臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)：第12章 肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)

1、第十二章 肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn) 重點(diǎn)提示了解肝臟的生物化學(xué)功能和生物轉(zhuǎn)化的概念、類型及特點(diǎn)、膽紅素的正常代謝通路掌握肝膽疾病的常用生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢測(cè)技術(shù)掌握直接膽紅素、間接膽紅素、黃疸、肝炎等的概念。黃疸的實(shí)驗(yàn)室診斷與鑒別診斷重點(diǎn)重點(diǎn)提示掌握肝硬化、乙醇性肝損害、肝昏迷、肝癌等的生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)熟悉血清膽汁酸檢測(cè)的臨床意義重點(diǎn)第一節(jié) 概述第二節(jié) 肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目與檢測(cè)方法第三節(jié) 臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目在肝膽疾病診治中的應(yīng)用 主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、肝臟的主要生物化學(xué)功能二、肝膽疾病的代謝紊亂第一節(jié) 概述 概述 （一）物質(zhì)代謝功能（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能（三）分泌與排泄功能一、肝臟的主

2、要生物化學(xué)功能（一）物質(zhì)代謝功能（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能（三）分泌與排泄功能肝臟的主要生物化學(xué)功能一、肝臟的主要生物化學(xué)功能肝臟的物質(zhì)代謝功能 一、肝臟的生物化學(xué)功能 肝臟的生物轉(zhuǎn)化（biotransformation)指機(jī)體將非營(yíng) 養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行生物化學(xué)轉(zhuǎn)變，增加其水溶性或極性，使其易隨膽汁或尿液排出體外的過(guò)程 一、肝臟的生物化學(xué)功能 生物轉(zhuǎn)化的作用分為兩相反應(yīng)氧化、還原和水解反應(yīng)為第一相反應(yīng)結(jié)合反應(yīng)為第二相反應(yīng)生物轉(zhuǎn)化具有連續(xù)性、多樣性、雙重性（失活與活化）的特點(diǎn)肝臟的生物化學(xué)功能 一、肝臟的生物化學(xué)功能 生物轉(zhuǎn)化的生理意義肝臟通過(guò)生物轉(zhuǎn)化作用對(duì)非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行改造變性，增加其溶解度，利于其排出

3、體外。這種作用具有解毒與致毒雙重性。不能將肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用簡(jiǎn)單地理解為“解毒作用”肝臟的生物化學(xué)功能 1.膽汁酸代謝 （三）分泌與排泄功能膽汁酸的類型按結(jié)構(gòu)按來(lái)源游離膽汁酸-CA,CDCA,DCA,LCA結(jié)合膽汁酸-與甘氨酸或牛磺酸結(jié)合初級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸 例：膽酸 例：鵝脫氧膽酸 HCOOHHOOHOH312724COOHHHO3712OH游離膽汁酸 游離膽汁酸 例：牛磺膽酸 例：甘氨膽酸 CONHCH2CH2SO3HCONHCH2COOHHHO3127HOH3127OHOHHO結(jié)合膽汁酸結(jié)合膽汁酸概念是肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸類型膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）及相應(yīng)結(jié)合

4、型膽汁酸部位肝細(xì)胞的胞液和微粒體中 初級(jí)膽汁酸 結(jié)合膽汁酸概念在腸道細(xì)菌作用下初級(jí)膽汁酸 7-羥基脫氧后生成的膽汁酸類型脫氧膽酸（DCA） 、石膽酸（LCA）及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸部位小腸下段和大腸次級(jí)膽汁酸結(jié)合膽汁酸膽汁酸的肝腸循環(huán)過(guò)程膽汁酸的肝腸循環(huán)過(guò)程膽汁酸腸肝循環(huán)概念膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過(guò)重 吸收經(jīng)門(mén)靜脈又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸腔的過(guò)程膽汁酸腸肝循環(huán)意義將有限的膽汁酸反復(fù)利用以滿足人體對(duì)膽汁酸的生理需要，促進(jìn)脂類的消化吸收膽汁酸的生理功能促進(jìn)脂類消化吸收、抑制膽固醇結(jié)石的形成及調(diào)節(jié)膽固醇代謝。膽汁酸的肝腸循環(huán)過(guò)程膽汁酸的肝腸循環(huán)過(guò)程膽紅素來(lái)源 衰老的RBC

