產(chǎn)后出血的診斷與防治PPT課件

1、產(chǎn)后出血的診斷與防治1 產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科較為常見的疾病，流血多時(shí)直接危及產(chǎn)婦，據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的分析，一致認(rèn)為產(chǎn)科出血（包括產(chǎn)后出血）、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病以及產(chǎn)褥感染等仍為威脅產(chǎn)婦生命安全的四大疾病，在我國(guó)其順序可因城鄉(xiāng)的醫(yī)療條件不同而略不同。 2 產(chǎn)后大流血時(shí)，即使幸免死亡也大大削弱了產(chǎn)婦的抵抗力，成為產(chǎn)褥感染的誘因，甚至使腦垂體缺血壞死，遺留下席漢氏綜合征，導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)，垂體功能、甲狀腺功能及腎上腺功能低下。因此，產(chǎn)科工作者應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血予以足夠的重視。3 據(jù)全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因調(diào)查協(xié)作組報(bào)道，我國(guó)1990年平均孕產(chǎn)婦死亡率為94.710萬(wàn)，按此數(shù)據(jù)推算每年約有兩萬(wàn)名孕產(chǎn)婦

2、死亡。其中，49.1%死于產(chǎn)科出血，且主要為產(chǎn)后出血。4一 、關(guān)于產(chǎn)后出血的定義和發(fā)生率胎兒娩出后小時(shí)內(nèi)，陰道流血超過(guò)500ml以上者稱為產(chǎn)后出血。這是目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的定義。關(guān)于產(chǎn)后失血量的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)在年代定為500ml,直至年代由全婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)提議以400ml作為產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)。之所以定為400ml主要有以下兩點(diǎn)依據(jù)：5一是中國(guó)婦女的標(biāo)準(zhǔn)體重大致為50kg左右，按每公斤體重80ml計(jì)算全身血容量，應(yīng)為4000ml,據(jù)病理生理學(xué)研究認(rèn)為機(jī)體失血量達(dá)總血量的1/10時(shí)，將影響機(jī)體健康；二是從預(yù)防為主的角度出發(fā)，更可引起產(chǎn)科工作者的重視，予以早期診斷和處理。6 關(guān)于產(chǎn)后出血的發(fā)生率根據(jù)年在濟(jì)南召開的全

3、國(guó)地區(qū)性婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議的綜合報(bào)道，我國(guó)個(gè) 省市、自治區(qū)的平均產(chǎn)后出血發(fā)病率為.，以西藏、青海等高原地區(qū)的發(fā)病率最高，各為.及.。 7 近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加強(qiáng)了對(duì)孕產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)，據(jù)全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組對(duì)個(gè)省市6,000余例產(chǎn)婦的產(chǎn)后失血量作了較為精確的測(cè)定和統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后失血的發(fā)生率如按400ml計(jì)算，竟高達(dá)37.4，如按500ml計(jì)算則為12.8%,可見產(chǎn)后出血確是一個(gè)值得認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題。8二、分娩出血的生理性止血機(jī)制 胎盤剝離后子宮創(chuàng)面的血竇開放，表現(xiàn)子宮出血，但正常分娩時(shí)，子宮出血量最大限為ml，這是由于機(jī)體內(nèi)存在強(qiáng)大的生理性止血機(jī)制。9、機(jī)械性止血：子宮是由一對(duì)苗勒氏管吻合而成

4、的平滑肌器官，肌纖維呈特殊的網(wǎng)狀排列，子宮體部肥厚，收縮力特別強(qiáng)，子宮小動(dòng)脈分支呈螺旋狀，并交叉呈直角方向分布在肌纖維束之間。胎盤排出后，宮腔容積突然減小，肌纖維通過(guò)收縮和縮復(fù)，恰似繩帶一樣，將小動(dòng)脈和開放的血竇緊緊結(jié)扎，起到了機(jī)械性止血作用，故有人稱此為“生物學(xué)結(jié)扎”。10、機(jī)能性止血：孕婦的血漿凝血因子較非孕時(shí)明顯增加，據(jù)報(bào)道血漿中纖維蛋白原增加二倍，凝血因子增加倍，凝血因子、等約增加.倍，而纖溶活性卻有所下降，總之血液處高凝低纖溶狀態(tài)而處于止血。11胎盤剝離后有無(wú)數(shù)微血管破裂，首先血小板即粘附于破裂處，血小板一旦聚集則破壞并釋放二磷酸腺苷，使血小板進(jìn)一步聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞

