肝癌分期的解析

1、肝癌分期的解析概述肝癌的流行病全世界腫瘤發(fā)病率肝癌位于第五位，全世界新增肝癌100萬例/年。美國發(fā)病率1970-80年萬，1990-95年萬。中國腫瘤發(fā)病率肝癌位于第三位，全世界新增肝癌例數(shù)中國占1/2。結(jié)論：肝癌發(fā)病率高肝癌的病因 肝炎、肝硬化 霉菌 藻類結(jié)論：肝癌預(yù)防困難肝癌自然生存率概述結(jié)論：肝癌惡性度高 病例數(shù)生存率1年（%）3年（%）5年（%）Lovet 10254287 中期48805016 進(jìn)展期542980Chvret *5063113 Child A級827138 Child B級2383312 Child C級18673Villa 96723810CLIP*1964828

2、0分 388450 1分466635 2分404512 3分26365 4-6分4690*包括部分治療病人概述肝癌的治療 手術(shù)切除/肝移植 TACE（經(jīng)動脈化療栓塞） 射頻消融治療：PEI（經(jīng)皮酒精注射）、微波治療、激光治療、冷凍治療 放射治療：伽瑪?shù)?，粒子植?化療結(jié)論：肝癌治療適應(yīng)癥不確定 肝癌的預(yù)后 確診后切除率 20%-30% 術(shù)后5年生存率 30%-50%結(jié)論：肝癌預(yù)后不良 概述肝癌的分期 定義： 對腫瘤擴展范圍的估計，并將具有相同預(yù)后且常采用相同 治療方法的患者分為一組。 目的: 1. 有助于預(yù)后的預(yù)測 2. 有助于治療方式的選擇 3. 有助于資料的交流與對比 4. 有助于前瞻性、

3、隨機對照分組對治療方式的評估 要求： 1. 簡單、方便 2. 可重復(fù)性好 3. 可提供可靠的疾病自然病史的信息 4. 根據(jù)不同的治療組分類 概述肝癌的分期 條件：理想的肝癌分期系統(tǒng)應(yīng)包括以下4個方面：(1)腫瘤本身的發(fā)展情況；(2)全身狀況；(3)肝功能情況；(4)有無有效的治療條件 常用分期系統(tǒng)所包括的參數(shù)概要TNMIzumiCUPIVautheyCLIPJISOkudaBCLCFrenchCS腫瘤的大小腫瘤的數(shù)目淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移血管侵犯纖維化或肝硬化Child-Pugh積分實驗室參數(shù)其他參數(shù)有有有有無無無無無有有有有有有無無無無有有有有無無無無有有無無無無有有(1)有(2)有有有有無無無有(

4、3)有(4)有有有有有無有無無有無無無無無無有(5)有(6)無有無有有無有有(7)有(8)無無無無無無無有(9)有(10)有有有有無無有無有(11)(1)AFP (2)門靜脈栓塞 (3) 膽紅素、堿性磷酸酶、AFP (4) 腹水 (5) 膽紅素、白蛋白 (6)腹水 (7) 膽紅素 (8) 門靜脈高壓 (9) 膽紅素、堿性磷酸酶、AFP (10) Karnofsky指數(shù)、門靜脈栓塞 (11)門靜脈(下腔靜脈、膽管)癌栓 概述肝癌的分期 評測：(1) 同質(zhì)性：同一期別的患者預(yù)后差別較小； (2) 區(qū)分度：不同期別的患者預(yù)后差別較大； (3) 單調(diào)性：隨著所屬期別的增減，患者預(yù)后也呈現(xiàn)單調(diào)性變化。

5、現(xiàn)狀： 多樣、繁雜、變化 原因： 與腫瘤及肝功能狀態(tài) 病因流行病學(xué)不同與變化 肝臟合并病變不同 診斷水平、治療水平不同與變化 肝癌分期的歷史1964 Child分級 Child-Turcotte首先提出1971 肝癌分級 烏干達(dá)Kampala市國際癌癥研討會首先提出1973 Child-Pugh分級 Pugh對Child分級提出修正1977 中國肝癌協(xié)會分期 中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會1985 Okuda分期 Okuda1988 TNM分期 美國癌癥聯(lián)合會（AJCC） 國際抗癌聯(lián)盟（UICC）1994 Izumi 改良分期法 Izumi1998 CLIP評分法 意大利肝癌小組 （the Can

