術(shù)后低氧血癥2014-11

1、術(shù)后低氧血癥2014-11麻醉學(xué) VS 重癥醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)制造問題制造困難重癥醫(yī)學(xué)解決問題解決困難麻醉學(xué)解決痛苦解決疼痛重癥醫(yī)學(xué)制造痛苦制造不適個人愚見前言麻醉期間低血壓 天天發(fā)生！術(shù)后低氧血癥 時常來擾！面對低血壓與低氧血癥態(tài)度 小菜一碟？驚恐與噩夢？難以預(yù)料？ 是否有章可循？是否能做到得心應(yīng)手？ 這些最常見的問題你都能擺平嗎？ 你是如何擺平的？究竟應(yīng)該如何擺平？ 病例1王某某，女，75歲，ASA 級，術(shù)前無器質(zhì)性疾病史在全麻下行右前臂碾壓傷后套皮瓣手術(shù)相關(guān)檢查：基本正常心超：老年改變，EF67%低蛋白，Hb9.2 g/dLECG: ST-T波改變常規(guī)異丙酚、芬太尼、萬可松誘導(dǎo)插管，七氟烷麻醉維

2、持麻醉誘導(dǎo)后一過性血壓下降，經(jīng)6、12mg麻黃素給予后血壓恢復(fù)正常，心率偏快100-120次/分 入室SpO295，全麻過程中氣道壓1418 cmH2O，PetCO23245mmHg，SpO295 手術(shù)1h，術(shù)中出血量150ml，輸液1500ml，尿量400ml拔管后吸氧下SpO299，送復(fù)蘇室 恢復(fù)室面罩呼吸稍費力，24次/分，吸氧下SpO295，脫氧后降到SpO284該病人發(fā)生了什么？怎么辦？病例2 張某某，女，52歲，ASA 級一月前曾因車禍傷急診行剖腹探查脾臟切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，相關(guān)化驗檢查、胸片、心電圖均正常一周前曾在CSEA下行脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后無明顯不適，恢復(fù)良好 此次右肱

3、骨內(nèi)上髁骨折內(nèi)固定手術(shù)+前臂植皮術(shù)選擇全身麻醉，異丙酚、瑞芬太尼雙通道TCI靜脈麻醉，順利置入喉罩，后1LidRop 20ml 行經(jīng)右側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)，手術(shù)，術(shù)中出血量100ml，輸液1100ml，尿量300ml 手術(shù)結(jié)束后拔除喉罩，吸氧SpO299，送恢復(fù)室恢復(fù)室面罩呼吸費力，28次/分，吸氧下SpO29094，脫氧后降到SpO27584該病人發(fā)生了什么？怎么辦？病例3 李某某，女，85歲，37kg，ASA級因股骨粗隆骨折而行半髖置換術(shù)術(shù)前患者老年性改變，并無明顯器質(zhì)性疾病史，自訴發(fā)病前可緩慢上三樓或登小山麻醉選擇CSEA，注入；麻醉平面T11S5 麻醉前行右側(cè)鎖骨下徑路鎖骨

4、下靜脈穿刺失?。ㄕ`入動脈），改左側(cè)鎖骨下徑路鎖骨下靜脈穿刺，第一次失敗，第二次成功置管手術(shù)順利進行，行骨水泥型半髖置換時有一過性血壓下降，經(jīng)5mg麻黃素治療、加快輸液后好轉(zhuǎn)術(shù)中持續(xù)面罩吸氧，SpO292。手術(shù)，手術(shù)出血300ml，輸液1200ml，尿量150ml手術(shù)結(jié)束后送復(fù)蘇室?；謴?fù)室內(nèi)無呼吸困難與費力，面罩吸氧下SpO28694，脫氧后降到SpO27582 該病人發(fā)生了什么？怎么辦？患者倪xx，50歲，60kg，因“頸椎病術(shù)后2年，左上肢疼痛5天”入院，入院診斷為“頸椎病術(shù)后、C6/7椎間盤突出癥”既往手術(shù)史：20 年月在我院行C4次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)輔檢：頸椎MRI：C3-5椎體

