宮腔鏡檢查+腹腔鏡下盆腔粘連松解術+右側卵巢囊腫剝除術+輸卵管通液術病歷書寫模板

1、者：入院記錄姓名：出生地：山東省濱州市惠民縣性別：女職業(yè)：教師年齡：26歲入院時間：2014-07-01 09:01民族:漢族記錄時間：2014-07-01 09:09婚姻：已婚病史陳述患者本人及家屬主訴：未避孕未孕3年，發(fā)現(xiàn)附件區(qū)囊腫1年余?，F(xiàn)病史：患者平素月經稀發(fā)，需藥物維持月經來潮。3年前結婚，婚后 正常性生活，未避孕未孕。1+年前就診于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，監(jiān)測排 卵提示“右側卵巢囊腫，直徑約4cm”。屢次復查B超，囊腫持續(xù)存在, 未治療。8個月前于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行卵巢囊腫穿刺術，次月復查 B超提示“右側卵巢囊腫，直徑約4cm”，未進一步處理。近6個月于 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行“尿促性

2、素”促排卵治療，連用6個周期，期間 1周期見卵泡發(fā)育成熟，加用“達必佳”促排卵，仍未孕。5天前就診 于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，建議行IVF-ET,術前行B超檢查提示 “右側卵巢旁直徑約6cm的液性暗區(qū)”，建議先行腹腔鏡手術探查?；?者現(xiàn)無腹痛、異常陰道流血等不適，今日為行進一步手術治療來我院， 門診以“附件區(qū)囊腫”收入院。 性積液，那么行腹腔鏡下盆腔粘連松解術，術中別離并去除粘連帶，恢復 正常子宮及雙側卵巢輸卵管解剖，排除IVFHEt的禁忌。假設附件區(qū)囊腫 為卵巢良性囊腫，那么行囊腫剝除術，假設可疑卵巢惡性腫瘤，那么術中聯(lián)系 快速病理檢查，根據(jù)病理結果，決定具體手術方式。術中一并行宮腔鏡

3、探查術，排除子宮內膜息肉等導致患者不孕及影響IVF-ET成功率的因 素，并予以治療。宮腔鏡檢查可明確宮腔內環(huán)境，如有異常，一并處理, 必要時根據(jù)術后病理結果給予藥物治療。積極做好術前準備；對患者進 行心理疏導；做好腸道準備；術前禁飲食8個小時；術中規(guī)范操作，避 免損傷臨近組織器官。術后護理考前須知：氣管插管術后呼吸道的護 理：注意發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的喉頭水腫、氣道阻塞、分泌物增多等情況，及 時處理。注意保持尿管通暢，防止患者翻身或起床活動后尿管脫落。 注意尿道口的護理，預防泌尿道感染。術后飲食管理和營養(yǎng)支持：保 證每日必須的液體量。胃腸功能恢復之前，鼓勵患者適當進食流質或半 流質飲食，必要時給予靜脈

4、營養(yǎng)。胃腸功能恢復后，建議進食易消化、 營養(yǎng)相對豐富的食物。防止進食辛辣及生冷食物。鼓勵患者早期活動, 促進胃腸功能恢復，預防腸粘連。術后早期根據(jù)患者耐受情況，適當進 行床上活動或家屬輔助的被動運動。鼓勵患者盡早下床活動，下床活動 時由家屬或護士協(xié)助，防止跌倒。主持人主任醫(yī)師小結： 根據(jù)大家討論意見，制定治療方案如下:.擬定于2014年07月02日在全麻下腹腔鏡卵巢囊腫剝除術+宮腔鏡檢 查+輸卵管通液術。.進一步完善術前準備，術中規(guī)范操作，保護卵巢組織，防止損傷其他 鄰近組織和器官。.做好手術平安核查。.合理使用抗菌素，預防圍手術期感染。.術后嚴密監(jiān)測生命體征，指導患者飲食和活動。2014-0