6、cer of the Liver Italian Program） 1999 French評分法 Chevret1999 BCLC（巴塞羅那）分期法 巴塞羅那肝癌小組 （the Barcelona-Clinic Liver Cancer Group）概述肝癌分期的歷史2000 中國分期(CS) 中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2000 日本TNM分期法(4th) 日本肝癌研究組（LCSGJ）2001 CUPI（香港中文大學(xué)預(yù)后系數(shù)） 香港中文大學(xué)Leung2001 CS （中國肝癌協(xié)會分期 China Staging) 中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2002 Vauthey（簡化TNM分期法） Vaut

7、hey2003 JIS評分法 Kudo2003 TNM分期(6th) 美國癌癥聯(lián)合會（AJCC） 國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2000 分子生物學(xué)預(yù)后因子概述Okuda 分期 分論 分 值 0 1 腫瘤大小 腹水 白蛋白（g/dl） 總膽紅素（mg/dl）50肝臟無3.03.050肝臟有3.03.0Stage：0分Stage：12分Stage：34分 Okuda 分期 分論特點： 1. 目前應(yīng)用最為廣泛的評分方法 2. 第一個將腫瘤情況與肝臟功能結(jié)合在一起的評分方法 3. 更是目前唯一一個提供了未加干預(yù)措施的各期肝癌患者生存期資料的評分方法意義： 預(yù)測未經(jīng)治療平均生存時間 stage期 8.3m

8、stage期 stage期 優(yōu)點： 1.目前最簡單的分級系統(tǒng) 2.研究表明即便加上各種治療措施的影響，它也能有效地評估不同分期病人的預(yù)后，以至于目前各種評分方法提出及推廣時均將其作為對照 3.有的評分法直接將其作為評分參數(shù)之一 缺點： 1.受當(dāng)時對肝癌認(rèn)識水平的影響，沒有納入一些重要的與預(yù)后有關(guān)的因素，如血管的侵犯、腫瘤的數(shù)目等等 2.腫瘤侵及范圍的確定有些過大；總膽紅素3mg/dl的標(biāo)準(zhǔn)也過高總結(jié)： 對于早期肝癌的鑒別能力較差，難以將之與進(jìn)展期肝癌區(qū)別開來。當(dāng)前隨著對肝癌高危人群隨訪加強及診斷水平的提高，許多肝癌在早期得到確診，Okuda評分顯得有些過時。 在判斷預(yù)后較差的病人方面具有重要價

9、值。III期病人屬終末期，僅可進(jìn)行支持治療CLIP 評分法 分論參 數(shù)分 值0 1 2ChildPugh評分腫瘤大小腫瘤形態(tài)甲胎蛋白（ng/dL）門靜脈栓塞A單結(jié)節(jié)且50肝臟400無B多結(jié)節(jié)且50肝臟 400有C巨塊型或50肝臟CLIP評分=各項分值之和（06分） CLIP 評分法 分論特點： 唯一進(jìn)行過前瞻性應(yīng)用研究的方法意義： 分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差優(yōu)點： 1. 精確鑒別出預(yù)后明顯好或者預(yù)后特別差患者對預(yù)后的預(yù)測作用更強，尤其對早期肝癌患者 2.有助于篩選出適合更“積極治療方法”的病人，在一定程度上對治療方式的選擇有指導(dǎo)作用，對外科手術(shù)的預(yù)后評估較優(yōu) 3.可預(yù)測肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)缺點： 新方法，需進(jìn)