5、術(shù)后改變，C5平面脊髓軟化灶，C6/7椎間盤髓核脫出 胸片：未見明顯異常腹部B超、心電圖：正常血常規(guī)、出凝血時間、肝腎電解質(zhì)均無殊病例4患者于月日行C6/7椎間盤ACDF術(shù)麻醉過程舒芬太尼15ug、丙泊酚120mg、愛可松50mg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管七氟醚、丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無嗆咳、無體動術(shù)中無追加舒芬太尼、愛可松手術(shù)歷時2小時左右,輸液1500ml，尿量400ml手術(shù)結(jié)束時，患者自主呼吸恢復(fù)，有體動，極不耐受氣管導(dǎo)管，頻繁嗆咳，予拮抗、吸凈口腔分泌物后拔除氣管導(dǎo)管拔管脫氧后23分鐘，患者SpO2開始下降，波動7080%，面罩純氧后SpO2也能升至95%以上，脫氧后又

6、下降聽診兩肺呼吸音粗，予甲強龍40mg靜注，觀察20分鐘后SpO2穩(wěn)定在90%左右該病人發(fā)生了什么？怎么辦？病例5患者蔣xx，82歲，因“摔倒致右髖部腫痛伴活動受限1天”入院，入院診斷為“右股骨頸骨折”既往史：50年前曾患腰肌膿腫行手術(shù)治療 高血壓病史、慢性支氣管炎COPD病史?？茩z查：兩肺呼吸音粗，腰椎側(cè)彎，右髖部壓痛明顯、稍有腫脹輔檢：胸片：慢性支氣管炎、肺氣腫、主動脈弓鈣化 肺功能：重度阻塞性通氣功能障礙（配合欠佳） 心電圖：竇性心律、ST-T改變 心超：EF70%、室間隔增厚、主動脈瓣退變伴輕微 反流、二尖瓣輕微反流、肺動脈高壓（中 度）、左室舒張功能減低 血常規(guī)、出凝血時間、肝腎電解

7、質(zhì)均無殊患者于月日行右半髖置換術(shù)麻醉過程：HR70次/分、BP160/85mmHg、SpO2 92%、RR20 次/分麻醉選擇CSEA，平面T10，麻醉順利術(shù)中生命體征平穩(wěn)，患者偶有咳嗽，咳出膿痰手術(shù)歷時小時，輸液1500ml，尿量300ml術(shù)中硬膜外給藥0.375%羅哌卡因分次5ml手術(shù)結(jié)束送PACU觀察，5分鐘后PACU通知該病人SpO2在6070%(吸氧)，神志模糊，不能交流立即面罩加壓給氧，兩肺聽診可聞及較多痰鳴音，口腔吸痰吸出較多膿痰處理后患者在文丘氏面罩吸氧下SpO2上升90%左右，呼吸仍較急促該病人發(fā)生了什么？怎么辦？EPH (early postoperative hypoxe

8、mia)麻醉藥物和麻醉技術(shù)的影響所致POHOpostope- rative hypoxemiaLPH (Late postoperative hypoxemia)使用阿片類藥物所致術(shù)后低氧麻醉相關(guān)的研究麻醉管理會有影響嗎？Graig 1981術(shù)后低氧血癥低氧血癥缺氧氧供不足原因復(fù)雜，可能是低氧血癥、缺氧和氧供不足三者相互作用結(jié)果的外在表現(xiàn)麻醉管理手術(shù)管理患者管理術(shù)后低氧血癥術(shù)后低氧血癥的思考何謂低氧血癥？臨床上凡是PaO280mmHg即為低氧，60mmHg為低氧血癥PaO2為50-60mmHg稱輕度低氧血癥PaO2為30-49mmHg稱中度低氧血癥PaO230mmHg稱重度低氧血癥脈搏血氧飽和