5、破壞、降解 無(wú)效紅細(xì)胞生成 非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)（細(xì)胞色素、過(guò)氧化物酶、 肌紅蛋白等）分解 膽紅素（20%） 膽紅素（80%）膽紅素的代謝膽紅素的代謝膽紅素代謝概況膽紅素代謝概況二、肝膽疾病的代謝紊亂（一）蛋白質(zhì)代謝紊亂（二）糖代謝紊亂（三）脂質(zhì)代謝紊亂（四）膽紅素代謝紊亂 （五）膽汁酸代謝紊亂肝膽疾病的代謝紊亂（一）蛋白質(zhì)代謝紊亂主要表現(xiàn)血漿白蛋白和總蛋白的水平下降急性肝損傷時(shí)，由于肝臟的儲(chǔ)備能力很強(qiáng)和多數(shù)蛋白質(zhì)的半衰期較長(zhǎng)，故血漿TP與Alb濃度變化不大慢性肝病時(shí)，血漿中白蛋白降低，-球蛋白升高，白蛋白與球蛋白（A/G）的比值降低甚至倒置蛋白質(zhì)代謝紊亂（二）糖代謝紊亂嚴(yán)重肝損傷時(shí)，糖耐

6、量異常原因肝糖原合成障礙，進(jìn)食后不能及時(shí)地把攝入的葡萄糖合成肝糖原，因而引發(fā)血糖升高。而空腹時(shí)因貯存的肝糖原較少，導(dǎo)致血糖降低肝病時(shí)磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對(duì)增強(qiáng)，糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)不佳，血中丙酮酸和乳酸水平顯著上升糖代謝紊亂（三）脂質(zhì)代謝紊亂肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽汁酸代謝紊亂，膽汁中膽汁酸含量下降及分泌量減少，出現(xiàn)脂質(zhì)消化吸收不良癥狀在肝功能障礙時(shí)，膽固醇的形成、酯化、排泄發(fā)生障礙，引起血漿膽固醇含量的變化，膽固醇酯生成也減少，血漿膽固醇酯/膽固醇比值下降肝細(xì)胞損傷時(shí)，肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障礙，過(guò)多的脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積而形成脂肪肝脂質(zhì)代謝紊亂（三）脂質(zhì)代謝紊亂在肝

7、功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，肝合成膽固醇和HDL減少，VLDL輸出減少，引起血漿中TC、TG、LDL及HDL減少，尤其以HDL下降最明顯慢性肝內(nèi)外膽汁郁積患者血漿膽固醇和磷脂明顯增高，出現(xiàn)異常的脂蛋白X（lipoprotein-X，LP-X）脂質(zhì)代謝紊亂黃疸的概念凡能引起膽紅素生成過(guò)多、或肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過(guò)程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥膽紅素是金黃色色素，當(dāng)血清中濃度高時(shí)，則可擴(kuò)散入組織，組織被染黃，稱為黃疸（四）膽紅素代謝紊亂膽紅素代謝紊亂隱性黃疸 34.2 mol/L，外觀看不出顯性黃疸34.2 mol/L，有黃染的現(xiàn)象（四）膽紅素代謝紊亂膽紅素代謝紊亂根據(jù)肉

8、眼可否見(jiàn)到黃染現(xiàn)象分為顯性黃疸和隱性黃疸根據(jù)發(fā)病原因可分為溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸根據(jù)病變部位可分為肝前性、肝性和肝后性黃疸根據(jù)血中升高的膽紅素的類型分為高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸黃疸的分類黃疸的分類黃疸的發(fā)病機(jī)制膽紅素形成過(guò)多肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降 膽紅素在肝外的排泄障礙黃疸的發(fā)病機(jī)制膽紅素形成過(guò)多溶血性黃疸 血中未結(jié)合膽紅素含量增高；總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素僅為總膽紅素的20%未結(jié)合膽紅素不能由腎小球?yàn)V過(guò)，故尿中無(wú)膽紅素排出 肝最大限度地處理和排泄膽紅素，因而腸道中形成的膽素原增多，糞便排出的膽素原也增多，糞便顏色加深尿中排出的膽素原也相應(yīng)增加，膽紅素陰性 高未結(jié)合膽

