腹外疝病人的病理解剖和護(hù)理

1、腹外疝病人的病理解剖和護(hù)理 患者，男性，40歲，10h前用力排便之后陰囊處出現(xiàn)梨形腫塊，平臥時(shí)腫塊不消失，用手還納也不能復(fù)位，腫塊緊張發(fā)硬，來(lái)院之后3h前出現(xiàn)劇烈腹痛，有壓痛、反跳痛，局部疼痛明顯。1）患者的診斷是什么？2）針對(duì)該患者的處理措施首先考慮？3）患者術(shù)后病情觀察？概念腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁的薄弱點(diǎn)或缺損處向體表突出而成的包塊。腹股溝疝最常見(jiàn)，占75%90%，其中腹股溝斜疝在臨床多見(jiàn)。（一）病因1. 腹壁強(qiáng)度減弱 1）先天性：腹股溝管、股管、臍環(huán)、 腹白線發(fā)育不良 2）后天性: 腹壁切口愈合不良、年老、肥胖外傷、感染 等致肌萎縮。2.（長(zhǎng)期）腹內(nèi)壓增高 慢性咳嗽、便秘、排

2、尿困難、妊娠后期、嬰兒啼哭、負(fù)重、肥胖（二）病理解剖疝囊：壁腹膜疝環(huán)：腹壁的薄弱點(diǎn)或者缺損疝內(nèi)容物：小腸、大網(wǎng)膜疝外被蓋疝內(nèi)容物最常見(jiàn)的是小腸（可聞及腸鳴音）難復(fù)性疝的內(nèi)容物最常見(jiàn)為大網(wǎng)膜（三）腹外疝的臨床分類及特點(diǎn)易復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝易復(fù)性疝疝內(nèi)容物在站立、行走、腹內(nèi)壓增高時(shí)出現(xiàn)，平臥、休息或用手向腹腔推送時(shí)，疝內(nèi)容很容易回納入腹腔。難復(fù)性疝疝內(nèi)容物與腹壁發(fā)生粘連，疝內(nèi)容物不能完全回納腹腔，但不引起嚴(yán)重癥狀，其內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜。嵌頓性疝疝環(huán)較小、腹內(nèi)壓驟然升高時(shí)，疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過(guò)疝環(huán)、疝環(huán)彈性回縮時(shí)將內(nèi)容物卡住，使其不能回納腹腔。絞窄性疝：嵌頓若不能及時(shí)解除動(dòng)脈血流完全阻斷絞

3、窄性疝。絞窄性疝：腸管壁失去光澤、彈性、蠕動(dòng)能力，壞死變黑。腹股溝疝 -斜疝 -直疝腹股溝斜疝 腹內(nèi)臟器腹股溝管內(nèi)口腹股溝管外口 穿出體表并可進(jìn)入陰囊/大陰唇。 屬最常見(jiàn)的腹外疝，占腹外疝的90%。腹股溝直疝腹內(nèi)臟器從直疝三角突出的疝。 直疝三角， 直疝三角 護(hù)理評(píng)估 身體狀況心理社會(huì)狀況三 健康史一二 輔助檢查 四 治療要點(diǎn)及反應(yīng)五護(hù)理評(píng)估（一）健康史 注意了解有無(wú)腹部外傷或手術(shù)史，是否可能造成腹壁薄弱；詳細(xì)詢問(wèn)可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的病史，如慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘、前列腺增生等。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1易復(fù)性疝2難復(fù)性疝3嵌頓性疝和絞窄性疝4腹股溝斜疝與直疝鑒別要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估 1易復(fù)性疝 主要表現(xiàn)

4、為局部包塊，無(wú)觸痛；如疝內(nèi)容物為腸管時(shí)聽(tīng)診可以聞及腸鳴音；回納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處，囑病人咳嗽檢查者指尖能感知沖擊感。護(hù)理評(píng)估2難復(fù)性疝 疝塊不易或不能回納，可有墜脹、隱痛不適。護(hù)理評(píng)估3嵌頓性疝和絞窄性疝 腫塊張力高且硬，有明顯觸痛。如嵌頓的內(nèi)容物為腸袢，即伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。 如嵌頓時(shí)間過(guò)久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死，形成絞窄性疝，此時(shí)病人有急性腹膜炎體征；腸管絞窄穿孔者可因疝塊壓力驟降疼痛暫時(shí)緩解，易誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克。護(hù)理評(píng)估斜疝與直疝的鑒別 鑒別點(diǎn) 斜疝 直疝發(fā)病年齡 多見(jiàn)于兒童及青壯年 多見(jiàn)于老年突出途徑 經(jīng)腹股溝

