新生兒首程病歷

1、病案首頁上的新生兒出生體重和新生兒入院體重必須填寫，否那么影響三甲醫(yī)院評審監(jiān)測。早產兒1小時。因“胎齡32+3周，生后1小時”入院。第2胎第2產，胎齡32+3周，其母未用地米。因 “其母胎膜早破20小時”于1小時前在我院剖宮產娩出，羊水清。出生后Apgar評分1分鐘7分，5分 鐘7分。出生體重1600g,胎盤無異常。生后無明顯青紫，稍呻吟。未開奶，二便未解。擬“早產兒、 低出生體重兒”收入院。查體：神志清楚，早產兒貌，反響欠佳，無貧血征，無多血質外貌。前因2cm X2cm,平坦不緊張，無血腫。無特殊面容。眼無分泌物，口腔粘膜光滑。無明顯青紫，呼吸稍促，兩 肺聞及少許粗濕羅音，心臟未聞及異常。臍

2、部結扎良好。腹軟，肝脾肋下未及。肌張力稍低，吸吮反射、 覓食反射、握持反射、擁抱反射等原始反射減弱。早產兒、低出生體重兒。胎齡32+3周，出生體重1600go查血氣分析（急）、血尿便常規(guī)、耳拭子培養(yǎng)、生化全項、降鈣素原+超敏C反響蛋白、尿巨細胞病毒、 肌鈣蛋白+肌紅蛋白+B型鈉尿肽等，給予入暖箱、吸氧、心電脈氧監(jiān)測、監(jiān)測血糖及黃疸、維生素K、 頭狗米諾/西丁、神經(jīng)節(jié)甘脂、磷酸肌酸、靜脈營養(yǎng)等治療。通知病重，家長表示理解。高翔羽主任醫(yī)師 指導上述診治?？沙Ｒ?guī)加服微生物態(tài)制劑。病情穩(wěn)定后：心臟彩超+頭顱MR。農保盡量不用神經(jīng)節(jié)甘脂；所有患兒均可用磷酸肌酸。所有早產兒：另開一張化驗單，上寫“送同位素

3、室朱紅主任，查前列腺素E2”。新生兒肺炎女，11天。因”嗆奶、陣發(fā)性青紫4天”入院?；純?天前可疑受涼后開始嗆奶、陣發(fā)性青紫、輕咳, 不發(fā)熱，無皮疹，無喘息，無吐瀉，昨日在外院給予抗炎、止咳等藥物治療，上述病癥均明顯無好轉。 查胸片”新生兒肺炎,為求進一步診治，故來本院，門診擬”新生兒肺炎”收入院?；純浩鸩砭袂芳? 進食尚可，睡眠好，尿便無異常?；純旱?胎第2產，胎齡4。周，自娩順產，羊水清。出生后Apgar 評分1分鐘9分,5分鐘10分。出生體重3600g,胎盤無異常。生后母乳喂養(yǎng),二便無異常。查體:T 36.5, 神清，精神欠佳，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結無腫大。咽部充血，雙肺呼吸音粗

4、糙，可聞及少量中小 水泡音。心音有力，心律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。 新生兒肺炎。嗆奶、陣發(fā)性青紫4天。雙肺呼吸音粗糙，可聞及少量中小水泡音。查血氣分析（急）、血尿便常規(guī)、咽拭子培養(yǎng)、生化全項、降鈣素原+超敏C反響蛋白、尿巨細胞病毒、 咽拭子衣原體-DNA、衣原體抗體等，給予入暖箱、吸氧、心電脈氧監(jiān)測、頭抱米諾/西丁、澳己新、靜 脈營養(yǎng)等治療。新生兒肺炎因“青紫、呻吟1小時”入院。第1胎第1產，胎齡40+3周，因“臍繞頸”于1小時前在我院剖 宮產娩出，羊水清。出生后Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分。出生體重2950g,胎盤無異常。生后 一直青紫、呻吟，

5、吸氧可稍好轉。請我科會診，擬“新生兒肺炎”收入院。查體：神志清楚，反響欠佳, 無貧血征，無多血質外貌。前鹵2cmX2cm,平坦不緊張，無血腫。無特殊面容。眼無分泌物，口腔粘 膜光滑。頸無抵抗。全身稍青紫，呼吸稍促，兩肺偶聞及少許粗濕羅音，心臟未聞及異常。臍部枯燥， 臍輪無紅腫。腹部柔軟，肝脾肋下未及。無紅臀。肌張力正常，吸吮反射、覓食反射、握持反射、擁抱 反射等原始反射可引出。新生兒肺炎。青紫、呻吟，兩肺聞及粗濕羅音。查血氣分析（急）、血尿便常規(guī)、耳拭子培養(yǎng)、生化全項、降鈣素原+超敏C反響蛋白、尿巨細胞病毒等, 給予入暖箱、吸氧、心電脈氧監(jiān)測、監(jiān)測血糖及黃疸、維生素K、頭他米諾/西丁、澳己新、