10、一步多中心、前瞻性對比論證總結(jié)： 相對于其他分期，對預(yù)后作用占優(yōu)勢，正成為國際性臨床分期系統(tǒng) 分 值012345-6中位生存時間(月)42.532.016.54.52.51.0BCLC分期分論腫瘤分期腫瘤狀態(tài)PST*腫瘤情況Okuda分期肝功能狀態(tài)Stage A: 早期A1A2A3A4Stage B: 中期Stage C：進(jìn)展期Stage D：終末期000001234單個單個單個3個腫瘤3cm較大的多結(jié)節(jié)腫瘤血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移任何腫瘤期別無門脈高壓且膽紅素正常有門脈高壓但膽紅素正常有門脈高壓且膽紅素不正常ChildPugh A-BChildPugh A-B ChildPugh A-B Chil

11、dPugh CBCLC分期*PST：病情評分（performance status test） PS 0：正?；顒?PS 1：有癥狀，但幾乎不影響下床活動 PS 2：白天臥床時間少于50 PS 3：白天臥床時間多于50 PS 4：完全臥床Stage A: 必須滿足全部條件。Stage B：必須滿足全部條件。Stage C：滿足以下任一條標(biāo)準(zhǔn)：PST1-2或血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移。Stage D：滿足以下任一條標(biāo)準(zhǔn)：PST3-4或Okuda期或ChildPugh C級。 分論BCLC分期分論特點： 1. 在于對治療的指導(dǎo)作用以及對早期患者的鑒別作用，臨床實用性很強。 2.不根據(jù)分?jǐn)?shù)分期的系統(tǒng)意義：分

12、論分期治療目的首選/次選措施Stage A：早期A1A2A3A4Stage B：中期Stage C：進(jìn)展期Stage D：晚期根治性治療根治性治療根治性治療根治性治療姑息治療姑息治療對癥治療腫瘤切除術(shù)腫瘤切除或OLT/PTOLT/PTOLT/PT TAE或TACE接受最新開發(fā)的抗腫瘤治療支持治療BCLC 分 期 治 療 預(yù) 案 BCLC分期BCLC分期分論優(yōu)點： 1. 分期的同時亦確定了臨床治療方案，每一組別直接對應(yīng)一最佳治療方案 2. 涵蓋早中晚期，彌補了以前分期系統(tǒng)僅適用于晚期HCC的不足缺點： 1.統(tǒng)計學(xué)的合理性略差，較為繁瑣 2.部分可行肝移植患者列入了終末期 3.尚無后續(xù)研究對其預(yù)后

13、價值進(jìn)行驗證總結(jié)： BCLC分期是迄今為止唯一用于指導(dǎo)臨床治療的分期。臨床驗證少，對預(yù)后預(yù)測的價值缺乏驗證是其不足。TNM分期(6th)Stage IT1N0M0Stage IIT2N0M0Stage IIIAT3N0M0Stage IIIBT4N0M0Stage IIIC任何TN1M0Stage IV任何T任何NM1分論分期T（原發(fā)瘤）N（局部淋巴結(jié)）M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)TNM分期(6th)分論T1： 孤立腫瘤，不伴血管侵犯T2： 1) 孤立腫瘤，伴血管侵犯 2) 多發(fā)性腫瘤，最大直徑5cmT3: 1）多發(fā)性腫瘤，最大直徑5cm 2) 腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈一級分支T4： 1）腫瘤侵犯除膽囊以外其

14、他臨近器官 2) 腫瘤穿透肝臟包膜N0: 無局部淋巴結(jié)侵犯。N1: 有局部淋巴結(jié)侵犯。M0: 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 TNM分期(6th)分論特點： 1. 來源于最早的腫瘤分期,經(jīng)多次完善 2. 適用于不同病因、不同肝癌臨床病理特點及不同肝臟病理損害特點的各類肝細(xì)胞癌 3. 更好地反映了腫瘤的生物學(xué)特性及影響接受腫瘤切除手術(shù)患者預(yù)后的主要因素 意義： 主要反映術(shù)后患者的預(yù)后優(yōu)點： 1. 從病理角度評估預(yù)后 2. 適合各地區(qū)、各病因患者缺點： 1. 方法復(fù)雜 2. 只適合術(shù)后預(yù)測 3. 不適合臨床總結(jié)： TNM分期為經(jīng)典腫瘤分期，由于偏重病理結(jié)果，涵蓋影響因素少，其適用范圍受到很大限

