乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(共9頁(yè))

1、乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎(n yn)病毒母嬰傳播預(yù)防臨床(ln chun)指南（第1版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)(kxu)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV） HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染的主要診斷依據(jù)是HBsAg陽(yáng)性。母嬰傳播是我國(guó)慢性HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染的主要原因，故強(qiáng)調(diào)對(duì)嬰幼兒的預(yù)防。所有孕婦均需產(chǎn)前篩查

2、乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎血清學(xué)標(biāo)志物（俗稱乙肝兩對(duì)半），如果孕婦HBsAg陽(yáng)性，其新生兒是 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染HBV的高危人群，除接種乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎疫苗外，必須在出生后12h內(nèi)注射乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)。為規(guī)范我國(guó)HBV母嬰傳播的預(yù)防措施，合理預(yù)防新生兒HBV H

3、YPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染，傳染病學(xué)與產(chǎn)科學(xué)專家根據(jù)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的研究結(jié)果，參考其他國(guó)家相關(guān)資料，共同制訂本指南。一、HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染的臨床診斷慢性HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染是指HBsAg陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上。如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶；如果肝功能異常，且排除其他原因，則診斷為慢性乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎，慢性HBV攜帶者每612個(gè)月需復(fù)查肝功能

4、和其他必要檢查。HBV母嬰傳播，即HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播（分娩前的宮內(nèi) HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染） HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染率3%1，多見于HBeAg陽(yáng)性孕婦。檢測(cè)乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，即HBsAg、乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎表面抗體（抗-HBs）、HBeAg、乙型 HYPERLINK /ji

5、bing/ganyan.htm t _blank 肝炎e抗體（抗-HBe）以及乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎核心抗體（抗-HBc），可判斷有無 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染或有無免疫力，其臨床診斷的意義見表1。表1 HBV血清學(xué)標(biāo)志物及其臨床診斷意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義+-+-+/-HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染、傳染性強(qiáng)+-+/-+HBV HYPERLINK /jibing/ganran.h

6、tm t _blank 感染、有傳染性+-+-HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染、有傳染性+/-+/-+/-HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染、有傳染性、HBV可能有變異+-HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染潛伏期、有傳染性既往-+-+/-+HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染已恢復(fù)、有保護(hù)力既往-+-+-HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _bla

7、nk 感染已恢復(fù)、有保護(hù)力接種疫苗或既往-+-HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染已恢復(fù)、有保護(hù)力既往-+/-+HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染已恢復(fù)、無保護(hù)力既往-+-HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染已恢復(fù)、無保護(hù)力既往無-HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染、易感人群HBsAg陽(yáng)性，表明病毒(bngd)在復(fù)制，有傳染性；HBeAg陽(yáng)性(yngxng)是病毒復(fù)制活躍、病毒載量高的

8、標(biāo)志，傳染性強(qiáng)?？?HB。是中和抗體(kngt)，血清抗-HBs水平lO mIU/ml即具有保護(hù)力。熒光實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)檢測(cè)HBV DNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30%左右的孕婦HBsAg陽(yáng)性而HBeAg陰性者（俗稱小三陽(yáng)），甚至少數(shù)HBeAg陽(yáng)性者（俗稱大三陽(yáng)），HBV DNA低于檢測(cè)下限，即所謂“HBV DNA陰性”，但血液中仍有HBV，具有傳染性。因此，孕婦HBsAg陽(yáng)性時(shí)，無論其HBV DNA水平高低，甚至是“陰性”，其新生兒如不采取免疫預(yù)防，均有 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染的可能性。二、慢性HBV HYPERLINK

9、/jibing/ganran.htm t _blank 感染者的孕期管理妊娠時(shí)機(jī)(shj)：慢性HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染(gnrn)婦女計(jì)劃妊娠(rnshn)前，最好由 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染科或 HYPERLINK /jibing/ganbing.htm t _blank 肝病科專科醫(yī)師評(píng)估肝臟功能。肝功能始終正常的 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復(fù)正常，且停藥后6個(gè)月以上復(fù)查正常

10、則可妊娠?？共《局委熎陂g妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長(zhǎng)，使用期間必須避孕。核苷（酸）類似物中，阿德福韋和恩替卡韋對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用2，妊娠前6個(gè)月和妊娠期間忌用。替諾福韋和替比夫定屬于妊娠用藥B類藥2，孕中晚期使用對(duì)胎兒無明顯影響。拉米夫定屬于C類藥，但妊娠早、中、晚期用于預(yù)防HIV母嬰傳播時(shí)，不增加新生兒出生缺陷3。盡管如此，如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師會(huì)診，以決定是否中止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療。2孕婦隨訪：慢性HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染者妊娠后，必須定期復(fù)查肝功能

