抑郁、焦慮與消化系統(tǒng)的疾病

1、抑郁、焦慮與消化系統(tǒng)的疾病軀體疾病與抑郁和焦慮性障礙認(rèn)識抑郁與焦慮的必要性一、人性化醫(yī)療：病人思維情感需求認(rèn)識抑郁與焦慮的必要性二、抑郁與焦慮是內(nèi)科門診的常見問題： 抑郁(%) 焦慮(%)Mantucci，et al ： 12.5 10.8徐飚，等： 19.8 16.7彭紅莉，等： 7.1 4.4 （消化科）： 7.8 4.7何燕玲，等： 16.3 8.9 （消化科）： 17.4 9.4Mantucci M,et al. Psychol Med, 1999,29:823徐飚，等. 中國臨床心理學(xué)雜志，2006，14：638彭紅莉，等. 中國臨床心理學(xué)雜志，2008，16：300何燕玲，等. 2

2、008全國精神科年會 Katon Wayne et al. J Clin Psychiatry 1990;51(6):3-11Educational Program on Depressive Disorders. WPA/PTD. 1998帕金森病40%心肌梗塞45%惡性腫瘤33%42%糖尿病31%高血壓30% 抑郁伴發(fā)于不同疾病患者2功能性胃腸疾病50%晚期腎病34%卒中后33%冠心病40%三、軀體疾病與抑郁/焦慮并存（共?。┱J(rèn)識抑郁與焦慮的必要性一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病抑郁患病率Gavard JA, et al. Diabetes

3、 Care.1993，16：1167三、軀體疾病與抑郁/焦慮并存（共?。┱J(rèn)識抑郁與焦慮的必要性認(rèn)識抑郁與焦慮的必要性四、大多數(shù)不復(fù)雜的抑郁和焦慮障礙可由非精神科醫(yī)師處理，而綜合性醫(yī)院醫(yī)生對抑郁/焦慮的識別力較低-WHO多中心合作資料：21%中國上海內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率55.6% 15個國家或地區(qū)內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率肖澤萍等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 1999;79 (5):329認(rèn)識抑郁與焦慮的必要性五、抑郁情緒使患者主動康復(fù)的愿望明顯降低，對軀體疾病治療的遵囑性下降，嚴(yán)重影響軀體疾病的康復(fù)-3040年隨訪研究：存活66%病死34%存活27%病死34%自殺8%軀體疾病伴抑郁(182例)軀體疾病伴不抑

4、郁(109例) Winokur G et al. Am J Psychiatry 1975;132(6):650-651 消化系統(tǒng)疾病與抑郁和焦慮性障礙功能性、器質(zhì)性胃腸疾病患者與正常者焦慮抑郁狀態(tài)比較彭乃寶，等. 內(nèi)科 2007;2 (1):49消化道癌癥患者抑郁焦慮情緒 Tavoli A，et al. BMC Gestroenterology 2007;7 :28功能性胃腸病與抑郁等情緒障礙有密切的關(guān)系Walker EA et al. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565

5、-572Clouse RE et al. Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409IBS患者FD患者50% 抑郁情緒52% 抑郁情緒b功能性食道病52% 抑郁情緒患者得的是什么病？您似乎已經(jīng)習(xí)慣于這些診斷 神經(jīng)衰弱 植物神經(jīng)功能紊亂 功能性胃腸疾病 胃腸神經(jīng)官能癥 心臟神經(jīng)官能癥 國內(nèi)外專家已經(jīng)證實，“ 神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”患者

6、中有80%處于抑郁狀態(tài)，而“胃腸神經(jīng)官能癥”、“心臟神經(jīng)官能癥”患者中有60%以上符合抑郁的診斷什么是抑郁？抑郁癥-定義CCMD-3抑郁發(fā)作定義： 以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。抑郁癥-流行學(xué)按DSM-IV確立的抑郁癥終生患病率 重癥抑郁障礙（MDD）： 美國 17% 中國 5.8% 女性 10-25% 男性 5-12% 心境惡劣障礙：約 6%抑郁的臨床表現(xiàn)一、痛苦情感：1、抑郁心境（心境低落）：表現(xiàn)：悲傷、痛苦、沮喪；是抑郁癥的基本核心癥狀；無明顯原因，或牽強附會的原因；強度、持續(xù)

7、時間、范圍不同于喪親、失敗所產(chǎn)生的不愉快情緒；患者心情沉重，沒有原因流淚，或處于麻木痛苦狀態(tài)。抑郁的臨床表現(xiàn)2、焦慮最常見的癥狀之一；體驗：不安的預(yù)兆，好象可怕的事情將要發(fā)生 ；植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不適、窒息感、呼吸困難、頭暈眼花等；伴隨認(rèn)知內(nèi)容：危險、喪失、恥辱將臨，親友即將死亡等。抑郁的臨床表現(xiàn)3、激越指運動不安的嚴(yán)重焦慮；不能安靜：如不停絞手指，或慌亂的找一件物品，或不斷地變換位置，或不停地走動，嚴(yán)重時完全不能坐下來；體驗：焦慮不安、慌亂，“總想做什么，又不知做什么”。抑郁的臨床表現(xiàn)4、抑郁情緒的波動性變化50%的患者情緒變化有節(jié)律性；大多數(shù)上午情緒