5、7-01 14:41 術前小結簡要病情：患者，女，26歲，因“未避孕未孕3年，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫 1+年”于2014年7月1日入院?；颊咂剿卦陆浵“l(fā)，需藥物維持月經來潮。3年前結婚，婚后正常性生 活，未避孕未孕。1+年前就診于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，監(jiān)測排卵提示“右 側卵巢囊腫，直徑約4cm” o屢次復查B超，囊腫持續(xù)存在，未治療。8 個月前于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行卵巢囊腫穿刺術，次月復查B超提示“右 側卵巢囊腫，直徑約4cm”，未進一步處理。近6個月于濱州醫(yī)學院附 屬醫(yī)院行“尿促性素”促排卵治療，連用6個周期，期間1周期見卵泡 發(fā)育成熟，加用“達必佳”促排卵，仍未孕。5天前就診于山東中醫(yī)藥 大學第二附屬

6、醫(yī)院，建議行IVF-ET,術前行B超檢查提示“右側卵巢旁直徑約6cm的液性暗區(qū)”，建議先行腹腔鏡手術探查。患者現(xiàn)無腹痛、異常陰道流血等不適，今日為行進一步手術治療來我院，門診以“附件 區(qū)囊腫”收入院。入院查體：T 36. 6, P 76次/min, R 22次/min, BP 136/81mmHgo 一般情況好，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈 三角形，陰道通暢，黏膜 正常。宮頸光滑。宮體前位，正常大小，形 態(tài)規(guī)那么，活動好，無壓痛。雙側附件區(qū)未觸及明顯異常。入院后積極完 善各項輔助檢查，結果無明顯異常。術前診斷：L附件區(qū)囊腫2.原發(fā)性不孕手術指征：檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)囊腫1年余，屢次復查B超，囊

7、腫持續(xù)存 在，體積逐漸增大，性質不確定，現(xiàn)患者有生育要求，有手術探查指征。擬施手術名稱和方式：腹腔鏡卵巢囊腫剝除術+宮腔鏡檢查+輸卵管通 液術。擬施麻醉方式：氣管插管全麻考前須知：做好術前準備，術中輕柔操作，注意保護卵巢功能，減少 不必要的損傷。手術者主任醫(yī)師術前查看患者情況：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查 結果，附件區(qū)囊腫診斷明確，性質不確定，有手術治療的指征。積極做 好術前準備?；颊咦园l(fā)病以來，無腹痛，無異常陰道流血、排液，飲食、睡眠好，大 小便無異常，體重無明顯變化。既往史：否認心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病史。否認肝炎、結 核等傳染病史及密切接觸史。2年前于當?shù)蒯t(yī)院行經腹卵巢畸胎瘤剝除

8、 術，否認外傷、輸血史及其它手術史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。預防 接種隨當?shù)?。個人史：生于原籍，居住至今。無長期外地久居史。無煙酒等不良嗜 好?；橛罚?3歲結婚，丈夫身體健康。GOPOLOAOo未避孕。月經史：既往月經不規(guī)律，13歲月經初潮，月經稀發(fā)，1+年月經自然來 潮一次，每次持續(xù)約7天，量中等，無痛經。近期間斷口服避孕藥、黃 體酮、中藥等調節(jié)月經，用藥期間月經按月來潮，7天/30天，量中等。 末次月經：2014-05-10,量同以往，白帶無異常。家族史：父親身體健康，母親因“腦干出血”病逝。有1哥哥，體健。 否認家族性遺傳病史。體格檢查T 36.6 P 76 次/min R 19 次/

9、min BP 136/81mmHg患者青年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位， 檢查合作。全身皮膚無黃染、無瘀點、無出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱發(fā)育正常，毛發(fā)分布均勻，眼 瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓, 對光反射及調節(jié)反射存在，耳、鼻無異常，口唇無紫綃， 咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無努 張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側乳房對稱，未觸及明顯包塊。稱，未觸及明顯包塊。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心率76次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無聞及病理性雜音。腹部平坦，恥骨聯(lián)合上方兩橫指見一長約6cm 橫行陳舊性手術瘢痕，無壓

10、痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音無亢進，移動性濁音陰性。 脊柱呈生理彎曲，四肢無畸形，雙下肢無浮腫。生理反射 存在，病理反射未引出，巴氏征陰性，布氏征陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢, 黏膜正常。宮頸I。糜爛。宮體前位，正常大小，形態(tài)規(guī)那么, 活動好，無壓痛。雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊。輔助檢查檢查日期工程結果2014-06-26 （鐵路醫(yī) 盆腔B超 右卵巢旁5. 8義6. 2cm暗區(qū)，透聲可入院診斷:.附件區(qū)囊腫.原發(fā)性不孕醫(yī)生簽名：病程記錄2014-07-01 09:00首次病程記錄病例特點：.患者青年女性，未避孕未孕3年，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫1+年。.