9、紅素血癥黃疸的發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞處理能力下降肝細(xì)胞性黃疸 血中兩種膽紅素含量都增高?？偰懠t素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的35%以上 結(jié)合膽紅素可由腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淺 高未結(jié)合和結(jié)合膽紅素血癥 黃疸的發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞處理能力下降肝細(xì)胞性黃疸 尿中膽素原含量變化不定。一方面是從腸吸收的膽素原不能有效地隨膽汁排出，使血中膽素原增加，尿中膽素原增加；另一方面是肝實(shí)質(zhì)性損傷及炎癥、腫脹等造成肝、膽管阻塞，結(jié)合膽紅素不能排入腸道，尿中膽素原減少 高未結(jié)合和結(jié)合膽紅素血癥 黃疸的發(fā)病機(jī)制膽紅素排泄障礙-阻塞性黃疸 血中結(jié)合膽紅素含量增高，總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素占總膽

10、紅素的50%以上結(jié)合膽紅素能被腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素 膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道，因而腸腔膽素原很少或缺失，糞便顏色變淺或呈灰白色尿中排出的膽素原也相應(yīng)變少，膽紅素陽(yáng)性高結(jié)合膽紅素血癥 黃疸的發(fā)病機(jī)制新生兒生理性黃疸的成因 新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較多，壽命較短，破壞增多，引起膽紅素產(chǎn)生過(guò)多肝細(xì)胞內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白，膽紅素的攝取能力不及成人母乳中含有孕二醇，對(duì)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用無(wú)效紅細(xì)胞生成等新生兒生理性黃疸的成因 （五）膽汁酸代謝紊亂膽汁酸代謝遺傳性缺陷 肝膽疾病時(shí)的代謝異常腸道疾病時(shí)的代謝異常 高脂蛋白血癥時(shí)的代謝異常 膽汁酸代謝紊亂第二

11、節(jié) 肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目與檢測(cè)方法一、相關(guān)酶及同工酶二、蛋白質(zhì)合成功能三、血清膽汁酸四、血清膽紅素五、血清膠原蛋白六、其他肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目與檢測(cè)方法肝病時(shí)血清酶學(xué)檢查按臨床用途分為四類反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害為主的酶類反映膽汁淤積為主的酶類反映肝纖維化為主的酶類反映肝臟合成能力的酶類一、相關(guān)酶及同工酶相關(guān)酶及同工酶肝病的血清酶學(xué)檢查一、相關(guān)酶及同工酶反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害為主的酶類1.血清轉(zhuǎn)氨酶2.腺苷脫氫酶3.乳酸脫氫酶4.谷氨酸脫氫酶反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害為主的酶類（1）檢測(cè)項(xiàng)目血清轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)依據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶主要有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。轉(zhuǎn)氨酶主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)，

12、細(xì)胞內(nèi)/外酶活性為5000/1，只要有1%的肝細(xì)胞破壞，其所釋放入血的轉(zhuǎn)氨酶即足以使血清中轉(zhuǎn)氨酶水平升高1倍。當(dāng)肝細(xì)胞變性壞死時(shí)，只要有1/1000肝細(xì)胞中的ALT進(jìn)入血液就足以使血中ALT升高1倍血清轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細(xì)胞損傷的靈敏指標(biāo)急性肝損傷時(shí)，血清ALT水平急劇升高，以細(xì)胞質(zhì)中的ALT為主急性肝炎血清中ALT水平與臨床病情嚴(yán)重程度相關(guān) AST/ALT比值對(duì)于急慢性肝炎的診斷、鑒別診斷以及判斷疾病轉(zhuǎn)歸很有價(jià)值臨床意義臨床意義其他肝膽系統(tǒng)疾病，如膽石癥、膽囊炎、肝癌和肝淤血時(shí)，部分ALT通過(guò)肝細(xì)胞膜進(jìn)入血液，致使ALT中度升高 血中AST升高，多來(lái)自于心肌或肝臟損傷。腎臟或胰腺損傷時(shí)，AST也

