月份護(hù)理查房

1、三月份護(hù)理(hl)查房 一氧化碳(yynghutn)中毒護(hù)理 共十九頁一、目的(md) 掌握一氧化碳中毒機理、治療、救治(jizh)措施。共十九頁二、病歷(bngl)匯報(劉明明)者趙希剛、男 、51歲，于2014-02-23-15：37收入EICU，于6小時前被家人發(fā)現(xiàn)昏迷于家中，當(dāng)時患者意識不清，呼之不應(yīng)，無肢體抽搐(chuch)，無惡患心、嘔吐，大小便失禁，家人“掐人中”后未見清醒，遂呼“120”， 120到現(xiàn)場患者呈昏迷狀，屋內(nèi)有燃燒煤爐，房屋緊閉，通風(fēng)不良，同室者有頭暈癥狀，遂接回本院，給予吸氧、導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù)、輸液等對癥處理。查體：T:37.7 P:96次/分 R：17次/分 BP

2、：136/94mmHg ，神志不清，壓眶可見肢體反應(yīng)，全身皮膚干燥，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm大小，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，四肢肌張力正常，雙側(cè)Babinski征 （）。輔助檢查：血液分析：白細(xì)胞計數(shù)：9.30109/L 、中性細(xì)胞比率：87.2%，生化全項：谷草轉(zhuǎn)氨酶：14IU/L、谷丙轉(zhuǎn)酶：22IU/L、肌酸激酶：44IU/L、血糖：6.10mmol/L,余大致正常.共十九頁診斷(zhndun)： 1.一氧化碳中毒(zhng d)（重度）2腦梗賽后遺癥期3.高血壓4.吸入性肺炎?共十九頁三、科室(ksh)討論： 1.中毒機理：2.根據(jù)病人病情主要(zhyo)存在的問題：3.潛在并發(fā)癥4

3、.健康教育指導(dǎo)共十九頁中毒(zhng d)機理(辛建云)一氧化碳(CO)氣體是一種無色、無味、無刺激、無法用五官感知(gnzh)的有毒氣體，能抑制血液的攜氧能力。 任何含碳燃料燃燒不充分時都會產(chǎn)生一氧化碳，如:煤、天然氣、石油、木炭、煙草等。在有限的空氣中燃燒時(特別是冬季生爐子暖，通常門窗緊閉)，會產(chǎn)生更多的一氧化碳;沒有適當(dāng)?shù)耐L(fēng)口能到屋外，問題會更加嚴(yán)重。一氧化碳經(jīng)呼吸吸人肺后，通過肺泡壁彌散人血與血紅蛋白(Hb)結(jié)合成碳氧血紅蛋白(cOHb)；由于co與Hb的親和力比氧大240倍，COHb離解卻比正常Hb慢3600倍，因此，血液中co與氧競爭Hb時，大部分血紅蛋白成為CoHb。coHb

4、攜氧能力差，引起組織缺氧，而coHb解離曲線左移，血氧不易釋放更加重組織缺氧。共十九頁中毒(zhng d)機理此外，一氧化碳還可與還原型細(xì)胞色素氧化酶的二價鐵結(jié)合，抑制該酶活性，影響組織細(xì)胞呼吸與氧化過程，阻礙對氧利用。由于個樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧耐受件最差，首先受累，嚴(yán)重者發(fā)生缺氧窒息死亡或造成永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。一般人在意外中毒時無法自我察覺，往往被發(fā)現(xiàn)時已進(jìn)入昏迷狀態(tài)，釀成重大傷害甚至死亡。因此稱之為家庭中的“隱形殺手(sh shu)”，一點也不過分。美國消費產(chǎn)品安全委員會很早就向公眾警告一氧化碳是家庭中致命的毒氣，“隱形殺手(sh shu)”。共十九頁根據(jù)病人病情主要(zhyo)存在的問題：