5、了損傷的微血管。12 破壞的血小板還能釋放羥色胺等活性物質(zhì)，使血管收縮而起臨時(shí)止血作用。 血管受損后膠原纖維暴露，并使血漿因子接觸激活，進(jìn)而激活了血液內(nèi)凝系統(tǒng)。此時(shí)，子宮蛻膜還可釋放凝血活酶，進(jìn)而激活血液外凝系統(tǒng)，導(dǎo)致血液凝固形成血栓（紅色血栓），加上子宮局部的纖溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。13三、如何準(zhǔn)確地測(cè)量產(chǎn)后出血量 準(zhǔn)確地測(cè)量產(chǎn)后出血量還是一個(gè)尚未很好解決的問(wèn)題，目前可采用的方法有以下幾種：.稱重法：即將所用產(chǎn)后的消毒敷布巾測(cè)知重量，再減去分娩前消毒敷布巾的原有重量即為失血量。按血的比重計(jì)算每增加.克相當(dāng)失血ml，這種方法相當(dāng)準(zhǔn)確，臨床較為常用，但需注意應(yīng)避免羊水流淌到消毒敷布

6、巾上，影響準(zhǔn)確計(jì)量。14、化學(xué)法：以.稀鹽酸洗凈布單及手套上的血跡，另將用盆接所得的血液一并倒入盛有5001000ml上述稀鹽酸的容器中，充分?jǐn)嚢枋寡獕K全部溶解，然后測(cè)量其總?cè)莘e和血紅蛋白含量，再計(jì)算出產(chǎn)后所失血液的血紅蛋白克數(shù)相除，即可得出產(chǎn)后出血的總量。此法手續(xù)相當(dāng)繁雜，缺少臨床的實(shí)用價(jià)值。15、血液面積測(cè)定法：預(yù)先將浸透一定范圍大小的敷布或紗布上的血液測(cè)定出來(lái)，制成固定標(biāo)準(zhǔn)，然后以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)估計(jì)總失血量。此法簡(jiǎn)單易行，有臨床實(shí)用價(jià)值，但是主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。16、容積法：這是目前較多采用的方法，用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盤緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血液，再以量杯測(cè)其總失血量。此法比較簡(jiǎn)

7、單，如能與稱重法相配合，則可得出比較準(zhǔn)確的失血量。17、羊水紅細(xì)胞壓積測(cè)定法 常用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中羊水和血液混合時(shí)評(píng)估出血量，應(yīng)先在負(fù)壓瓶中事先放入12500u肝素，手術(shù)后測(cè)定血液和羊水混合液中HCT含量，通過(guò)以下公式計(jì)算出混合液中血量。 羊水和血液混合量其HCT 術(shù)中出血量 產(chǎn)前血HCT100%186、對(duì)轉(zhuǎn)診來(lái)院病例如何評(píng)估出血量，通常使用休克指數(shù)，休克指數(shù)等于脈率除以收縮壓。 休克指數(shù) 丟失血量 0.5 10%15% 相當(dāng)500750ml 1.0 20%30% 10001500ml 1.5 30%50% 15002500ml 2.0 50%70% 25003500ml19四、產(chǎn)后出血的常見原

8、因 .子宮收縮乏力：約占產(chǎn)后出血的80%，其誘因：重癥貧血、過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、雙胎及羊水過(guò)多等使子宮肌過(guò)度擴(kuò)展、子宮肌肉退行性變、子宮發(fā)育不全、子宮肌瘤、前置胎盤。20.胎盤滯留：胎盤完全剝離而未排出、胎盤部分剝離、胎盤粘連、部分胎盤植入、胎盤嵌頓、胎盤殘留。.軟產(chǎn)道損傷：會(huì)陰及陰道撕裂、子宮頸裂傷。.凝血機(jī)制障礙：彌散性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜等血液病。21五、產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn) 產(chǎn)后出血是以陰道流血為主要表現(xiàn)，失血超過(guò)800ml時(shí)常伴發(fā)休克，按出血發(fā)生的時(shí)間可分為三類： 出血發(fā)生在胎兒娩出后而胎盤尚未排出之前者稱為第三產(chǎn)程早期出血；22 從胎盤排出起，至產(chǎn)后 小時(shí)