13、有可能升高慢性肝炎特別是肝硬化時(shí)，AST升高程度超過(guò)ALT臨床意義臨床意義檢測(cè)方法實(shí)驗(yàn)原理ALT催化氨基從L-丙氨酸轉(zhuǎn)移到-酮戊二酸，生成-丙酮酸和L-谷氨酸。乳酸脫氫酶（LD）能催化-丙酮酸還原成乳酸，同時(shí)將NADH氧化成NAD+，可在340nm處連續(xù)監(jiān)測(cè)到NADH的消耗量，從而計(jì)算出ALT活性濃度 血清中存在的-酮酸（如丙酮酸）消耗NADH；血清中谷氨酸脫氫酶增高時(shí)，在有氨存在條件下，亦能消耗NADH。上述兩個(gè)副反應(yīng)都能消耗NADH，使340nm處吸光度下降值增加，使測(cè)定結(jié)果偏高本法線性范圍01000U/L，平均批內(nèi)、批間精密度CV分別為7.3%、9.2%，不準(zhǔn)確度15%方法學(xué)評(píng)價(jià)檢測(cè)方法

14、標(biāo)本測(cè)定中不需要標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，操作簡(jiǎn)便，精確性好，CV值比賴氏法小參考區(qū)間540U/L方法學(xué)評(píng)價(jià)檢測(cè)方法腺苷脫氫酶與ALT、GGT等組成肝酶血清中ADA的測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)臨床上急性肝炎恢復(fù)期ADA升高的陽(yáng)性率高于轉(zhuǎn)氨酶慢性肝病尤其是肝硬化ADA陽(yáng)性率高于轉(zhuǎn)氨酶阻塞性黃疸時(shí)ADA在正常水平。這種特點(diǎn)有助于鑒別黃疸的診斷腺苷脫氫酶腺苷脫氫酶LD的檢測(cè)對(duì)肝病的診斷缺乏特異性LD同功酶的測(cè)定用于肝病的診斷確很有價(jià)值LD共有5種同工酶（LD1-5）LD1主要存在于心肌內(nèi)，LD5主要存在于橫紋肌和肝臟內(nèi)正常人血清中水平依次是LD2LD1LD3LD4LD5肝病時(shí)LD5水平升高，LD5LD4心肌病變時(shí)LD1水平升高，L

15、D1LD2乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶（二）反映膽汁淤積為主的酶類1.檢測(cè)項(xiàng)目（1）-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶 項(xiàng)目檢測(cè)依據(jù)血清GGT升高主要見(jiàn)于膽汁淤積和肝內(nèi)占位性病變；與ALP相比，其優(yōu)點(diǎn)是骨病時(shí)不升高。GGT在體內(nèi)分布范圍甚廣，易受藥物誘導(dǎo)而增高臨床意義原發(fā)性肝癌時(shí)，血清GGT活性顯著升高。特別是在診斷患者有無(wú)肝轉(zhuǎn)移和肝癌術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)，GGT的陽(yáng)性率可以達(dá)90%膽汁淤積GGT上升程度與血清膽紅素、堿性磷酸酶（ALP）一致。GGT的檢測(cè)比ALP更敏感，陽(yáng)性率更高，不受骨骼疾病和妊娠等的影響（二）反映膽汁淤積為主的酶類臨床意義嗜酒者血清中GGT常升高。酒精性肝炎、酒精性肝硬化者也幾乎都上升。酒精性中毒患者如

16、不伴有肝病，戒酒后GGT迅速下降；如有肝病存在，即使戒酒后GGT仍持續(xù)升高服用某些藥物血清GGT活性亦常升高（二）反映膽汁淤積為主的酶類應(yīng)用評(píng)價(jià)急性肝炎時(shí)，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶呈現(xiàn)中等程度升高慢性肝炎、肝硬化的非活動(dòng)期，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶在正常區(qū)間。如谷氨酰轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高，則表示病情可能惡化酒精性和藥物性肝炎時(shí)，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶一般在3001000U/L范圍。酗酒者戒酒后谷氨酰轉(zhuǎn)移酶會(huì)隨之下降（二）反映膽汁淤積為主的酶類應(yīng)用評(píng)價(jià)膽道阻塞性疾病時(shí)谷氨酰轉(zhuǎn)移酶活性亦升高。肝內(nèi)阻塞誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生大量的谷氨酰轉(zhuǎn)移酶脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤及前列腺腫瘤等疾病可以導(dǎo)致谷氨酰轉(zhuǎn)移酶輕度增高過(guò)度食用高蛋白補(bǔ)品將會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，