15、制。JIS評分法 分論分 值變量0123Childpugh分級ABCTNM評分（LCSGJ）JIS積分= Childpugh分級+ 日本TNM評分（LCSGJ） JIS評分法分論特點： 1. 來源于TNM分期法，結(jié)合日本TNM分期法 2. 相對于日本TNM分期法，在低分值上JIS評分對于預(yù)后較好的病人具有更好的鑒別能力。優(yōu)點： 較傳統(tǒng)TNM分期法合理缺點： 尚未應(yīng)用于日本以外的肝癌病例 總結(jié)： JIS的使用范圍窄，導(dǎo)致其應(yīng)用的合理性及評分準(zhǔn)確性尚值得商榷 。Izumi 改良分期法 分論分期標(biāo) 準(zhǔn)Stage 1孤立腫瘤無血管侵犯Stage 2孤立或多發(fā)腫瘤臨近血管Stage 3腫瘤侵犯血管一級分

16、支或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Stage 4腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Izumi 改良分期法分論特點： 來源于TNM分期法優(yōu)點： 較傳統(tǒng)TNM分期法合理缺點： 只適用于可手術(shù)治療的患者，而且缺乏肝功能方面的指標(biāo) 總結(jié)： Izumi的使用范圍窄，導(dǎo)致其應(yīng)用受到一定限制 。French積分系統(tǒng) 分論分值0123Karnofsky 評分（）總膽紅素（mol/L）堿性磷酸酶(上限)甲胎蛋白（g/L）門靜脈栓塞（超聲）80502倍35無有2倍358050A（低度危險組）: 0分B（中度危險組）: 1-5分C（高度危險組）: 6分 French積分系統(tǒng)分論特點： 納入了功能評分和堿性磷酸酶，且權(quán)重較大優(yōu)點： 適用于晚期患者缺點：

17、 僅限于西方人 總結(jié)： 只能在有限的地理范圍內(nèi)使用 。Vauthey簡化分期法 分論分類描述分期T1單個腫瘤無血管侵犯StageT1N0M0T2單個腫瘤,血管侵犯/多個腫瘤StageT2N0M0T3多個腫瘤，其中任何一個5cm/侵犯主要血管StageAT3N0M0Fo肝臟纖維化評分04分（無纖維化中度纖維化）StageB任何TN1M0F1肝臟纖維化評分5、6分 (重度纖維化、肝硬化)Stage任何T任何NM1分論特點： 1. 簡化的AJCC/UICC TNM分期法 2. 對預(yù)后評估更準(zhǔn)確 優(yōu)點： 適合接受手術(shù)治療的HCC患者中應(yīng)用 缺點： 同TNM 總結(jié)： 已經(jīng)溶于6th版TNM分期Vauth

18、ey簡化分期法 CUPI預(yù)測系數(shù)分論CUPI評分= 以上6項指標(biāo)分值總和 參數(shù)CUPI分值TNM分期 和-3 ab-1 ab 0無臨床癥狀-4腹水 3甲胎蛋白500ng/mL 2總膽紅素(mol/L)34 03451 352 4堿性磷酸酶200IU/L 3CUPI特點： 華裔肝癌患者，大多數(shù)（79）是HBsAg陽性患者 意義：低度危險組：CUPI評分1 中度危險組：CUPI評分2-7 高度危險組：CUPI評分8 優(yōu)點：在合并有乙型肝炎的HCC患者中較其他分期系統(tǒng)能更好地將患者進(jìn)行分組，能更好地對患者預(yù)后進(jìn)行評估。缺點：只限于華裔范圍總結(jié)： 有待進(jìn)一步更大范圍的驗證分論CS分期 分論分期腫瘤癌栓