5、（1）：急性意識障礙（與急性中毒引起中樞神經(jīng)損害有關(guān)） 目標(biāo)：病人意識無進(jìn)一步加重或逐漸好轉(zhuǎn)措施：入院評估病人的意識屬于淺昏迷，給予高流量的面罩吸氧，及時糾正腦缺氧。去枕平臥，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢，防止分泌物阻塞和舌后墜。舌后墜的給予口咽通氣管。予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人神志，瞳孔、光反射及生命休征變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知(tngzh)醫(yī)生進(jìn)行處理。遵囑使用催醒藥物。評價：病人意識逐漸恢復(fù)，入院第二天神志轉(zhuǎn)清醒。共十九頁根據(jù)(gnj)病人病情主要存在的問題：（2）：組織缺氧（與CO中毒有關(guān)）目標(biāo)：組織缺氧得到糾正，SPO2:98100%。措施：一氧化碳中毒主要引起(ynq)組織缺氧，

6、血液中的碳氧血紅蛋白（COHB）高于50%，正常血液中的碳氧血紅蛋白（COHB）5%-10%?；颊呖诖匠蕶烟壹t色，意識不清，肌張力高，血氧飽和度低。遵囑給予高流量的面罩吸氧，加速COHB的解離，增加一氧化碳的排出，糾正組織缺氧。有條件者提暢早期做高壓氧治療，可以快速改善缺氧，降低顱內(nèi)壓，防治腦水種，促進(jìn)腦蘇醒，加快神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。評價：神志轉(zhuǎn)清，缺氧得到改善，血氧飽和度恢復(fù)正常。共十九頁根據(jù)病人(bngrn)病情主要存在的問題：（3）：顱內(nèi)壓增高（與腦水腫有關(guān)）目標(biāo)：腦水腫減輕或顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。措施：由于腦部缺氧引起的腦部水腫，使顱內(nèi)壓增高。行頭顱CT檢查；體位：頭部抬高1530度角，遵囑

7、應(yīng)用脫水(tu shu)利尿藥物20%甘露醇，快速靜滴，靜滴甘露醇時要注意觀察有無液體外漏，以免引起組織壞死。聯(lián)合應(yīng)用醒腦藥物和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物。要注意水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄24出入量，監(jiān)測腎功能。評價：腦水腫減輕，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。共十九頁根據(jù)病人(bngrn)病情主要存在的問題：（李蘭華）（4）：有誤吸的危險（與意識不清、嘔吐有關(guān)）目標(biāo)：呼吸道通暢措施：患者取去枕平臥位、頭偏向一側(cè)，及時清理分泌物，保持(boch)呼吸道通暢，觀察呼吸及血氧飽和度。評價：患者呼吸到道通暢，沒有誤吸。共十九頁根據(jù)病人(bngrn)病情主要存在的問題：（5）：尿道粘膜受損（與導(dǎo)尿時損傷(snshng)和尿管

8、刺激有關(guān)）目標(biāo)：尿道粘膜修復(fù)完好，恢復(fù)正常排尿形態(tài)，無感染。措施：入院后患者尿管引出粉紅色尿液，留取標(biāo)本化驗，尿常規(guī)紅細(xì)胞3+。遵醫(yī)囑予生理鹽水膀胱沖洗，一天兩次。并密切觀察尿的顏色、量的變化。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。嚴(yán)格注意無菌操作，每日更換引流袋。翻身時要注意觀察尿管有無扭曲、彎折、脫落。病人清醒后定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，注意詢問有無尿頻、尿急、尿痛等泌尿感染癥狀。監(jiān)測體溫、尿常規(guī)等指標(biāo)。評價：病人第二天拔除尿管后能自行排尿，無發(fā)生感染，尿常規(guī)指標(biāo)正常。共十九頁根據(jù)病人病情主要(zhyo)存在的問題：（6）：有受傷的危險（與四肢抽搐、煩躁有關(guān)）目標(biāo)：意識(y sh)轉(zhuǎn)清，無受傷。措施：尋