17、導(dǎo)致谷氨酰轉(zhuǎn)移酶活性升高（二）反映膽汁淤積為主的酶類檢測(cè)原理-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶能夠催化L-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺（GCNA）和雙甘肽生成-谷氨?；拾滨８拾彼岷?-硝基-5-氨基苯甲酸。在堿性條件下，2-硝基-5-氨基苯甲酸呈現(xiàn)黃色，于405410nm處監(jiān)測(cè)吸光度增高速率（A/min），即求出GGT活性（二）反映膽汁淤積為主的酶類方法學(xué)評(píng)價(jià)GGT活性的測(cè)定方法根據(jù)底物不同分為三類以L- -谷氨酰-萘胺為底物，反應(yīng)生成的萘胺與重氮試劑生成紅色化合物。該法操作簡(jiǎn)單，試劑便宜。缺點(diǎn)是反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，靈敏度低，底物溶解度差以L- -谷氨酰-4-硝基苯胺（GNA）為底物，反應(yīng)生成的對(duì)硝基苯胺在堿性條件

18、下呈現(xiàn)黃色，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)。但底物溶解度較差，不能達(dá)到酶促反應(yīng)要求的最適底物濃度（二）反映膽汁淤積為主的酶類方法學(xué)評(píng)價(jià)GGT活性的測(cè)定方法根據(jù)底物不同分為三類以L- -谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺（GCNA）為底物，反應(yīng)生成對(duì)硝基苯胺在堿性條件下呈現(xiàn)黃色，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)GCNA與GNA相比，含有親水基團(tuán)羰基，其溶解度增加，穩(wěn)定性亦好，自身水解作用小。因此，是IFCC推薦的方法參考區(qū)間男性 1150U/L女性 732U/L（二）反映膽汁淤積為主的酶類（三）反映肝纖維化為主的酶類MAO是較早用于肝纖維化診斷的項(xiàng)目80%肝硬化患者M(jìn)AO增高如果肝癌患者M(jìn)AO增高，表明該患者同時(shí)伴有肝硬化反映肝纖維化為

19、主的酶類二、蛋白質(zhì)合成功能（一）白蛋白（ALB）（二）前清蛋白（PA）（三）血漿凝血酶原時(shí)間（四）膽堿酯酶（CHE）（五）凝血酶原時(shí)間（PT） 蛋白質(zhì)合成功能（一）血清白蛋白（ALB）血清ALB系肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成急性肝炎時(shí)單純檢測(cè)A/G比值無(wú)特異性慢性肝炎、肝臟有占位性病變和肝硬化時(shí)，由于病程較長(zhǎng)，肝臟合成清蛋白能力降低。A/G比值發(fā)生變化二、蛋白質(zhì)合成功能血清PA是由肝細(xì)胞合成的快速轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白之一，約占全部血清蛋白的0.4%PA的檢測(cè)可特異性的反映肝損傷，是藥物中毒引起肝損害的敏感指標(biāo)在病毒性肝炎中，有30%患者血清ALB正常而PA降低，多數(shù)患者血清PA下降超過(guò)50%（二）血清前清蛋白血清前白蛋

20、白在肝細(xì)胞損害較輕，預(yù)后良好的病例中，隨著病情的好轉(zhuǎn)，血清PA迅速恢復(fù)正常在肝細(xì)胞損害嚴(yán)重的病例中PA始終處于低值（二）血清前清蛋白血清前白蛋白（三）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）PT是反映肝臟合成功能、儲(chǔ)備功能、病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)非常重要的指標(biāo)在急性肝細(xì)胞疾病時(shí)，PT延長(zhǎng)提示很可能發(fā)生嚴(yán)重的肝損害慢性肝病時(shí)，PT延長(zhǎng)也預(yù)示遠(yuǎn)期預(yù)后不良二、蛋白質(zhì)合成功能蛋白質(zhì)合成功能（四）膽堿酯酶（ChE） 病變程度越重，肝細(xì)胞合成ChE越少，CHE活力下降越明顯（五）卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）肝細(xì)胞損害時(shí)，LCAT合成減少，血清中LCAT降低程度與肝損害嚴(yán)重程度相平行二、蛋白質(zhì)合成功能蛋白質(zhì)合成功能