9、度FRC，增加肺內(nèi)分流0.1 MAC吸入麻醉藥就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng)，而這種濃度在吸入全麻患者術(shù)后可持續(xù)數(shù)小時麻醉因素抑制呼吸化學(xué)性調(diào)節(jié)、呼吸中樞肺泡PO260mmHg 刺激主/頸動脈體化學(xué)感受器反射性引起通氣增加，并興奮交感引起心輸出量增加阿片類藥物直接抑制呼吸中樞，使通氣量降低、呼吸淺慢，并能抑制化學(xué)感受性反射，減弱低氧對呼吸的刺激作用芬太尼脂溶性高，分布容積大，在給藥2090min 產(chǎn)生腸道- 全身循環(huán)，反復(fù)或大劑量使用時可在用藥后34h 出現(xiàn)延遲性呼吸抑制麻醉因素笑氣（N2O）作為術(shù)后低氧血癥的一個危險因素N2O血中溶解度是氮氣的4 倍，在麻醉結(jié)束時停止N2O 吸入后23min

10、 內(nèi)大量笑氣從血中彌散入肺泡，此時患者若吸入室內(nèi)空氣，肺泡中的笑氣和氮氣將使肺泡PO2 降低，產(chǎn)生彌散性低氧血癥雖較嚴(yán)重，但持續(xù)時間較短肌松藥殘留阻滯作用的危害 舌后墜、下頜下墜 口咽分泌物無力排出 呼吸動力不足 發(fā)生率 低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出 術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險 頸動脈體化學(xué)感受器對低氧敏感性降低減弱機體對缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險 有效通氣量下降麻醉因素麻醉操作或管理不當(dāng)神經(jīng)阻滯麻醉、深靜脈置管并發(fā)氣胸、血胸術(shù)中過度通氣，CO2被大量排除，術(shù)后血中CO2 對呼吸刺激作用減弱，為增加PaCO2 而出現(xiàn)低通氣術(shù)中大量輸液，可能引起肺部充血或肺

11、水腫；靜脈輸液量超過1500ml 時，術(shù)后低氧血癥發(fā)生率明顯增高嘔吐、誤吸導(dǎo)致肺炎、肺水腫麻醉因素血液重新分布 所有麻醉藥、麻醉方法都有不同程度擴血管效應(yīng)，使血容量進行重新分布機械通氣時胸內(nèi)壓增加，使胸腔內(nèi)血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔，此效應(yīng)在麻醉或使用擴血管藥狀態(tài)下更為顯著，且常伴有FRC的下降麻醉期間VQ比例失調(diào)， 引起肺內(nèi)分流 綜合因素手術(shù)、麻醉膈肌功能紊亂麻醉后橫膈中心區(qū)發(fā)生明顯移位和張力下降，不能完全低御腹腔內(nèi)容物的靜水壓，尤其在臥位/頭低位狀態(tài)下腹腔內(nèi)（血）容量增加、胃膨脹、腸脹氣、彈力腹帶綁扎等使橫膈中心向胸腔移位（清醒患者可胸廓代償性向外擴張）。該重要的神經(jīng)代償機制在麻醉期間或

12、麻醉后因胸壁肌肉張力降低甚至完全麻痹而消失總結(jié)低氧血癥或缺氧的原因肺泡通氣不足（A）通氣/灌注（VA/Qc)比例失調(diào)（a）彌散量減少（Aa）右至左的分流血量增多（Qs/Qt增多）大氣性缺氧瘀血性缺氧貧血性缺氧組織中毒性缺氧？診斷思路排除法第一步：排除手術(shù)因素第二步：排除麻醉因素第三步：排除患者因素診斷思路生理學(xué)方法彌散功能障礙右向左分流增加肺不張分泌物堵塞支氣管細(xì)支氣管氣胸小氣道彌漫性萎陷使閉合容量超過FRC胸片無異常高齡肺水腫肥胖右向左分流增加術(shù)后肺水腫50術(shù)前并存心血管疾病術(shù)后60min內(nèi)發(fā)生肺水腫前均有一段時間高血壓，可能不出現(xiàn)頸靜脈擴張和CVP增高，但氣道阻力增加肺毛細(xì)血管靜水壓增加而