9、找引起煩燥的原因，予對癥處理；加護(hù)床欄，防止墜床，約束帶約束四肢，約束帶松緊度要適宜，以免勒傷病人，經(jīng)常檢查約束帶部位皮膚的情況。；遵囑使用鎮(zhèn)靜藥物，使用鎮(zhèn)靜藥物時要注意觀察病人的呼吸，防止發(fā)生呼吸抑制。評價：無受傷，意識轉(zhuǎn)清。共十九頁根據(jù)病人(bngrn)病情主要存在的問題：（7）：有皮膚完整性受損危險（與昏迷和大小便失禁有關(guān)）目標(biāo)：病人皮膚完整(wnzhng)，無褥瘡發(fā)生。措施 ：留置尿管，定時翻身拍背，每1-2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推的動作，保持床單位整潔。評價：受壓皮膚完好。共十九頁根據(jù)病人病情(bngqng)主要存在的問題：（8）：恐懼、焦慮（與突發(fā)疾病和環(huán)境陌生及預(yù)后情況

10、(qngkung)有關(guān)）目標(biāo)：恐懼、焦慮消除，能積極配合治療。措施：患者清醒后對環(huán)境陌生和突發(fā)患病的恐懼。我們予介紹病區(qū)情況，說明病情。急性一氧化碳中毒昏迷者清后精神尚處于不平衡狀態(tài)，多安慰和鼓勵病人，可適當(dāng)安排家屬探視。告知病人治療的必要性和重要性，積極配合治療。評價：恐懼、焦慮消除，患者能夠積極配合治療，情緒穩(wěn)定。共十九頁潛在(qinzi)并發(fā)癥（彭海琳）遲發(fā)性腦?。翰糠旨毙?jxng)一氧化碳中毒病人在急性(jxng)期意識障礙消失后，經(jīng)260天“假愈期”，又出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，稱為遲發(fā)性腦病表現(xiàn)為遲鈍、精神錯亂、癡呆、大小便失禁等。肺水腫心肌損害呼吸衰竭上消化道出血等。共十九頁健康

11、(jinkng)教育 讓患者了解一氧化碳中毒的基本知識和防護(hù)措施。家庭用火爐要安裝煙筒，使煙筒嚴(yán)密不可漏氣，保持室內(nèi)通風(fēng)。煤氣熱水器切匆安裝在浴室內(nèi)，浴室內(nèi)通風(fēng)要好。煤氣管道要定期檢修，裝有煤氣管道的房間不能做臥室。如果接觸一氧化碳，出現(xiàn)頭痛、頭暈(tu yn)，就應(yīng)立即離開原有環(huán)境，以免繼續(xù)中毒。此病易留后遺癥，出院一段時間后，如果患者出現(xiàn)一些精神、神經(jīng)癥狀等異常表現(xiàn)，及時就診。共十九頁護(hù)士長總結(jié)(zngji)患者昏迷期間護(hù)理工作非常重要，定時翻身以防止壓瘡和肺炎，動作輕柔。鼻飼流質(zhì)時，患者不能配合語言交流，要注意觀察返流和腹部情況。同時做好下肢靜脈(jngmi)泵治療工作，對預(yù)防昏迷長期臥床患者下肢靜脈(jngmi)血栓形成至關(guān)重要。注意做好與病人及家屬的溝通。共十九頁內(nèi)容摘要三月份護(hù)理查房。在有限的空氣中燃燒時(特別是冬季生爐子暖，通常門窗緊閉)，會產(chǎn)生更多的一氧化碳。一氧化碳經(jīng)呼吸吸人肺后，通過肺泡壁彌散人血與血紅蛋白(Hb)結(jié)合(jih)成碳氧血紅蛋白(cOHb)。由于co與Hb的親和力比氧大240倍，COHb離解卻比