21、膽汁酸代謝紊亂的生化檢驗(yàn)項(xiàng)目與檢測(cè)技術(shù)（一）檢驗(yàn)項(xiàng)目項(xiàng)目檢測(cè)依據(jù)膽汁酸在肝臟內(nèi)合成、分泌、攝取及加工轉(zhuǎn)化當(dāng)肝細(xì)胞損傷或膽道阻塞時(shí)會(huì)引起膽汁酸代謝障礙，致使患者血清膽汁酸增高臨床意義1.急性肝炎 急性肝炎時(shí)血清TBA顯著增高，可以達(dá)到正常人水平的10100倍，若持續(xù)不降者則常轉(zhuǎn)化為慢性肝炎2.慢性肝炎 慢性肝炎時(shí)血清TBA明顯增高，若空腹膽汁酸20mol/L，應(yīng)考慮在活動(dòng)期。慢性遷延性肝炎患者增高幅度小、陽(yáng)性率亦較低3.肝硬化 肝硬化時(shí)肝臟對(duì)膽汁酸的代謝能力減弱，血清TBA在肝硬化的不同階段均會(huì)增高，增高幅度一般在4倍以上臨床意義臨床意義4.乙醇性肝病 當(dāng)乙醇性肝病發(fā)生嚴(yán)重肝損傷時(shí)，血清TBA水

22、平明顯增高，而輕、中度肝損傷增高不十分明顯5.中毒性肝病 在中毒性肝病時(shí)血清TBA也會(huì)增高6.膽汁淤積 測(cè)定血清TBA對(duì)膽汁淤積的診斷有較高的靈敏度和特異性。膽管阻塞初期，膽汁分泌減少，血清中的TBA增高顯著臨床意義應(yīng)用評(píng)價(jià)1.空腹血清TBA測(cè)定空腹血清TBA的測(cè)定主要用于肝細(xì)胞損害的診斷，其靈敏度和特異性均高于其他指標(biāo)膽道梗阻（如膽石癥、膽道腫瘤）等肝內(nèi)、肝外膽管阻塞時(shí)，膽汁酸排泄受阻，血清TBA增高門(mén)脈分流時(shí)，腸道中次級(jí)膽酸經(jīng)分流的門(mén)脈直接進(jìn)人體循環(huán)，致使血清中TBA增高進(jìn)食后血清膽汁酸可以一過(guò)性增高，為生理現(xiàn)象應(yīng)用評(píng)價(jià)1.空腹血清TBA測(cè)定空腹血清TBA的測(cè)定主要用于肝細(xì)胞損害的診斷，其

23、靈敏度和特異性均高于其他指標(biāo)膽道梗阻（如膽石癥、膽道腫瘤）等肝內(nèi)、肝外膽管阻塞時(shí)，膽汁酸排泄受阻，血清TBA增高門(mén)脈分流時(shí)，腸道中次級(jí)膽酸經(jīng)分流的門(mén)脈直接進(jìn)人體循環(huán)，致使血清中TBA增高進(jìn)食后血清膽汁酸可以一過(guò)性增高，為生理現(xiàn)象應(yīng)用評(píng)價(jià)2.餐后2小時(shí)血清TBA測(cè)定肝病時(shí)餐后血清膽汁酸升高水平較空腹時(shí)明顯餐后2小時(shí)血清TBA測(cè)定對(duì)各種肝病診斷的敏感度優(yōu)于對(duì)空腹血清TBA的測(cè)定如果餐后血清膽汁酸水平不升高，提示回腸部位有病變或功能紊亂應(yīng)用評(píng)價(jià)3.血清膽汁酸鵝脫氧膽酸比值 正常情況下，肝臟清除CA較快，腸吸收CDCA較多，血清CA/CDCA在0.51之間肝細(xì)胞損害時(shí)，CA合成減低，CDCA的改變不大

24、。因此，CA/CDCA比值就會(huì)降低，其降低程度與肝損害的嚴(yán)重程度相平行阻塞性黃疸時(shí)，血清CA增高程度大于CDCA。因而CA/CDCA比值大于1.5（二）檢測(cè)方法檢測(cè)原理3-羥類固醇脫氫酶（3-HSD）催化膽汁酸C3上位的烴基（3-OH）脫氫形成羰基（3=O），同時(shí)將NAD+還原成NADH。NADH上的氫由黃遞酶催化轉(zhuǎn)移給碘化硝基四氮唑，產(chǎn)生紅色的甲臜，其吸收峰在500nm，甲臜的生成量與血清總膽汁酸含量成正比方法學(xué)評(píng)價(jià)血清TBA測(cè)定方法有高效液相色譜法、層析法、免疫法及酶法等酶法測(cè)定膽汁酸包括酶循環(huán)法、酶偶聯(lián)比色法目前推薦檢測(cè)血清總膽汁酸的方法是循環(huán)酶法酶偶聯(lián)比色法可用于工操作，亦可用自動(dòng)分析