13、發(fā)生滲出利尿、限止液體、人工降壓右向左分流增加術(shù)后肺梗塞清醒患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、胸膜滲出應(yīng)高度懷疑高發(fā)于術(shù)前長期臥床、下肢骨科手術(shù)明確診斷后需盡早抗凝治療才能緩解術(shù)后低通氣術(shù)中過度通氣右向左分流增加彌散性低氧血癥N2O麻醉換洗過快心肌梗死肺誤吸心輸出量下降術(shù)后寒顫增加氧耗與分流低氧血癥的危害循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常， PaO260mmHg PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標(biāo)低氧血癥線粒體不能進行有氧氧化，而進行無氧酵解，分為低張性、血液性、 循環(huán)性和組織性缺氧缺 氧單位時間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量缺乏氧供不足三個概念及三者的關(guān)系組織缺氧臟器損傷，尤其肺組 織 供 氧 量 =

14、 CO CaO2 = COSaO2 （心血管）（肺） （血液） 糾正機體低氧狀態(tài)的措施提高FiO2（必要時）改善肺的通氣和換氣功能增加血液攜氧能力提高血氧輸送提高組織氧利用率適當(dāng)降低機體氧耗恢復(fù)室（PACU）治療措施分清原因并做出相應(yīng)診斷肌松藥拮抗麻醉平面過高？保證呼吸道通暢、必要時解痙支氣管嚴(yán)密監(jiān)測下面罩吸氧（注意濃度、流量）鼓勵患者深呼吸、咳痰采用半臥位或坐位有效鎮(zhèn)痛必要時輔助呼吸，重新插管病例1老年患者術(shù)中輸液過快、血管活性藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致心衰（雙肺濕羅音）利尿擴血管嗎啡 4mg強心提高吸入氧濃度加強監(jiān)測（CVP 24 1712cmH2O）病例2患者右側(cè)呼吸音無，高度懷疑臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)致

15、右側(cè)氣胸診斷性穿刺，放氣700ml，患者低氧血癥情況馬上改善留置胸腔引流導(dǎo)管（CVP），術(shù)后第1d 200ml，第2d 50ml抽氣后拔除病例3排除心肺因素導(dǎo)致考慮骨水泥入血后起肺血管擴張，從而導(dǎo)致間質(zhì)水腫，出現(xiàn)肺氣體交換功能下降，表現(xiàn)低氧血癥甲強龍80mg控制輸液嗎啡2mg+2mg速尿 4mg頭高位吸氧增加功能殘氣量和氧儲備 病例4ICU情況： T 36.5、HR 65次/分、BP 148/61mmHg、RR 20次/分、3L/min鼻導(dǎo)管給氧下SpO2維持在8595%兩肺可聞及濕性啰音、痰鳴音 術(shù) 前 術(shù) 后兩肺感染性改變（考慮誤吸）病例5ICU情況：T 36.8、HR 84次/分、BP 155/72mmHg、RR 2530次/分、 痰較多，兩肺可聞及濕性啰音、痰鳴音 予氣管插管，呼吸機輔助通氣 術(shù) 前 術(shù)后第一次 術(shù)后第二次 兩肺多發(fā)感染、兩側(cè)胸腔少量積液 兩肺多發(fā)感染、兩側(cè)胸腔少量積液，有所好轉(zhuǎn)防范意識深厚的理論基礎(chǔ)，病理生理、藥理尤為重要嫻熟的操作，減少麻醉損傷導(dǎo)致的