11、，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測(cè)肝功能正常者，如無 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎臨床癥狀，每l2個(gè)月復(fù)查1次；如丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高但不超過正常值2倍(80U/L)，或膽紅素水平升高，需請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)住院治療，嚴(yán)重時(shí)需終止妊娠。3孕晚期應(yīng)用HBIG無預(yù)防母嬰傳播的作用：有學(xué)者提出，HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染孕婦在孕晚期應(yīng)用HBIG可預(yù)防胎兒的宮內(nèi) HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染，但相關(guān)研究存在以下問題：(1)對(duì)照組

12、新生兒免疫預(yù)防后的保護(hù)率僅55%85%，明顯低于公認(rèn)的保護(hù)率，提示對(duì)照組沒有正規(guī)預(yù)防；(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)不正確，夸大了宮內(nèi) HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染率；(3)部分研究自身前后的結(jié)果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無抗-HBS4；大猩猩實(shí)驗(yàn)和HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染者肝移植后預(yù)防再 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染的研究提示，孕晚期每4周注射200400U的HBIG不可能降低HBV病毒量5；我國(guó)也有報(bào)道指出該方案并不能

13、減少母嬰傳播6-7。因此，對(duì)HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染孕婦在孕晚期不必應(yīng)用HBIG。4孕期抗病毒治療的問題：孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽(yáng)性但HBeAg陰性時(shí)，其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，保護(hù)率已達(dá)98%100%7-9。因此，對(duì)HBeAg陰性的 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預(yù)防母嬰傳播。HBeAg陽(yáng)性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，仍有5%15%發(fā)生慢性HBV HYPERLINK /jibing/ganra

14、n.htm t _blank 感染7-9。雖然，有報(bào)道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治療可減少母嬰傳播10-12，但這些研究有的病例數(shù)很少IO，有的對(duì)照組新生兒可能沒有正規(guī)預(yù)防11，也有經(jīng)治療后仍發(fā)生母嬰傳播的情況10-11,13。因此，目前尚不能將孕婦HBeAg陽(yáng)性進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應(yīng)證。以下因素(yn s)也是孕婦抗HBV治療需要慎重(shnzhng)的理由：(1)核苷（酸）類似物不能清除病毒，停用后病毒將回復(fù)(huf)到原有水平，甚至更高，甚至誘發(fā)嚴(yán)重肝功能損害；(2)長(zhǎng)期服藥，會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且使病毒變異而產(chǎn)生耐藥以及其他副作用；(3)85%95%的HBe

15、Ag陽(yáng)性孕婦即使不抗HBV治療，其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后也可得到保護(hù)；(4)抗HBV治療通常從孕中、晚期開始，對(duì)孕早中期的宮內(nèi) HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染無效。總之，對(duì)HBeAg陽(yáng)性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播，還有待于更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格對(duì)照的大樣本、多中心研究。此外，HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染者孕期肝功異常并不增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)8-9，分娩后多數(shù)孕婦肝功能將恢復(fù)正常。因此，不能對(duì)肝功能異常者進(jìn)行常規(guī)抗HBV治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗HBV治療的適應(yīng)證。三、剖宮產(chǎn)分娩不能減少母

16、嬰傳播既往認(rèn)為，自然分娩時(shí)因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進(jìn)入胎兒，引起官內(nèi) HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母罌傳播14。但近期的研究證明，慢性 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，刮宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)15，說明刮宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩16。四、H

17、BV母嬰傳播的預(yù)防接種乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎疫苗是預(yù)防HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染最有效的措施，乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導(dǎo)人體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測(cè)值下限；接種第2針后l周左右，抗-HBs才轉(zhuǎn)為陽(yáng)性17，即開始接種后3540d對(duì)HBV有免疫力；按種第3針可使抗-HBs水平明顯升高，延長(zhǎng)保護(hù)年限。新生兒全程接種后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)

18、率高達(dá)95%100%8,18，保護(hù)期可達(dá)22年以上19。人體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗-HBs轉(zhuǎn)陰，再次接觸HBV，機(jī)體也能在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs19，因此，非高危人群無需加強(qiáng)接種乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎疫苗。l足月新生兒的HBV預(yù)防(yfng)：孕婦HBsAg陰性(ynxng)時(shí)，無論HBV相關(guān)抗體(kngt)如何，新生兒按“0、1、6個(gè)月”方案接種疫苗，不必使用HBIG。見表2。表2 新生兒乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎免疫預(yù)防方案類別疫苗種類劑量容積接種

19、方案隨訪足月新生兒孕婦HBsAg(-)酵母5g或0.5 ml3針方案：即0、1、6個(gè)月各注射1次無需隨訪10gCHO10g1 ml孕婦HBsAg(+)酵母10g1 ml注射HBIG 100200U；行3針方案：即0、1、6個(gè)月各注射1次712月齡隨訪早產(chǎn)新生兒且出生體質(zhì)量2000g孕婦HBsAg(-)酵母5g0.5 ml4針方案：即出生體質(zhì)量2000g時(shí)12、23、67個(gè)月各注射1次可不隨訪或最后1針后16個(gè)月CHO10g或1 ml孕婦HBsAg(+)酵母10g1 ml出生12h內(nèi)注射HBIG100200U，34周后重復(fù)1次；疫苗行4針方案；即出生24h內(nèi)、34周、23個(gè)月、67個(gè)月注射1次最