19、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Child分級a單個3cm無無無Ab單個5cm；兩個直徑之和5cm，在一葉無無無Aa單個510cm；兩個直徑之和510cm，在一葉；兩個直徑之和5cm，在兩葉無無無Ab 單個10cm；兩個直徑之和10cm，在一葉；兩個直徑之和510cm，在兩葉；多發(fā)腫瘤任意任意無分支有無無無無無無無A A Ba任意任意任意主干任意任意任意有任意任意任意有A或BA或BA或Bb任意任意任意任意CCS分期特點： 1. 既可以術(shù)后分期，也可以術(shù)前分期，適用于大多數(shù)患者 2. 在一定程度上可以指導(dǎo)治療方式的選擇 3. 和1977年分期及AJCC/UICC的TNM分期相關(guān)性較好，有利于資料的前后比較及國

20、際間的比較優(yōu)點： 1. 對預(yù)后有較好的評估作用 2. 更適用于中國的肝癌患者 缺點： 1. 相對復(fù)雜 2. 受第5版TNM分期法影響較大 3. 建立在手術(shù)后患者之上 總結(jié)： 數(shù)據(jù)來源基礎(chǔ)不足以評價肝功能在分期中的作用，應(yīng)用到大多數(shù)無法手術(shù)患者之前尚需進(jìn)一步臨床試驗驗證。分論分子評測系統(tǒng)特點： 1. 新科技，新觀念 優(yōu)點： 1. 似乎更精確缺點： 1. 暫時無法普及 2. 初期階段 總結(jié)： 臨床應(yīng)用之前尚需進(jìn)一步臨床試驗驗證。分論綜合對比構(gòu)建時間對比臨床分期系統(tǒng)作者或機構(gòu)構(gòu)建日期Okuda分期Okuda1985Izumi 改良分期法Izumi 1994TNM分期AJCC/UICC1997CLIP

21、記分The Cancer of the Liver Italian Program 1998French評分法Chevret1999BCLC分期法The Barcelona-Clinic Liver Cancer Group1999中國肝癌協(xié)會分期中國肝癌協(xié)會2001CUPI記分LeungTW2001Vauthey簡化分期法Vauthey2002JIS積分法Kudo2003TNM分期AJCC/UICC2003經(jīng)典系統(tǒng)構(gòu)建時間對比綜合對比構(gòu)建時間對比非典型系統(tǒng)構(gòu)建時間對比臨床分期系統(tǒng)作者或機構(gòu)構(gòu)建日期VISUM-HCCSchoeniger-Hekele2001Ericamolecular sco

22、ring system2003SLiDe評分Katsuhisa2004CIS張百紅2006BALAD分期Toyoda H2006bm-JIS分期Kitai S2008ALCPSYau T2008綜合對比方向?qū)Ρ确较蚍制谙到y(tǒng)內(nèi)科Okuda分期、BCLC分期、CLIP分期、法國分期、 CUPI分期、JIS分期外科TNM分期、Vauthey分期、Izumi分期綜合對比適合范圍對比范圍分期系統(tǒng)早期BCLC分期法、 CLIP評分法、Okuda評分法終末期 CLIP記分、CUPI JIS分期手術(shù)BCLC分期法、 CLIP評分法、 Izumi 改良分期、 JIS分期 TNM分期 非手術(shù)French評分法、

23、JIS分期肝移植BCLC分期法、 CLIP記分手術(shù)后Vauthey簡化分期法、中國肝癌協(xié)會分期、 JIS分期、TNM分期復(fù)發(fā)ToyamaTACEBCLC分期法、 CLIP記分 TNM分期放射治療BCLC分期法、 TNM分期綜合對比優(yōu)勢對比系統(tǒng)對比系統(tǒng)對比內(nèi)容Izumi改良分期法TNM分期手術(shù)患者CLIP評分法Okuda評分、TNM分期法、JIS積分法早期的肝癌French評分法Okuda評分評分較低的患者BCLC分期法任何系統(tǒng)指導(dǎo)治療CUPI評分法TNM分期法、Okuda評分法、CLIP評分法患者分組JIS積分法TNM分期法非手術(shù)患者Vauthey簡化分期法TNM分期法肝纖維化患者TNM分期法