6、靜脈營養(yǎng)等 治療。新生兒高膽紅素血癥因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染3天”入院。第1胎第1產，胎齡39+2周，因“社會原因”在我院剖宮產娩出， 羊水清。出生后Apgar評分1分鐘8分，5分鐘10分。出生體重3900g,胎盤無異常生后混合喂養(yǎng)， 吃奶好，無嘔吐，二便無異常。臍帶未脫落。2天前發(fā)現(xiàn)顏面皮膚輕度黃染，今程度加重并延及軀干四 肢，經(jīng)皮測黃疸14.1mg/dl。今請我科會診，擬“新生兒高膽紅素血癥”收入院。目前患兒精神可，吃奶 好，二便無異常，睡眠佳，哭聲響。其母血型B型Rh陽性。查體：足月兒外貌，神志清楚，反響良好, 無貧血征，無多血質外貌。全身皮膚（除手心腳心外）中度黃染，陽黃。前因2cmX2cm,

7、平坦不緊張, 無血腫。無特殊面容。眼無分泌物，鞏膜中度黃染。口腔粘膜光滑。頸無抵抗。心肺未聞及異常。臍帶 未脫落，臍部枯燥，臍輪無紅腫。腹部柔軟，肝脾肋下未及。無紅臀。肌張力正常，吸吮反射、覓食反 射、握持反射、擁抱反射等原始反射正常引出。新生兒高膽紅素血癥。足月，4天,經(jīng)皮測黃疸14.1mg/dl。查血尿便常規(guī)、生化全項、降鈣素原+超敏C反響蛋白、尿巨細胞病毒、頭顱MR等，給予入暖箱、心 電脈氧監(jiān)測、測黃疸、藍光治療、神經(jīng)節(jié)甘脂、水溶性維生素等治療。（疑診溶血：血型、抗人球蛋白試驗、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)）新生兒感染因“發(fā)熱1天”入院。患兒昨日可疑受涼后開始發(fā)熱，38度左右，不伴流涕、咳嗽，無皮疹，

8、無吐 瀉，進奶稍減少。自服藥治療無效，為求進一步診治，故來本院，門診查血常規(guī)：白細胞義1094，中 性粒細胞,擬“新生兒感染”收入院?；純旱?胎第2產，胎齡38周，自娩順產，羊水清。出生后Apgar 評分1分鐘9分，5分鐘10分。出生體重3400g,胎盤無異常。生后母乳喂養(yǎng)，二便無異常。生后3-4 天發(fā)現(xiàn)顏面皮膚輕度黃染，7-10天漸消退。父母健康。查體：體溫38度，神志清楚，反響欠佳，全身 皮膚無明顯黃染，未見明顯感染灶，無貧血征，無多血質外貌。前因2cmX2cm,平坦不緊張，無血腫。 無特殊面容。眼無分泌物，口腔粘膜光滑。頸無抵抗。心肺未聞及異常。臍部枯燥，臍輪無紅腫。腹部 柔軟，肝脾肋下

9、未及。無紅臀。肌張力正常，吸吮反射、覓食反射、握持反射、擁抱反射等原始反射正 常引出。新生兒感染。發(fā)熱，血常規(guī)：白細胞X109/L,中性粒細胞虬查血尿便常規(guī)、血培養(yǎng)、生化全項、降鈣素原+超敏C反響蛋白、尿巨細胞病毒等，給予入暖箱、心電 脈氧監(jiān)測、頭抱替安、靜脈營養(yǎng)等治療。（咽拭子/臍部/臀局部泌物培養(yǎng)）超低出生體重兒1小時。因“胎齡28+3周，生后呻吟1小時”入院。第2胎第2產，胎齡28+3周，其母未用地米。 因“其母妊娠高血壓、胎兒宮內窘迫”于1小時前在我院剖宮產娩出，羊水清。出生后Apgar評分1分 鐘3分，5分鐘7分。出生體重950g,胎盤無異常。生后全身稍青紫，呻吟，呼吸急促，進行性加