5、管突出， 由直疝三角突出， 可進(jìn)陰囊 不進(jìn)陰囊 疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬 回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動(dòng) 脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少護(hù)理評(píng)估(四）輔助檢查 1透光試驗(yàn) 2白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例 3便常規(guī)及潛血 4X線檢查護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 腹外疝一般應(yīng)及早采用手術(shù)治療。1歲以內(nèi)的患兒，一般不手術(shù)，可暫時(shí)采用壓迫疝環(huán)的方法，如腹股溝斜疝用棉束帶包扎壓迫(圖15-2) 年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，可佩戴特制的疝帶，或

6、用其他壓迫方法，阻止疝內(nèi)容物脫出。護(hù)理評(píng)估手術(shù)治療1.兒童期腹外疝手術(shù)治療可采用單純的疝囊高位結(jié)扎術(shù)。2.成人腹外疝手術(shù)治療可采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。3.嵌頓性疝的患者，如嵌頓時(shí)間在34小時(shí)內(nèi)，在確認(rèn)無(wú)絞窄的情況下，可先試行手法回納，以后再擇期手術(shù)治療；如手法回納失敗者應(yīng)立即手術(shù)治療。4.絞窄性疝則必須緊急手術(shù)治療。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題（一）知識(shí)缺乏（二）疼痛（三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥 （一）知識(shí)缺乏（二）疼痛（三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥缺乏預(yù)防腹外疝復(fù)發(fā)的有關(guān)知識(shí)。（一）知識(shí)缺乏 （二）疼痛（三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥與疝塊嵌頓或絞窄及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 。（一

7、）知識(shí)缺乏（二）疼痛 （三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥 與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機(jī)械性 腸梗阻有關(guān) 。（一）知識(shí)缺乏（二）疼痛（三）體液不足 （四）潛在并發(fā)癥術(shù)后陰囊血腫、切口感染 。護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療的護(hù)理（二）手術(shù)前護(hù)理（三）手術(shù)后護(hù)理（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo) 護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療的護(hù)理 1棉束帶壓迫治療護(hù)理 2疝帶壓迫治療的護(hù)理 3密切觀察病情變化護(hù)理措施 1棉束帶壓迫治療護(hù)理臍疝可用5分硬幣外裹柔軟棉布?jí)浩饶毉h(huán)處，再用棉束帶或繃帶固定，固定后要經(jīng)常檢查，防止移位導(dǎo)致壓迫失效。護(hù)理措施2疝帶壓迫治療的護(hù)理應(yīng)向病人闡明疝帶由彈性鋼板外裹帆布制成，有左右之分，指導(dǎo)病人正確佩戴，防

8、止壓迫錯(cuò)位而起不到效果。護(hù)理措施3密切觀察病情變化對(duì)手法復(fù)位的病人，采取頭低足高位，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)密切觀察腹部情況變化，有無(wú)腹痛、腹肌緊張等腹膜炎的表現(xiàn).護(hù)理措施（二）手術(shù)前護(hù)理 1一般護(hù)理 2病情觀察 3治療配合護(hù)理措施（二）手術(shù)前護(hù)理1一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng) 臥床休息為主（2）飲食護(hù)理 多飲水、多吃蔬菜，保持大便通暢護(hù)理措施 2病情觀察 觀察腹部情況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊明顯增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。護(hù)理措施3治療配合（1）控制誘因 咳嗽、便秘、排尿困難、 防感冒等（2）嚴(yán)格備皮 是防止切口感染，避免 復(fù)發(fā)的重要措