9、為止，此間出血稱胎盤排出后出血，絕大多數(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生在這一階段； 從產(chǎn)后小時(shí)起，至產(chǎn)后小時(shí)止， 有人稱此階段出血為第四產(chǎn)程出血，易被忽略漏診。23 另外，根據(jù)流血的方式又見有三種情況： 在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量失血，產(chǎn)婦可迅速發(fā)生休克； 小量出血，持續(xù)不停，初期因代償功能正常，血壓脈搏多無(wú)改變，一旦代償失調(diào)，則可陷于嚴(yán)重休克甚至死亡，24 隱性出血，子宮頸口被凝血塊堵塞，血液積滯于宮腔內(nèi)，常使宮底逐漸升高，體積增大，如不仔細(xì)檢查，常被忽略，發(fā)現(xiàn)較遲者甚可陷于嚴(yán)重休克。25六、產(chǎn)后出血的診斷步驟 根據(jù)陰道流血量確定產(chǎn)后出血診斷并無(wú)困難，但更為重要的是分析和尋找產(chǎn)后出血的原因以便采取相應(yīng)搶救措施，其診斷

10、步驟如下：26.第三產(chǎn)程早期出血即胎盤娩出前出血： 首先根據(jù)出血的時(shí)間和性狀分析發(fā)生出血的原因，例如胎兒娩出后立即出血，血色鮮紅涌出，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷；如為胎兒娩后稍遲出血即胎兒娩出后數(shù)分鐘才出血，血色暗紅，間歇排出，應(yīng)考慮胎盤部分剝離；27 設(shè)法迅速娩出胎盤，當(dāng)流血量達(dá)200ml以上時(shí)，不可等待，應(yīng)行徒手剝離胎盤，以排除或確定各類胎盤滯留因素。.胎盤娩出后及第四產(chǎn)程出血： 首先檢查娩出之胎盤，注意有無(wú)胎盤缺損或副胎盤殘留； 28 檢查子宮收縮情況，如發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，軟如橡皮袋，或用手按摩時(shí)子宮收縮變硬，停止按摩則變軟，或子宮底逐漸升高，宮腔內(nèi)有積血時(shí)，均可判定為子宮收縮不良； 宮縮良好而陰

11、道繼續(xù)流血者，應(yīng)自下而上檢查軟產(chǎn)道，注意有無(wú)軟產(chǎn)道損傷； 流血多血液不凝者，應(yīng)進(jìn)一步做凝血功能檢查，了解有凝血功能障礙。29七、產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè) 分 分 分 分 妊高征 無(wú) 輕 中 重 宮高 32 32 35 40 刮宮 血小板 萬(wàn) 8萬(wàn) 萬(wàn) 2萬(wàn) 產(chǎn)前出血 無(wú) 有 產(chǎn)程圖 正常 潛伏期 活躍期阻滯 活躍期延長(zhǎng) 分娩方式 正常 助產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 第三產(chǎn)程 10 10 15 2030注：分者出血機(jī)會(huì)增加 分者陽(yáng)性預(yù)報(bào)率100%31八、產(chǎn)后出血的預(yù)防 預(yù)防產(chǎn)后出血必須自妊娠期開始，定期產(chǎn)前檢查注意孕婦的一般健康情況，凡有異常情況應(yīng)及時(shí)糾正，如發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后出血的因素存在時(shí)，應(yīng)住院分娩，具體措施如下： 32妊

12、娠期合并肝炎、貧血、血液病時(shí)，應(yīng)及時(shí)診治盡力改善機(jī)體情況；有產(chǎn)后流血史、胎盤滯留史、雙胎、羊水過(guò)多等，臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)作好輸血準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程；33必須轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式提倡導(dǎo)樂(lè)式分娩，這樣才能有效地解除孕婦思想顧慮，保證進(jìn)食和休息，以保持充沛體力，不使產(chǎn)程延長(zhǎng)；產(chǎn)程中應(yīng)勤解小便，勿使膀胱脹滿，以免影響宮縮或阻礙胎頭下降；34避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，必要時(shí)采取陰道助產(chǎn)手術(shù)，防止繼發(fā)宮縮乏力；分娩時(shí)胎兒娩出過(guò)程不宜太快，自胎頭娩出，至整個(gè)胎體娩出，允許有分鐘左右的時(shí)間，對(duì)雙胎分娩更應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)兩個(gè)胎兒出生的間隔時(shí)間，一般以15分鐘左右為好，以保證子宮肌纖維有正常的收縮和縮復(fù)過(guò)程；35有出血可能者，可在胎兒前肩娩