20、后1針后16個(gè)月CHO20g1 ml注：GBIG：乙型免疫球蛋白；CHO中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞孕婦(ynf)HBsAg陽(yáng)性(yngxng)時(shí)，無論HBeAg是陽(yáng)性還是陰性，新生兒必須及時(shí)(jsh)注射HBIG和全程接種乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎疫苗（0、1、6個(gè)月3針方案）。HBIG需要在出生后12h內(nèi)（理論上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌內(nèi)注射后1530min即開始發(fā)揮作用，保護(hù)性抗-HBs至少可以維持4263d，此時(shí)體內(nèi)已主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs，故無需第2次注射HBIG。如果孕婦HBsAg結(jié)果不明，有條件者最好給新生兒注射HBI

21、G。采取上述正規(guī)預(yù)防措施后，對(duì)HBsAg陽(yáng)性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護(hù)率為98%100%，對(duì)HBsAg和HBeAg均陽(yáng)性孕婦的新生兒保護(hù)率為850/095%7-9，如果不使用HBIG，僅應(yīng)用疫苗預(yù)防，總體保護(hù)率僅為55%85%。2早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防：早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需要接種4針乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，如果生命體征穩(wěn)定，出生體質(zhì)量2000g時(shí)，即可按O、1、6個(gè)月3針方案接種，最好在12歲再加強(qiáng)l針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。如果早產(chǎn)兒1

22、00mU/ml，說明預(yù)防成功，應(yīng)答反應(yīng)良好，無需特別處理；(2)HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性，但100mU/ml，表明預(yù)防成功，但對(duì)疫苗應(yīng)答反應(yīng)較弱，可在23歲加強(qiáng)接種1針，以延長(zhǎng)保護(hù)年限；(3)HBsAg和抗-HBs均陰性（或10mU/ml），說明沒有 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染HBV,但對(duì)疫苗無應(yīng)答，需再次全程接種（3針方案），然后再?gòu)?fù)查；(4)HBsAg陽(yáng)性，抗，HBs陰性，高度提示免疫預(yù)防失?。?個(gè)月后復(fù)查HBsAg仍陽(yáng)性，可確定預(yù)防失敗，已為慢性HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank

23、感染。預(yù)防成功后，無需每年隨訪。對(duì)HBeAg陽(yáng)性母親的子女，隔23年復(fù)查；如果抗-HBs降至10mU/ml以下，最好加強(qiáng)接種l針疫苗；10歲后一般無需隨訪。5預(yù)防HBV母嬰傳播的其他事項(xiàng)：如果育齡婦女孕前篩查乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎血清學(xué)標(biāo)志物均陰性，最好在孕前接種乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎疫苗（10g或20g）。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種，因?yàn)橐倚?HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎疫苗對(duì)孕婦和胎兒均無明

24、顯的不良影響24。對(duì)孕期沒有篩查HBsAg，或無法確定孕婦HBsAg陽(yáng)性還是陰性時(shí)，最好對(duì)新生兒注射HBIG；如有乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎家族史，強(qiáng)烈建議對(duì)新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽(yáng)性時(shí)，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，新生兒最好注射HBIG；精液不能引起胎兒 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染HBV。同樣，其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性，如果與新生兒密

25、切接觸，新生兒最好注射HBIG。HBIG為血制品，最好(zu ho)在產(chǎn)婦分娩前完成知情同意并簽名，避免延誤使用。婦產(chǎn)科病房最好能備有HBIG，使夜間、周末或節(jié)假日出生的高危(o wi)新生兒能及時(shí)獲得正規(guī)預(yù)防。HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染(gnrn)孕產(chǎn)婦的新生兒皮膚表面很可能存在HBV，在進(jìn)行任何有損皮膚的處理前，務(wù)必清洗、充分消毒皮膚，并先注射HBIG，再進(jìn)行其他注射治療等。HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染孕婦羊水穿刺，若HBeAg陰性，并不增加新生兒HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)2

26、5-26，若HBeAg陽(yáng)性，是否增加胎兒 HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染的風(fēng)險(xiǎn)研究較少，還有待進(jìn)一步研究。五、新生兒乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn)1孕婦產(chǎn)前都需要檢測(cè)乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎血清學(xué)標(biāo)志物：HBsAg陽(yáng)性，說明已經(jīng)HBV HYPERLINK /jibing/ganran.htm t _blank 感染，有傳染性；HBeAg陽(yáng)性，傳染性強(qiáng)；抗-HBs陽(yáng)性，對(duì)乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎有免疫力。2孕婦HB。Ag陰性：新生兒按0、1、6個(gè)月3針方案接種乙型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm t _blank 肝炎疫苗，即出生24h內(nèi)、1個(gè)月和6個(gè)月分別接