9、施（3）灌腸和排尿 術(shù)前晚灌腸，急診不灌腸（4）嵌頓性或絞窄性疝準(zhǔn)備 抗休克、抗感染護(hù)理措施（三）手術(shù)后護(hù)理 1一般護(hù)理 2病情觀察護(hù)理措施（三）手術(shù)后護(hù)理1一般護(hù)理（1）體位與活動(dòng) （2）飲食 ： 術(shù)后612小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，逐步改為半流質(zhì)、普食 。護(hù)理措施（1）體位與活動(dòng) 膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減少腹壁張力。1）一般于手術(shù)后36天可考慮離床活動(dòng)。2）采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)。3）年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人 臥床時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后10日方可下床活動(dòng)。護(hù)理措施 2 病情觀察（1）預(yù)防陰囊血腫 （2）預(yù)防感染 （3）預(yù)防復(fù)發(fā) （4）其他觀察處理 護(hù)理措施（1）預(yù)防陰囊血

10、腫 常規(guī)壓沙袋（重05kg）24小時(shí)以減輕滲血；使用丁字帶或陰囊托托起陰囊，減少滲血、滲液的積聚，促進(jìn)回流和吸收。護(hù)理措施（2）預(yù)防感染 1）注意觀察體溫及切口情況，保持敷料清潔、干燥，以防切口感染。2）遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素。護(hù)理措施（3）預(yù)防復(fù)發(fā) 囑病人在咳嗽時(shí)用手掌按壓切口，減少腹內(nèi)壓增高對(duì)切口愈合的不利影響。保持大小便通暢，如有便秘應(yīng)及時(shí)處理 。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)1病人出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)或提舉重物。2避免過(guò)度緊張和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進(jìn)食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時(shí)排便習(xí)慣。3預(yù)防和及時(shí)治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病。其他類型的疝切口疝

11、：腹腔內(nèi)器官或組織自腹壁手術(shù)切口向 外突出形成的疝。病因：切口感染（最主要）；腹部縱行切口； 腹內(nèi)壓增高；營(yíng)養(yǎng)不良；手術(shù)原因。處理：手術(shù)治療臍疝：腹內(nèi)器官通過(guò)臍環(huán)向外突出形成的疝。病因：臍環(huán)閉鎖不全或者組織不堅(jiān)韌； 嬰兒啼哭處理：非手術(shù)治療，采用棉束加壓包扎股疝：腹內(nèi)器官通過(guò)股環(huán)，經(jīng)股管向股部卵 圓窩突出形成的疝。病因：妊娠是主要原因處理：由于股疝發(fā)生嵌頓導(dǎo)致絞窄性疝機(jī)會(huì) 極高，需要立即手術(shù)白線疝：發(fā)生于腹部正中線（白線)處的疝，絕大多數(shù)在臍上，也稱上腹疝（2011執(zhí)考題）患者男，62歲，5年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)腹股溝腫塊，呈梨形，平臥消失，12小時(shí)前搬家具腫塊增大，明顯疼痛，平臥和手推均不能回納，

12、肛門停止排便排氣，診斷為腹外疝入院治療。1. 該患者最適合的治療措施是（ ）A、立即手術(shù) B、手法復(fù)位 C、藥物止痛 D、平臥觀察 E、抗生素治療2. 患者治療后即將出院，護(hù)士給與指導(dǎo)，不正確的是（ ）A、出院后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng) B、減少消除引起腹外疝復(fù)發(fā)的因素 C、調(diào)整飲食習(xí)慣，保持大便通暢 D、定期隨訪，腹外疝復(fù)發(fā)時(shí)可在家中觀察 E、注意避免腹內(nèi)壓增加的動(dòng)作，如劇烈咳嗽（2011執(zhí)考題）患者男，68歲，8年來(lái)站立或腹壓增高時(shí)反復(fù)出現(xiàn)右腹股溝腫物，平臥安靜時(shí)腫塊明顯縮小或消失。最近2個(gè)月因便秘腫塊又出現(xiàn)，平臥后腫塊不易消失，準(zhǔn)備入院行手術(shù)治療。1術(shù)前針對(duì)患者的護(hù)理措施，不妥的是（ ）A. 臥床休息 B.術(shù)前應(yīng)留置胃管 C.用肥皂水灌腸，清潔腸道D. 觀察患者腹部情況 E.治療便秘2術(shù)畢患者回病房，護(hù)士安置患者取平臥位，膝下墊軟枕，其目的是（ ）促進(jìn)患者舒適 B. 緩解切口張力，以利愈合 C. 預(yù)防感染 D.減少陰囊血腫的發(fā)生 E.減輕疼痛3術(shù)后為預(yù)防陰囊血腫，護(hù)士應(yīng)采取措施是（ ）A.保持切口敷料清潔、千燥 B.用