13、出后，肌注催產(chǎn)素單位或麥角新堿.，以加強(qiáng)子宮收縮；正確地處理第三產(chǎn)程，胎盤剝離前不可牽拉臍帶或揉捏子宮，以防胎盤部分剝離；胎盤娩出后要仔細(xì)檢查胎盤及胎膜是否完整，避免殘留；3610 手術(shù)助產(chǎn)時(shí)術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)及時(shí)縫合；11 產(chǎn)后在分娩室至少觀察小時(shí)，發(fā)現(xiàn)出血較多時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。37九、產(chǎn)后出血的治療 補(bǔ)充血容量及糾正休克； 休克均伴絕對(duì)或相對(duì)血容量不足，擴(kuò)充血容量是維持正常血流動(dòng)力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)，是抗休克的基本措施。 輸入液體的選擇取決于缺什么補(bǔ)什么，失血性休克應(yīng)及時(shí)擴(kuò)充血容量，進(jìn)行成分輸血。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)合理地補(bǔ)充電解質(zhì)溶液也十分重要，尤其推薦用平衡鹽液如乳酸鈉林格氏液，除

14、具有補(bǔ)充細(xì)胞外液功效外，還有緩沖作用。38 實(shí)踐已證明伍用電解質(zhì)溶液溶液治療休克，其效果遠(yuǎn)比單純輸血或血漿為佳，可降低急性腎衰發(fā)生率，并節(jié)省血源。在補(bǔ)液過(guò)程中要注意合理補(bǔ)鈉，不可輸注糖多鈉少溶液，否則可致腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)“低滲綜合征”，表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐甚至昏迷抽搐。39 在等待輸血期間，應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充血漿增量劑，常用藥物為6%的賀斯或6%的萬(wàn)汶氯化鈉液。兩者均為羥乙基淀粉，每袋500ml，前者分子量為20萬(wàn)道爾頓，后者分子量為13萬(wàn)道爾頓，屬高分子量物質(zhì)，屬?gòu)?qiáng)效血漿增量劑。40 輸入6%的賀斯溶液，其增加的血漿容量相當(dāng)輸入量的100%，可維持?jǐn)U容效果48小時(shí)；輸入6%的萬(wàn)汶溶液，其容量擴(kuò)張效應(yīng)

15、亦為輸入體積的100%，可維持?jǐn)U容效果46小時(shí)。每日輸入最大劑量均為33ml/kg/d，以60kg體重計(jì)算，日入量相當(dāng)于2000ml。每升溶液中含羥乙基淀粉60g，氯化鈉9g 。41如何確定輸入液體量最好在中心靜脈壓（CMV)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)輸液，正常情況下CMV為612cm水柱，CMV可提示回心血量及右心功能，如CMV小于6cm水柱提示血容量不足，可快速擴(kuò)容。如CMV大于15cm水柱應(yīng)減慢擴(kuò)容或停止擴(kuò)容。臨床發(fā)現(xiàn)早期及時(shí)擴(kuò)容可節(jié)省擴(kuò)容液體，一般出入相等即可，如擴(kuò)容較晚除需補(bǔ)充累計(jì)丟失血量外，還需補(bǔ)充血管滲漏和毛細(xì)血管床容積擴(kuò)大，繼續(xù)丟失的有效血容量。42制止出血1 宮縮乏力性出血 （） 改善子宮收

16、縮縮復(fù)功能治療子宮收縮乏力性出血： 按摩子宮促使子宮收縮是最常用的方法，一般先經(jīng)腹部按摩子宮，無(wú)效時(shí)再用陰道雙合診按摩，可有效地刺激子宮收縮；43使用宮縮劑，常用藥物有催產(chǎn)素、麥角新堿及前列腺素a等。使用方法有肌肉注射、經(jīng)腹壁直接向子宮肌壁注射、稀釋后靜脈注射或點(diǎn)滴。肌注時(shí)，催產(chǎn)素每次注單位，麥角新堿為.mg,臨床上常將兩藥伍用，前者主要作用于子宮體部肌肉，后者對(duì)整個(gè)子宮起收縮作用。44 近年來(lái)，國(guó)產(chǎn)前列腺素pgF2a甲酯即卡孕栓問(wèn)世，它有較催產(chǎn)素和麥角新堿更強(qiáng)的縮宮作用?？山?jīng)陰道或直腸給藥，制止頑固性宮縮乏力性出血。前列腺素合成工藝復(fù)雜，世界上只有少數(shù)幾個(gè)國(guó)家能夠合成前列腺素。因此，被稱為東