25、，應(yīng)用較廣方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)參考區(qū)間空腹TBA（F-TBA） 0.149.66mol/L餐后TBA（P-TBA） 2.414.0mol/L方法學(xué)評(píng)價(jià)血清膽紅素（一）檢驗(yàn)項(xiàng)目1.血清總膽紅素測(cè)定項(xiàng)目檢測(cè)依據(jù)通過(guò)對(duì)血清結(jié)合膽紅素、血清未結(jié)合膽紅素、尿液中尿膽紅素及尿液尿膽原的測(cè)定對(duì)黃疸診斷及其鑒別診斷有重要價(jià)值臨床意義血清總膽紅素測(cè)定的意義黃疸及黃疸程度的鑒別總膽紅素濃度達(dá)到17.134.2mol/L時(shí)為隱性黃疸?？偰懠t素濃度大于34.2mol/L時(shí)為黃疸肝細(xì)胞損害程度和預(yù)后的判斷總膽紅素濃度明顯升高反映有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害臨床意義血清總膽紅素測(cè)定的意義某些疾病如膽汁淤積型肝炎時(shí)，盡管肝細(xì)胞受累較

26、輕，血清總膽紅素可升高新生兒溶血癥血清總膽紅素有助于了解疾病嚴(yán)重程度。再生障礙性貧血及數(shù)種繼發(fā)性貧血（主要見(jiàn)于癌或慢性腎炎引起），血清總膽紅素減少臨床意義血清結(jié)合膽紅素測(cè)定的意義結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值可用于鑒別黃疸類型比值20%，見(jiàn)于溶血性黃疸、陣發(fā)性血紅蛋白尿、惡性貧血及紅細(xì)胞增多癥等比值40%60%，主要見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸比值60%，主要見(jiàn)于阻塞性黃疸 應(yīng)用評(píng)價(jià)主要用于黃疸的診斷及黃疸類型的鑒別判斷有無(wú)黃疸及黃疸的程度 血清總膽紅素大于 17.1mol/L表示有黃疸總膽紅素在17.134.2mol/L之間為隱性黃疸或亞臨床黃疸在34.2171mol/L之間為輕度黃疸在171342mol/L

27、之間為中度黃疸大于342mol/L為重度黃疸 應(yīng)用評(píng)價(jià)主要用于黃疸的診斷及黃疸類型的鑒別協(xié)助鑒別黃疸類型 反映肝細(xì)胞損害程度和判斷預(yù)后膽紅素的測(cè)定 檢測(cè)方法檢測(cè)原理在pH6.5環(huán)境下，血清結(jié)合膽紅素可直接與重氮試劑反應(yīng)，生成偶氮膽紅素；未結(jié)合膽紅素在加速劑咖啡因-苯甲酸鈉-醋酸鈉作用下，破壞其分子內(nèi)氫鍵，與重氮試劑發(fā)生反應(yīng)，生成偶氮膽紅素。加入堿性酒石酸鈉后，使紫色偶氮膽紅素（吸收峰530nm）轉(zhuǎn)變?yōu)樗{(lán)綠色偶氮膽紅素（吸收峰600nm） 膽紅素氧化酶法測(cè)定總膽紅素和結(jié)合膽紅素檢測(cè)原理膽紅素在膽紅素氧化酶（bilirubin oxidase，BOD）的催化下生成膽綠素，繼而被氧化成淡紫色化合物。

28、隨著膽紅素被氧化，黃色膽紅素逐漸減少，在450nm吸光度下下降，其下降程度與膽紅素被氧化的量相關(guān) 方法學(xué)評(píng)價(jià)氧化酶法特異性和準(zhǔn)確度均較好，能夠通過(guò)自動(dòng)化分析操作。該法缺點(diǎn)是不能自動(dòng)化正?；虿±硌蹇偰懠t素17.1mol/L時(shí)，手工法測(cè)定靈敏度較低。分析儀檢測(cè)靈敏度較高，最低吸光度可檢測(cè)至0.02，線性上限可達(dá)342mol/L；但操作需多次加試劑，一般無(wú)法在全自動(dòng)生化分析儀中使用膽紅素氧化酶法測(cè)定總膽紅素和結(jié)合膽紅素重氮反應(yīng)法測(cè)定膽紅素，可用甲醇或二甲亞砜等作加速劑，做成單一試劑，反應(yīng)pH和顯色pH都在酸性。在560nm波長(zhǎng)下比色，此方法易于自動(dòng)化。但靈敏度比改良J-G法略低，Hb干擾較明顯參考

