新版內(nèi)科護(hù)理學(xué)心力衰竭病人護(hù)理

1、新版內(nèi)科護(hù)理學(xué)心力衰竭病人護(hù)理定 義 心力衰竭（heart failure）是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病損害了心室的充盈或射血能力而導(dǎo)致的一種復(fù)雜的綜合征。臨 床 類 型 急性 按其發(fā)展速度 慢性 左心衰竭 按其發(fā)生的部位 右心衰竭 全心衰竭 慢性心力衰竭 1基本病因：原發(fā)性心肌損害：心臟負(fù)荷過重：容量負(fù)荷/壓力負(fù)荷 慢性心力衰竭 2可能誘發(fā)或加重心力衰竭的因素：（1）感染 以呼吸道感染為最常見。（2）身心過勞（3）嚴(yán)重心律失常 快速型心律失常（4）血容量增加（5）其他 藥物使用不當(dāng)、環(huán)境與氣候的突變、合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、肺栓塞、妊娠及分娩等。 急性心力衰竭 定義：是指由于急性心臟

2、病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。 臨床上最常見的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫，由于左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高而導(dǎo)致急性肺水腫。急性心力衰竭 基本病因：與冠心病有關(guān)的急性心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等；感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性心臟瓣膜性反流；其他，如嚴(yán)重心律失常（尤其是快速型心律失常）、輸液過多、過快等。病 理 生 理（一）Frank-Starling機(jī)制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18充 血低 排2.2L/(min.m2)病 理 生 理（二）心肌肥厚 心肌纖維增多，細(xì)胞數(shù)并不

3、增多心 肌 肥 厚 向心性肥大離心性肥大病 理 生 理（三）神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：NE腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活： 腎素、A-II和ALD心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）精氨酸加壓素（AVP）分泌增多內(nèi)皮素（ET）病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)呼吸困難 端坐呼吸 氣體交換受損 活動(dòng)無耐力 病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫 潛在并發(fā)癥: 病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫 體液過多有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征 水腫 肝腫大壓痛

4、肝功能異常 病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫 活動(dòng)無耐力 頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征 水腫 肝腫大壓痛肝功能異常 皮膚蒼白發(fā)紺 疲乏無力失眠嗜睡 尿量心源性休克體液過多 潛在并發(fā)癥: 病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫 頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征 水腫 肝腫大壓痛肝功能異常 皮膚蒼白發(fā)紺 疲乏無力失眠嗜睡 尿量心源性休克慢性左心衰竭錄像慢性右心衰竭錄像肝 腫 大心功能分級(jí) (NYHA,1928)I級(jí)：病人患有心臟病但體力活動(dòng)不受限制。級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)輕度受限。級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限。IV級(jí)：心臟病病人不能從

5、事任何活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。心功能分級(jí) (AHA,2001)A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查提示有情度心血管病C級(jí)：有中度心血管病的客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管病的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1胸部X線檢查 2超聲心動(dòng)圖 3心電圖檢查 4心導(dǎo)管檢查左心衰竭時(shí)可有肺門陰影增大、肺紋理增加等表現(xiàn)；右心衰竭的病人可見右心室增大，有時(shí)伴胸腔積液表現(xiàn)。心臟和大血管 正常X線改變后前位升主動(dòng)脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動(dòng)脈弓肺動(dòng)脈段左心室心臟大血管基本病變 左心室增大心臟大血管基本病變 肺充血肺動(dòng)脈高壓肺泡性水腫左心衰竭右心衰竭全心衰竭心臟大血管基本病變 心力衰竭實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1胸部X

6、線檢查 2超聲心動(dòng)圖 3心電圖檢查 4心導(dǎo)管檢查提示心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。利用M型、二維、多普勒超聲技術(shù)判斷心臟的收縮功能和舒張功能。 二尖瓣開放面積縮小心臟彩超觀察心臟的結(jié)構(gòu)功能變化二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強(qiáng)；EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線舒張期二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向?qū)嶒?yàn)室和其他檢查 1胸部X線檢查 2超聲心動(dòng)圖 3心電圖檢查 4心導(dǎo)管檢查可有左心室肥厚勞損、右心室肥大等心電圖改變。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1胸部X線檢查 2超聲心動(dòng)圖 3心電圖檢查 4心導(dǎo)管檢查測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）。其中PCWP反映左

7、心功能狀況，CVP反映右心功能狀況。治 療 （一）病因治療 1去除基本病因 2去除誘發(fā)因素 治 療 （二）減輕心臟負(fù)荷 1. 休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 2. 控制鈉鹽攝入 3. 水分的攝入 4. 利尿劑的應(yīng)用 5. 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 治 療 （三）加強(qiáng)心肌收縮力 1. 洋地黃類藥物的應(yīng)用 2. 非強(qiáng)心甙類正性肌力藥 治 療 （四）急性左心衰竭的處理（1）坐位，雙腿下垂。 （2）吸氧。氧氣宜通過50乙醇給氧。（3）嗎啡或哌替啶。（4）強(qiáng)心劑。（5）快速利尿。（6）血管擴(kuò)張劑。（7）氨茶堿。（8）地塞米松。 （1）病史：心衰的病因和誘因;病程發(fā)展經(jīng)過;心理、社會(huì)評(píng)估。 （2）身體評(píng)估：一般狀態(tài);心肺及與

8、左右心衰相關(guān)的體征 （3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：重點(diǎn)了解胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查等，定期檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治鲆耘袛嘤袩o電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 護(hù) 理 評(píng) 估1氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2活動(dòng)無耐力 與心排血量下降有關(guān)。3體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉、水潴 留有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 與應(yīng)用洋地黃過量有關(guān)。護(hù) 理 診 斷護(hù) 理 措 施 （一）減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量 1適當(dāng)安排休息與活動(dòng) 2飲食 保持大便通暢 用藥 按醫(yī)囑使用 加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕焦慮 活 動(dòng) 指 導(dǎo) 心功能級(jí)：不限制病人一般的體力活動(dòng)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 心功能級(jí)：體力活動(dòng)應(yīng)適

9、當(dāng)限制，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可做輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。 心功能級(jí)：一般的體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格限制，每天休息時(shí)間要充分，增加臥床休息的時(shí)間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。 心功能級(jí)：絕對(duì)臥床休息。護(hù) 理 措 施 （二）緩解呼吸困難 1給予氧氣吸入。 2病人取半臥位或端坐位。 3控制輸液量和速度。 4鼓勵(lì)病人在心功能改善后盡早活動(dòng)，以增加肺活量。注意保暖，保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染。護(hù) 理 措 施 （三）用藥的護(hù)理-洋地黃 1.易致洋地黃中毒的原因 低血鉀癥（如嘔吐、腹瀉及使用利尿劑等引起），嚴(yán)重的肝、腎疾病，原發(fā)性的心肌疾病，甲狀腺功能低下和低鎂血癥、高鈣血癥等均會(huì)改變心臟對(duì)藥物的敏感性，易引起洋地黃中毒。洋地黃血