17、方的輝煌。45 2019年在中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技發(fā)展中心領(lǐng)導(dǎo)和組織下，全國(guó)五個(gè)地區(qū)包括：東北、華北、華東、華南及西部地區(qū)共89所醫(yī)院進(jìn)行了卡孕栓與催產(chǎn)素預(yù)防產(chǎn)后出血的對(duì)照研究?？ㄔ兴ńM1919例在胎兒娩出后，經(jīng)直腸給卡孕栓mg，催產(chǎn)素組1936例在胎兒娩出后靜脈注射催產(chǎn)素10單位。結(jié)果卡孕栓組產(chǎn)后24小時(shí)平均出血量為316.4163.1ml，催產(chǎn)素組為333.6160.1ml ，卡孕栓組出血量明顯少于催產(chǎn)素組，P0.05，卡孕栓組產(chǎn)后出血發(fā)生率為8.18%，催產(chǎn)素組為11.78%，兩者差異顯著，P0.01。46 大連市婦產(chǎn)醫(yī)院用卡孕栓治療子宮收縮乏力性出血87例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后出血例，給催產(chǎn)素及麥角

18、新堿無(wú)效，平均出血量935ml,最多者4000ml，改用卡孕栓直腸給藥13mg，全部制止出血，取得搶救成功，無(wú)一例切除子宮及孕產(chǎn)婦死亡。47 對(duì)宮縮劑不敏感者，可靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣ml或氫化考地100mg,可有效地增強(qiáng)子宮對(duì)宮縮劑的敏感性。48 鈣離子本身為凝血因子直接參加凝血過(guò)程，另外鈣離子能激活肌凝蛋白氫鏈激酶，被激活的肌凝蛋白氫鏈激酶能使肌凝蛋白與肌纖蛋白結(jié)合，形成子宮收縮蛋白，致使子宮收縮。 49 氫化考地松能增強(qiáng)催產(chǎn)素受體的敏感性，使鈣離子活性增強(qiáng)，使細(xì)胞外鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，致使胞漿內(nèi)鈣離子增多，子宮平滑肌興奮性增強(qiáng)。50（2） 改善凝血功能，輸注各種凝血因子制止出血（3）

19、 選擇各種手術(shù)方法制止出血結(jié)扎子宮動(dòng)脈或行子宮次全切除術(shù)，用于采用上述各種止血措施無(wú)明顯效果時(shí)，在抗休克同時(shí)行開腹手術(shù)，可先用腸線縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及伴行靜脈，造成子宮缺血并刺激子宮收縮而止血，日后腸線脫落，血管仍可再通，不影響以后的妊娠分娩。子宮動(dòng)脈結(jié)扎后仍不能制止出血時(shí)，則應(yīng)行子宮次全切除術(shù)，以徹底止血。51有條件醫(yī)療單位可行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，可有效地制止出血，并可保留子宮。子宮腔填紗布，只用于缺乏手術(shù)輸血條件的地方，對(duì)難以制止出血的病例可采用此法，多用手或卵圓鉗將無(wú)菌紗布條置入宮腔內(nèi)，要從宮底開始不留空隙，并注意菌操作，術(shù)后用足量抗生素控制感染，填塞紗布于小時(shí)后取出。52剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤附著創(chuàng)面出血 可用垂體后葉素單位加19亳升生理鹽水稀釋后，做子宮粘膜多點(diǎn)注射，每點(diǎn)毫升，注意勿刺入血管，以免導(dǎo)致高血壓和心律失常。用藥十分鐘無(wú)效停用。 亦可用鉻制腸線行子宮粘肌層字縫合。然后添塞紗布?jí)浩葎?chuàng)面，可有效地制止出血，常用于前置胎盤剝離面出血。53 胎盤滯留： 首先注意有無(wú)尿潴留，膀胱充盈時(shí)，可使剝離之胎盤滯留宮內(nèi)，有時(shí)一經(jīng)導(dǎo)尿胎盤自行娩出； 通