24、任何系統(tǒng)病理、病因中國肝癌協(xié)會分期TNM分期、Okuda分期中國肝癌患者綜合對比區(qū)域?qū)Ρ认到y(tǒng)區(qū)域Okuda 分期所有CLIP評分法BCLC分期法French評分法西方人CUPI評分華裔HBsAg陽性肝癌患者JIS積分法日本人TNM分期所有中國肝癌協(xié)會分期中國人Vauthey簡化分期法Izumi 改良分期法綜合對比來源對比Izumi改良分期CUPI評分Vauthey簡化分期中國肝癌協(xié)會分期日本LCSGJ分期JIS評分法TNM分期CUPI評分中國肝癌協(xié)會分期Vauthey簡化分期法JIS評分法 肝功能指標(biāo) Okuda分期 TNM分期 BCLC分期法 小結(jié)每一種分期法各有其優(yōu)缺點及適用范圍。有些方法

25、實際上是另一種方法的改進(jìn)，有些則吸納了其他分期法的優(yōu)點，有些甚至被其他分期法直接采用。但是那一種分期法最好，尚需臨床上進(jìn)一步的驗證。分期在對肝癌預(yù)后進(jìn)行評估時存在著一個對預(yù)后有嚴(yán)重影響的偏倚因素治療干預(yù)。因此，建立在不同治療方法基礎(chǔ)上的分期方法理論上是不能直接用于評估另一種治療方法的預(yù)后。分期是相對固定的而治療水平在不斷改進(jìn)，當(dāng)治療水平提高后，建立在原先治療水平上的分期方法理論上也不適用于當(dāng)前的治療水平。由于診斷治療水平提高，獲得未經(jīng)治療的肝癌患者的自然病程幾乎是不可能的。尤其是早期肝癌，幾乎都接受了某種程度的治療。在這種情況下，針對某種治療方式采用特定的分期方法也許是一種選擇。小結(jié)我們應(yīng)否采

26、用分期？（是/否）采用何種類型分期？（內(nèi)科/外科）國內(nèi)/國外？我們應(yīng)否準(zhǔn)備建立分期？傳統(tǒng)/分子？謝謝 Karnofsky 評分是由David A. Karnofsky 于20世紀(jì)40年代設(shè)計來評估癌癥治療中患者主觀癥狀的方法。 100 正常，無癥狀及體征，無疾病證據(jù) 90 能正?；顒?，但有輕微癥狀及體征 80 勉強可進(jìn)行正常活動，有某些癥狀或體征 70 生活可自理，但不能維持正常生活或工作 60 有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理，不能從事正常工作 50 需要一定的幫助和護(hù)理，以及給予藥物治療 40 生活不能自理，需特別照顧及治療 30 生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全

27、失去自理能力，需住院給予積極支持治療 10病危，臨近死亡 0死亡Karnofsky行為指數(shù) (Karnofsky評分法 ， KPS百分法)Okuda 分期 1985年Okuda回顧性分析了850例原發(fā)性肝癌的臨床資料，通過Cox模型對預(yù)后因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)四個與預(yù)后有關(guān)的變量，腫瘤大小、腹水、白蛋白及總膽紅素，并以此提出Okuda分期。患者總的中位生存時間個月，I期中位生存時間個月， II期中位生存時間個月，III期中位生存時間個月。各期預(yù)后表現(xiàn)出良好的分層。 Okuda分期提出后10年，肝癌的診療技術(shù)得到較大提升。 Okuda分期對腫瘤因素分層僅以腫瘤是否50肝臟為準(zhǔn)，比較粗糙。部分患者通過