10、重。 未開奶，二便未解。擬“早產兒、超低出生體重兒，新生兒呼吸窘迫綜合征”收入院。查體：神志清楚, 早產兒貌，反響差，無貧血征，無多血質外貌。前因2cmX2cm,平坦不緊張，無血腫。無特殊面容。 鼻扇，眼無分泌物，口腔粘膜光滑。全身稍青紫，呼吸急促，70次/分，呼吸呻吟，吸氣三凹征，兩肺 呼吸音低，心率140次/分，心音低鈍，未聞及雜音。臍部結扎良好。腹軟，肝脾肋下未及。肌張力低下, 吸吮反射、覓食反射、握持反射、擁抱反射等原始反射未引出。1、早產兒、超低出生體重兒。2、新生兒呼吸窘迫綜合征。1、胎齡28+3周，出生體重950g。2、生后全身稍青紫，呻吟，呼吸急促，進行性加重。查血氣分析（急）

11、、血尿便常規(guī)、耳拭子培養(yǎng)、生化全項、降鈣素原+超敏C反響蛋白、尿巨細胞病毒、 肌鈣蛋白+肌紅蛋白+B型鈉尿肽等，給予暫禁食、置輻射臺，氣管插管順利，注入肺外表活性物質，呼 吸機輔助通氣（SIMV模式），心電脈氧監(jiān)測、監(jiān)測血糖、血壓、黃疸，維生素K、頭施米諾/西丁、神 經(jīng)節(jié)甘脂、促紅素、磷酸肌酸、靜脈營養(yǎng)等治療。通知病危，家長表示理解。高翔羽主任醫(yī)師指導上述 診治。美羅培南+替考拉寧、多巴胺+多巴酚丁胺新生兒胎糞吸入性肺炎因“青紫、呻吟1小時”入院。第1胎第1產，胎齡40+5周，因“胎兒宮內窘迫”于1小時前在 我院剖宮產娩出，羊水3度。出生后Apgar評分1分鐘8分,5分鐘9分。出生體重2700

12、g,胎盤無異 常。生后一直青紫、呻吟，吸氧可稍好轉。擬“新生兒胎糞吸入性肺炎”收入院。查體：神志清楚，反 響欠佳，無貧血征，無多血質外貌。前鹵2cmX2cm,平坦不緊張，無血腫。無特殊面容。眼無分泌物, 口腔粘膜光滑。頸無抵抗。頭面稍青紫，呼吸稍促，兩肺聞及較多粗濕羅音，心臟未聞及異常。臍部無 滲出，臍輪無紅腫。腹部柔軟，肝脾肋下未及。無紅臀。肌張力正常，吸吮反射、覓食反射、握持反射、 擁抱反射等原始反射稍減弱。新生兒胎糞吸入性肺炎。胎兒宮內窘迫，羊水3度，青紫、呻吟，兩肺聞及粗濕羅音。查血氣分析（急）、血尿便常規(guī)、耳拭子培養(yǎng)、生化全項、降鈣素原+超敏C反響蛋白、尿巨細胞病毒、 肌鈣蛋白+肌紅

13、蛋白+B型鈉尿肽等，給予入暖箱、吸氧、心電脈氧監(jiān)測、監(jiān)測血糖及黃疸、維生素K、 頭施米諾/西丁、澳己新、神經(jīng)節(jié)甘脂、靜脈營養(yǎng)等治療。新生兒缺氧缺血性腦病因“窒息復蘇后反響差3小時）入院。第1胎第1產，胎齡39周，宮內窘迫，在當?shù)刈悦洌a程 延長，羊水三度。出生后Apgar評分1分鐘3分，5分鐘5分。出生體重3200g。窒息復蘇后反響差、 嗜睡、哭聲低，無抽搐。故來我院，擬“新生兒缺氧缺血性腦病”收入院。查體：反響差、嗜睡，無貧 血征，無多血質外貌。前岡2cmX2cm,稍飽滿，無血腫。無特殊面容。瞳孔等大等圓約2mm,對光反 射稍遲鈍，眼無分泌物，口腔粘膜光滑。頸無抵抗。頭面稍青紫，呼吸稍促，兩肺聞及少許粗濕羅音， 心臟未聞及異常。臍部無滲出，臍輪無紅腫。腹部柔軟，肝脾肋下未及。無紅臀。肌張力偏低，吸吮反 射、覓食反射、握持反射、擁抱反射等原始反射減弱。新生兒缺氧缺血性腦病。嚴重宮內窘迫（羊水三度），出生時重度窒息（Apgar評分1分鐘3分，5分鐘5分），出