促進(jìn)神經(jīng)組織的再生和神經(jīng)功能的恢復(fù) 其他治療：給予腦代謝活化劑，中醫(yī)中藥治療 第29頁，共57頁。常用護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙：與癱瘓或平衡障礙有關(guān)吞咽困難：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙：與意識(shí)障礙、語言中樞受損有關(guān)焦慮：與偏癱、失語或擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)有

12、廢用性萎縮的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)第30頁，共57頁。護(hù)理措施-軀體移動(dòng)障礙心理護(hù)理:知識(shí)宣教；尊重病人；改善情緒；增強(qiáng)自理。生活護(hù)理：日常生活、個(gè)人衛(wèi)生。康復(fù)護(hù)理安全護(hù)理用藥護(hù)理：第31頁，共57頁。護(hù)理措施-吞咽困難評(píng)估吞咽困難的程度飲食指導(dǎo)防止窒息鼻飼護(hù)理第32頁，共57頁。腦栓塞Cerebral embolism第33頁，共57頁。概念 是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙 第34頁，共57頁。病因 根據(jù)栓子的來源不同，可分為 心源性：最常見，占腦栓塞的60%75%，見于風(fēng)濕性心瓣膜病伴房顫，心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫

13、落是栓子的主要來源 非心源性：包括有AS斑塊的脫落、肺靜脈血栓或血凝塊、脂肪栓、氣栓、癌細(xì)胞栓等。 來源不明：約30%的腦栓塞不能確定原因 第35頁，共57頁。臨床表現(xiàn) 任何年齡均可發(fā)病，但以輕壯年多見常無前驅(qū)癥狀，是發(fā)病最急的腦卒中，在數(shù)秒鐘或很短的時(shí)間內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。 主要癥狀體征：常見的腦局部癥狀有：局限性抽搐、偏盲、偏癱、失語等。大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重者可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷、抽搐，病情危重，可因腦疝而死亡 第36頁，共57頁。治療要點(diǎn)及護(hù)理 原發(fā)病的治療：如風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎、心肌梗塞、心律失常等 腦部病變的治療：同腦血栓形成 護(hù)理：見腦栓塞 返回第3

14、7頁，共57頁。腦出血 cerebral hemorrhage 第38頁，共57頁。概念是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血第39頁，共57頁。病因及病機(jī) 病因：大約半數(shù)腦出血病例是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見。病機(jī)：高血壓使腦小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤，破裂出血高血壓可引起腦小動(dòng)脈痙攣，使其遠(yuǎn)端腦組織缺血壞死而發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫與腦動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：腦動(dòng)脈管壁??；大腦中動(dòng)脈的分支與其垂直第40頁，共57頁。臨床表現(xiàn) （1）一般臨床特點(diǎn) ：常見于5070歲，男性略多，常于冬春季節(jié)發(fā)病多有高血壓病史，通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生常無先兆，少數(shù)病人可有頭痛、頭暈，肢體麻木等前驅(qū)癥狀。主要臨床癥狀：因

15、出血部位和出血量不同而各異，常表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、癱瘓、失語、大小便失禁，重者可數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。 第41頁，共57頁。殼核出血最常見，常累及內(nèi)囊，典型表現(xiàn)為：病變對(duì)側(cè)的偏癱、偏身感覺障礙和偏盲（三偏征）優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)失語出血量小：小于30ml，臨床癥狀輕，預(yù)后良好出血量大：大于30ml，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起腦疝，壓迫丘腦和腦干而死亡第42頁，共57頁。丘腦出血意識(shí)障礙嚴(yán)重可出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，同向偏盲，失語等壓迫中腦頂蓋：出現(xiàn)雙眼固定向下注視，瞳孔縮小，對(duì)光反射消失出血可進(jìn)入第三腦室，堵塞中腦導(dǎo)水管而出現(xiàn)腦積水第43頁，共57頁。腦橋出血小量出血呈交

16、叉性癱瘓 大量出血累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室，患者迅速出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖樣、但對(duì)光反射存在，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱，中樞性呼衰、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直等。病情危重，常于2448小時(shí)死亡。 第44頁，共57頁。其他小腦出血小量出血主要表現(xiàn)有頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn) ；兩眼向病變對(duì)側(cè)凝視；意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙 大量出血可形成枕骨大孔疝而死亡 腦室出血 小量出血酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血 大量出血與腦橋大量出血的表現(xiàn)相似 第45頁，共57頁。并發(fā)癥腦疝：當(dāng)病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏變慢、呼吸節(jié)律改變、瞳孔不等大，意識(shí)障礙加重等腦疝先兆癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)搶救

17、消化道出血感染：呼吸道、泌尿道感染褥瘡肢體攣縮畸形第46頁，共57頁。治療要點(diǎn) 急性期：原則為：防止再出血，控制腦水腫，維持生命體征，防治并發(fā)癥 措施：內(nèi)科治療和外科治療，內(nèi)科有：高血壓的處理：當(dāng)血壓在26.7kPa以上或急性期后時(shí)，可適當(dāng)降壓. 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 止血藥和凝血藥：一般不用。當(dāng)伴有消化道出血時(shí)可考慮使用 第47頁，共57頁。常用護(hù)理診斷意識(shí)障礙：與腦出血、腦水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)生活自理缺陷：與意識(shí)障礙、偏癱或醫(yī)源性限制有關(guān)有廢用性萎縮的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和長(zhǎng)期臥床有關(guān)第48頁，共57頁。護(hù)理

18、措施-意識(shí)障礙休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息，抬高床頭1530，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視生活護(hù)理：高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識(shí)仍然障礙者，鼻飼；防止褥瘡、作好皮膚、口腔、大小便護(hù)理保持呼吸道通暢嚴(yán)密觀察病情第49頁，共57頁。護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥：腦疝密切注意腦疝先兆癥狀（劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等），一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)搶救配合搶救：給氧、建立靜脈通道、保持呼吸道通暢、快速準(zhǔn)確給藥等返回第50頁，共57頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）第51頁，共57頁。概述 概念：是指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔 分類：原發(fā)性：是指由于腦表面或腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者繼發(fā)性：是指由于腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破