29、區(qū)間血清總膽紅素 3.417.1mol/L（0.21.0mg/dl）血清結(jié)合膽紅素 03.4mol/L（00.2mg/dl） 方法學(xué)評(píng)價(jià)膽紅素氧化酶法測(cè)定總膽紅素和結(jié)合膽紅素五、肝纖維化檢驗(yàn)項(xiàng)目1.型前膠原2.IV型膠原3.層連粘蛋白4.透明質(zhì)酸 血清膠原蛋白型前膠原項(xiàng)目檢測(cè)依據(jù)型前膠原反映肝內(nèi)型膠原合成，血清中的含量與肝纖維化程度一致，與血清-球蛋白水平明顯相關(guān)PC與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)型前膠原臨床意義血清PC水平與肝纖維化病變程度呈密切相關(guān)，反映肝纖維合成狀況和炎癥活動(dòng)性，早期即顯著升高持續(xù)PC升高的慢活肝提示病情可能會(huì)惡化并向肝硬變發(fā)展，PC降至正常預(yù)示病情緩解陳舊性肝硬化和部

30、分晚期肝硬變、肝萎縮患者血清PC不一定增高其他器官纖維化時(shí)，PC也升高，無(wú)特異性IV型膠原項(xiàng)目檢測(cè)依據(jù)IV型膠原是構(gòu)成基底膜的主要成分反映基底膜膠原更新率含量增高可較靈敏反映出肝纖維化的過(guò)程IV型膠原IV型膠原臨床意義肝纖維化時(shí)出現(xiàn)最早，用于肝纖維化的早期診斷反映肝纖維化的程度，隨著慢遷肝慢活肝肝硬化肝癌病程進(jìn)展，-C膠原在血清中的含量逐步升高重癥肝炎和酒精性肝炎呈高值治療肝纖維化的藥物療效和肝纖維化預(yù)后觀察的重要依據(jù)IV型膠原層連粘蛋白項(xiàng)目檢測(cè)依據(jù)層連粘蛋白是基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，與肝纖維化活動(dòng)程度及門(mén)靜脈壓力呈正相關(guān)在肝纖維化及肝硬化時(shí)，肌成纖維細(xì)胞增多，導(dǎo)致有大量合成和分泌膠原

31、、LN等間質(zhì)成分，最后形成完整的基底膜（肝竇毛細(xì)血管化）。肝竇毛細(xì)血管硬化是肝硬化的特征性病理改變層連粘蛋白臨床意義 LN與纖維化程度和門(mén)脈高壓呈正相關(guān) 慢活肝、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)顯著增高 LN可以反映肝纖維化的進(jìn)展及其病情嚴(yán)重程度 LN水平越高，肝硬變病人的食管靜脈曲張?jiān)矫黠@ LN與腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移有關(guān) LN水平與基底膜相關(guān)疾病 LN與糖尿病、腎小球硬化等疾病有關(guān)透明質(zhì)酸項(xiàng)目檢測(cè)依據(jù)透明質(zhì)酸是基質(zhì)成分之一，由間質(zhì)細(xì)胞合成較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已經(jīng)生成的纖維量及肝細(xì)胞受損程度透明質(zhì)酸臨床意義血清HA在急肝、慢遷肝時(shí)輕度升高，在慢活肝時(shí)顯著升高，在肝硬化時(shí)極度升高，在肝硬化病人血清HA亦極度升高血清HA水平是反映肝損害嚴(yán)重程度、判斷有無(wú)活動(dòng)性肝纖維化的定量指標(biāo)慢遷肝HA濃度與正常人無(wú)差別，而慢活肝明顯升高HA水平與血清膽紅素、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、-球蛋白呈正相關(guān)HA水平與血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間呈負(fù)相關(guān)肝纖四項(xiàng)應(yīng)用評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)多采用透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、型前膠原和型膠原聯(lián)合檢測(cè)肝纖維化HA又稱“小肝穿”，HA是目前眾多纖維化生化指標(biāo)中最