2020年度徐匯區(qū)生物醫(yī)藥新藥及醫(yī)療器械證后補(bǔ)貼項目_第1頁
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1、PAGE 5PAGE 62020年度徐匯區(qū)生物醫(yī)藥新藥及醫(yī)療器械證后補(bǔ)貼項目申 請 表單位名稱： 項目名稱： 申請補(bǔ)貼藥品（器械）名稱： 申請補(bǔ)貼類型：1、新藥 2、醫(yī)療器械申請日期： 年 月 日 二0二0年七月填 寫 說 明一、本表由申報單位填寫，填寫后請使用A4紙雙面印刷，申請表一式三份。二、本項目申請表填寫時，要求各項內(nèi)容真實，外來語同時用原文和中文表達(dá)。三、所有空欄都必須填寫完整，如確無此項內(nèi)容，請?zhí)顚憽盁o”。填寫內(nèi)容較多可另行附頁。四、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)擬定要求：企業(yè)營業(yè)收入（按申報企業(yè)單體核算，不包含下屬分公司的收入）；企業(yè)實交稅收：指企業(yè)繳納在我區(qū)的稅收（不包繳納在海關(guān)的關(guān)稅、以及繳納在外

2、省市和外區(qū)的稅收），且已扣除即征即退等退稅金額后的實際納稅額。企業(yè)稅收額中不得包含下屬分公司的稅收。一、項目基本情況申請補(bǔ)貼藥品（器械）名稱單位名稱單位地址法人代表開戶銀行開戶戶名銀行賬號聯(lián)系人手機(jī)電話企業(yè)上年度財務(wù)狀況企業(yè)總收入 萬元營業(yè)收入 萬元出口創(chuàng)匯 實交稅收總額 萬元稅后利潤 萬元利稅率（%） % 資產(chǎn)總額 萬元 固定資產(chǎn) 萬元資產(chǎn)負(fù)債率（%） % 研發(fā)項目名稱項目開始時間項目來源1、自主研發(fā) 2、購買技術(shù) 3、其他本項目所獲取注冊證書類別新藥臨床研究批件 藥品注冊證 醫(yī)療器械注冊證注冊情況新注冊 其他 本項目獲取注冊證書明細(xì)藥品（器械）名稱生產(chǎn)企業(yè)/持有者證書日期發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)療器械注冊號新藥證書編號項目總投資萬元（一）項目概況及核心技術(shù)摘要。本項目技術(shù)水平在國內(nèi)、國際上的競爭能力（二）2019年至今申報項目產(chǎn)業(yè)化情況及取得經(jīng)濟(jì)效益二、項目參加人員姓名性別出生年月學(xué) 歷職 稱現(xiàn)從事專業(yè)所在單位在本項目中承擔(dān)的任務(wù)簽名三、本項目研究開發(fā)經(jīng)費簡況表金額單位：萬元項目總投資計劃投入經(jīng)費已投入經(jīng)費資金來源總計自籌資金政府部門資金自有資金銀行貸款國家資金省撥資金地方資金已投入經(jīng)費備注本項目投資支出合計 (單位：萬元)支出經(jīng)費經(jīng)費額用途說明經(jīng)費支出

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