28、綜合治療手段生存期獲得延長；部分I、II期患者通過手術(shù)/肝移植而獲得較長的生存期。因而Okuda分期無法反映。后來提出的Clip評分和BCLC分期解決了此部分預(yù)后區(qū)分。CLIP評分法 意大利肝癌小組（the Cancer of the Liver Italian Program）于1998年出于為了克服TNM分期缺點的目的，同時也對各參數(shù)在預(yù)后方面作用進(jìn)行更精確的量化，對435名肝癌患者進(jìn)行回顧性分析。他們應(yīng)用分層Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析，篩選出4個與預(yù)后有關(guān)的因素：ChildPugh評分、腫瘤形態(tài)、甲胎蛋白、門靜脈栓塞。 他們先將患者隨機分成兩組：訓(xùn)練組（尋找分期模型的組，占總6

29、7%）和驗證組（驗證分期模型的組，占總病例33%）。把這一步驟重復(fù)十遍，共得到10個訓(xùn)練組和10個治療組。首先在每一個訓(xùn)練組中尋找最佳的預(yù)后模型，然后利用驗證組進(jìn)行交叉驗證。 通過此方法提出了CLIP評分方法 CLIP評分越高，其預(yù)后越差。通過在10個驗證組中進(jìn)行驗證和比較，證實了該評分系統(tǒng)在判斷預(yù)后方面優(yōu)勢明顯相對Okuda分期，不僅提高了預(yù)后判斷價值，同時保持了簡單易行的特點。每個變量臨床上均容易得到，使臨床醫(yī)生的決策過程方便快捷。 多國家、多中心驗證CLIP評分系統(tǒng)在評價預(yù)后方面的準(zhǔn)確性，能鑒別出預(yù)后明顯好或預(yù)后特別差的患者，對前者可以考慮使用更積極的根治性治療，對后者則采用姑息性治療為

30、主，具有重要的臨床意義。對比其他分期系統(tǒng)，按不同治療方式對患者進(jìn)行分層后顯示，CLIP評分系統(tǒng)在外科手術(shù)、TACE、酒精消融患者的判別力具有優(yōu)勢。BCLC分期 1999年巴塞羅那肝癌小組（the Barcelona-Clinic Liver Cancer Group）提出BCLC分期。其目的是為了定義手術(shù)切除、肝移植及消融治療的肝癌病人預(yù)后和治療策略。 BCLC分期最初由Llovet針對根治性外科手術(shù)的早期患者提出的。他回顧分析了一組根治性外科手術(shù)患者，這些患者均符合Child-Pugh A級，5年生存率為50%。但若引進(jìn)門脈高壓及膽紅素標(biāo)準(zhǔn)，則又可分成預(yù)后明顯不同的三組病人：預(yù)后最好、預(yù)后中

31、等、預(yù)后最差，其五年生存率分別為74%、50%、25%。分層明顯。對預(yù)后中等患者進(jìn)行試驗發(fā)現(xiàn)其決定預(yù)后的主要因素有PST，血管侵犯、肝外擴散。無上述因素的生存率明顯高于出現(xiàn)任何一種因素組。由此Llovet提出了包括早期、中期、終末期肝癌的系統(tǒng)性分期方法。TNM分期6th TNM分期方法是Pierr Denoix在1943年建立，日本肝癌研究會首先用來評估肝癌的預(yù)后，1988年美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）及國際抗癌聯(lián)盟（UICC）開始采用TNM分期，納入TNM分期第四版。 TNM分期反映了腫瘤的生物學(xué)特性及影響接受腫瘤切除手術(shù)患者預(yù)后的主要因素，適用于不同病因、不同肝癌臨床病理特點及不同肝臟病理損