11、患者平素月經稀發(fā)，需藥物維持月經來潮。3年前結婚，婚后正常性 生活，未避孕未孕。1+年前就診于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，監(jiān)測排卵提示 “右側卵巢囊腫，直徑約4cm”。屢次復查B超，囊腫持續(xù)存在，未治 療。8個月前于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行卵巢囊腫穿刺術，次月復查B超 提示“右側卵巢囊腫，直徑約4cm”，未進一步處理。近6個月于濱州 醫(yī)學院附屬醫(yī)院行“尿促性素”促排卵治療，連用6個周期，期間1周 期見卵泡發(fā)育成熟，加用“達必佳”促排卵，仍未孕。5天前就診于山 東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，建議行IVF-ET,術前行B超檢查提示“右 側卵巢旁直徑約6cm的液性暗區(qū)”，建議先行腹腔鏡手術探查?；颊攥F(xiàn) 無腹痛、異常

12、陰道流血等不適，今日為行進一步手術治療來我院。.入院查體：T 36. 6, P 76 次/min, R 19 次/min, BP 136/81mmHgo 一般情況好，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢, 黏膜正常。宮頸1糜爛。宮體前位，正常大小，形態(tài)規(guī)那么，活動好, 無壓痛。雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊。.輔助檢查：盆腔B超（2014-06-26濟南鐵路醫(yī)院）：右卵巢旁5. 8 X6. 2cm暗區(qū)，透聲可。初步診斷：.附件區(qū)囊腫.原發(fā)性不孕擬診討論：患者青年女性，平素月經稀發(fā)，需藥物維持月經來潮。3 年前結婚，婚后正常性生活，未避孕未孕。1+年前就診于濱州醫(yī)學院附 屬醫(yī)院，監(jiān)測排卵

13、提示“右側卵巢囊腫，直徑約4cm”。屢次復查B超, 囊腫持續(xù)存在，未治療。8個月前于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行卵巢囊腫穿 刺術，次月復查B超提示“右側卵巢囊腫，直徑約4cm”，未進一步處 理。近6個月于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行“尿促性素”促排卵治療，連用 6個周期，期間1周期見卵泡發(fā)育成熟，加用“達必佳”促排卵，仍未 孕。5天前就診于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，建議行IVF-ET,術前 行B超檢查提示“右側卵巢旁直徑約6cm的液性暗區(qū)”，建議先行腹腔 鏡手術探查?；颊攥F(xiàn)無腹痛、異常陰道流血等不適，今日為行進一步手 術治療來我院；入院查體：T 36. 6, P 76次/min, R 19次/min,BP

14、136/81mmHgo 一般情況好，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈 三角形，陰道通暢，黏膜 正常。宮頸1糜爛。宮體前位，正常大小, 形態(tài)規(guī)那么，活動好，無壓痛。雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊；盆腔B超 （2014-06-26濟南鐵路醫(yī)院）：右卵巢旁5. 8X6. 2cm暗區(qū),透聲可。鑒別診斷：卵巢畸胎瘤：患者平素可無明顯病癥，B超檢查提示附件 區(qū)包塊，回聲不均，可伴強回聲。盆腔炎性包塊：多有急性盆腔感染 和反復感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經期，平時亦有腹部隱痛，可伴有發(fā) 熱和白細胞增高等，抗炎治療有效。診療計劃：. n級護理，婦科護理常規(guī)。.完善術前檢查，血常規(guī)、凝血四項，腹部超聲。.向上級醫(yī)師匯報