32、害特點的各類肝細(xì)胞癌患者。 但這種分期方法是建立在外科手術(shù)切除的病理標(biāo)本基礎(chǔ)之上，這只占目前肝癌病人中一小部分。而且它不包括對肝臟功能的評估，而殘余肝臟的功能對肝癌預(yù)后十分重要。此外還有其過于復(fù)雜的T分類（包括10余個亞類），有爭議的2cm的分界線，不同T亞類預(yù)后的重疊等等。許多研究認(rèn)為TNM分期方法缺乏足夠的評估肝癌預(yù)后的能力。 因此，TNM分期也是修改版本最多的分期系統(tǒng)，目前為較為簡化的2003第六版。但是新的TNM分期并非設(shè)計來指導(dǎo)治療方案的選擇，它也不適用于無法手術(shù)切除的腫瘤患者。更為重要的是它沒有考慮肝臟功能對預(yù)后的影響，而這是任何專業(yè)人員在評估肝癌患者預(yù)后時無法忽略的重要因素。因此

33、為了彌補TNM分期不足，AJCC/UICC推薦聯(lián)合應(yīng)用肝臟纖維化評分方法及TNM評分來評估患者預(yù)后。JIS評分法 日本TNM分期法是由日本肝癌研究組（LCSGJ）推行的肝癌分期方法。經(jīng)過多次改進(jìn)，目前是2000年推出的第4版。它也是在TNM分期法基礎(chǔ)上經(jīng)過改進(jìn)而得。研究認(rèn)為由于缺乏評估肝功能的指標(biāo)，其作用不如CLIP評分法。為了克服這個缺點，2003年日本肝癌研究組提出了日本聯(lián)合分期( the Japan Inte-grated Staging, JIS)。它將LCSGJ的TNM分期與ChildPugh評分結(jié)合起來，整合成一個新的分期方法并將其應(yīng)用于722例肝癌病人。 結(jié)果表明，與CLIP評分

34、法相比，特別在低分值上，JIS評分對于預(yù)后較好的病人具有更好的鑒別能力。JIS 0分與CLIP 0分相比，10年生存率分別是65與23。 JIS分期系統(tǒng)在篩選預(yù)后較好的患者和分層能力方面較CLIP更好，增加了預(yù)測效度。對于肝切除、早期和其它根治性治療患者, JIS記分有最好的預(yù)后分層能力。日本TNM分期法及日本JIS積分法尚未應(yīng)用于日本以外的肝癌病例，要被其他國家接受尚需進(jìn)一步推廣應(yīng)用。Izumi 改良分期法Izumi等于1994年回顧性分析104例接受手術(shù)切除的肝癌患者的生存率及無瘤生存率，發(fā)現(xiàn)門靜脈侵犯是最顯著的預(yù)后因素。而用UICC的TNM分期法分期后，其stage期與stage期、st

35、age與stageA期預(yù)后無明顯差異。于是作者對TNM分期作了改進(jìn)，納入血管侵犯等臨床病理特征，提出了一個簡化的改良分期法。Izumi的改良分期法是建立在TNM分期法基礎(chǔ)之上，其強調(diào)了腫瘤對血管侵犯對預(yù)后的影響。但其主要缺點及特點也和TNM分期相同，只適用于手術(shù)治療的患者，而且缺乏肝功能方面的指標(biāo)，故應(yīng)用受到一定限制。French積分系統(tǒng)1999年Chevret等研究了761例來自法國、比利時、加拿大的肝癌患者，將之隨機分為兩組研究組（506人）和驗證組（255人）。在研究組中利用Cox多元分析模型篩選出5個與預(yù)后有關(guān)的因素：Karnofsky 評分（24）、總膽紅素、堿性磷酸酶、甲胎蛋白、門靜脈栓塞，根據(jù)其回歸系數(shù)構(gòu)建了一個評分方法：法國積分系統(tǒng)(Frenchscoring system）它將患者分為低度危險組A、中度危險組B、高度危險組C。經(jīng)過驗證其1年生存率分別是79、31、4（有明顯差異），與Okuda評分相比對評分較低的患者具有更好的鑒別能力。但是在這個研究中只有少數(shù)患者（）接受手術(shù)治療（不包括肝移植）,并且研究的病例都來自西方國家，因此作者“并沒考慮是否適用于非西方國家”。Vauthey簡化分期法 Vauthey簡化分期法是Vauthey于2002年在對557例接受手術(shù)治療的肝癌患者進(jìn)行回顧