15、病情，決定手術時間及方式。.積極做好術前準備。以上診斷及治療計劃已向患者及家屬講清，其表示理解，同意診療計劃, 并愿意配合醫(yī)生的治療。2014-07-01 10:33主任醫(yī)師查房記錄 患者一般狀況可，飲食、睡眠好。查體：體溫、血壓均正常，腹軟，無 壓痛及反跳痛。入院后完善各項輔助檢查，復查婦科B超檢查提示：子 宮大小約6. 6cm3. 6cm4. 8cm,肌層回聲均勻，內膜厚約0. 5cm。雙側卵 巢顯示不清，右側附件區(qū)探及大小約6.0cm4.0cm5. 3cm的囊性回聲，囊 壁清，壁厚，形態(tài)欠規(guī)那么，內透聲可。左側附件區(qū)未見明顯異常。結論: 右側附件區(qū)囊腫。其余檢查化驗結果無明顯異常。主任醫(yī)

16、師查房：患 者青年女性，月經稀發(fā)，平素需用藥物維持月經來潮。1+年前行婦科B 超檢查提示左側卵巢囊腫，此后屢次復查B超囊腫持續(xù)存在，體積逐漸 增大，患者平素無腹痛、腰痛等不適，結合患者既往經腹卵巢囊腫剝除 病史，考慮可能的診斷有：1.輸卵管積水：經腹手術導致附件區(qū)粘連、 慢性盆腔炎癥，繼發(fā)輸卵管傘端粘連、閉鎖、積水。行婦科B超檢查提 示附件區(qū)囊腫，與卵巢分界不清。2.盆腔炎性包裹性積液：經腹手術術 后繼發(fā)附件區(qū)粘連，炎性滲出導致局部包裹性積液形成，行婦科B超提 示附件區(qū)囊腫?；颊呒韧谢チ霾∈罚胁慌懦殉材[瘤復發(fā)的可能。 患者有生育要求，欲行IVF-ET,術中需排除生育禁忌，有手術治療指征

17、。 擬行腹腔鏡手術探查，明確附件區(qū)包塊性質及來源，并予以治療。假設為 輸卵管積水，輸卵管尚有保存價值，那么行盆腔粘連松解術+輸卵管傘端 造口術，假設輸卵管破壞嚴重，無保存價值，那么行患側輸卵管切除術。術 中探查子宮及雙側卵巢，如有異常，一并處理。假設附件區(qū)囊腫為包裹性 積液，那么行腹腔鏡下盆腔粘連松解術，術中別離并去除粘連帶，恢復正 常子宮及雙側卵巢輸卵管解剖，排除IVF-Et的禁忌。假設附件區(qū)囊腫為 卵巢良性囊腫，那么行囊腫剝除術，假設可疑卵巢惡性腫瘤，那么術中聯(lián)系快 速病理檢查，根據(jù)病理結果，決定具體手術方式。術中一并行宮腔鏡探 查術，排除子宮內膜息肉等導致患者不孕及影響IVF-ET成功率

18、的因素, 并予以治療。向患者及家屬講明病情及治療方案，其表示理解并配合治 療。積極做好術前準備，排除手術禁忌。2014-07-01 11:36術前討論記錄討論時間:2014-07-01 10:30討論地點：婦科醫(yī)師辦公室主持人：參加人員：討論內容：住院醫(yī)師匯報病例：患者青年女性，平素月經稀發(fā)，需藥物維持月經 來潮。3年前結婚，婚后正常性生活，未避孕未孕。1+年前就診于濱州 醫(yī)學院附屬醫(yī)院，監(jiān)測排卵提示“右側卵巢囊腫，直徑約4cm” o屢次 復查B超，囊腫持續(xù)存在，未治療。8個月前于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行 卵巢囊腫穿刺術，次月復查B超提示“右側卵巢囊腫，直徑約4cm”， 未進一步處理。近6個月于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院行“尿促性素”促排卵 治療，連用6個周期，期間1周期見卵泡發(fā)育成熟，加用“達必佳”促 排卵，仍未孕。5天前就診于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，建議行IVF-ET,術前行B超檢查提示“右側卵巢旁直徑約6cm