8、差，部分患者下午三、四點鐘或晚上情緒最低；是內(nèi)因性抑郁癥的典型特征；情緒變化可能與月經(jīng)周期有關(guān)。抑郁的臨床表現(xiàn)二、精神活動抑制1、快感喪失：核心癥狀之一；失去享受快樂的能力，“一種喪失情感的感覺”，“可怕的空虛”；即使有高興的事，如受到表揚，或從事愛好的活動也體驗不到快樂。與知覺遲鈍、人格解體、現(xiàn)實解體、情感體驗不足或精力喪失相連。抑郁的臨床表現(xiàn)2、精神喪失：Kraepelin:“艱難地捱過一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奮起來，也不能工作，不得不強迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常見的事務(wù)，起床、穿衣、梳洗也要通過艱難的努力才能去做”。抑郁的臨床表現(xiàn)3、運

9、動遲滯表現(xiàn)：行動遲緩，如走路緩慢、或呆坐不動、或言語緩慢、每個詞之間停頓很長；50%抑郁癥患者；精神活動抑制的核心表現(xiàn)之一。抑郁的臨床表現(xiàn)4、思維遲鈍難于做決定，思維反芻，注意保持困難；思維啟動、組織、聯(lián)想和回憶困難；思考最簡單的事情也顯得猶豫不決，甚至缺乏反應(yīng)。 “一架生了銹的機器！”抑郁的臨床表現(xiàn)5、興趣喪失表現(xiàn)：興趣愛好的范圍減少、強度減弱；涉及：工作、生活，消遣娛樂、探求知識、對衣食和外表的追求等。抑郁的臨床表現(xiàn)三、軀體癥狀1.食欲/體重下降缺乏饑餓感，對食物缺乏興趣，覺得食物沒有味道，輕者不想進食，重者完全拒絕進食；拒飲食則可威脅生命；體重下降標(biāo)準(zhǔn)：一月內(nèi)5%，或持續(xù)數(shù)月每月下降2磅

10、；10%患者體重明顯增加，伴睡眠增多。抑郁的臨床表現(xiàn)2、睡眠障礙入睡困難：上床后超過1小時才能入睡，嚴(yán)重者要2小時以上；中段睡眠障礙：睡眠過程中經(jīng)常醒來，醒后再難入睡，或到應(yīng)起床時才能入睡；早醒；多見于內(nèi)因性抑郁，比平時提前1小時以上醒來，提前2小時以上醒來稱嚴(yán)重早醒。睡眠增多，或睡眠節(jié)律紊亂，即白天睡眠多。抑郁的臨床表現(xiàn)3、性欲缺乏表現(xiàn)：性交頻率減少，或勉強應(yīng)付，草率了事，男性陽痿、女性性樂缺乏；女性嚴(yán)重者并發(fā)閉經(jīng)；極少數(shù)患者性欲增強；很少主動談及，需要交談技巧。抑郁的臨床表現(xiàn)4.非特異性軀體癥狀-軀體化癥狀表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急

11、等；長期在綜合醫(yī)院門診治療；綜合醫(yī)院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂。抑郁的臨床表現(xiàn)四、思維內(nèi)容障礙1.自罪觀念和自罪感75%患者存在；病理性自罪感：對一些很小的事情責(zé)怪自己，有時明知過分，但不能克制；罪惡觀念：感到別人在指責(zé)自己，或已受到起訴，可有自知力，嚴(yán)重時演變?yōu)樽飷和?；罪惡妄想：罪惡觀念的嚴(yán)重發(fā)展。抑郁的臨床表現(xiàn)2.無價值感和自我貶低即自我評價降低：表現(xiàn)：過分低估自己的能力和價值，認(rèn)為自己在各方面都是失敗者。嚴(yán)重者：認(rèn)為自己一無是處，一錢不值；貧窮妄想抑郁的臨床表現(xiàn)3.疑病有許多理由感到自己患了軀體疾??；將焦慮發(fā)作時的植物神經(jīng)癥狀視為自己患軀體疾病的表現(xiàn)；疑病觀念：預(yù)期的焦慮和擔(dān)心，悲觀、

12、強烈懷疑自己患了某種疾病；疑病妄想：即使有證據(jù)否定患病，仍不能動搖自己患了不治之癥。抑郁的臨床表現(xiàn) 4.自殺抑郁癥患者約50%出現(xiàn)過，10-15%死于自殺；自殺觀念-自殺行為-反復(fù)自殺-擴大性自殺；擴大性自殺：殺死親人后再自殺。自殺的特點：疾病高峰期，緩解期，具有隱蔽性、計劃性和成功率高。抑郁的臨床表現(xiàn)五、其他癥狀表現(xiàn)：精神病性癥狀人格解體現(xiàn)實解體強迫癥狀癔癥樣癥狀抑郁性木僵綜合征抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)-CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項： 興趣喪失、無愉快感； 精力減退或疲乏感； 精神運動性遲滯或激越； 自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)-CCMD-3 聯(lián)想困難或

13、自覺思考能力下降； 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； 睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多； 食欲降低或體重明顯減輕； 性欲降低。抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)-CCMD-3嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)： 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周； 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥 的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成隱性物質(zhì)所致抑郁。什么是焦慮？焦慮的定義正常人對未來事件無法預(yù)測結(jié)局時產(chǎn)生的一種情緒。在缺乏相應(yīng)的客觀因素情況下，表現(xiàn)為顧慮重重、緊張恐懼，似有大禍臨頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀的一組癥狀群。焦慮

14、的特點Lewis認(rèn)為，焦慮作為一種精神病理現(xiàn)象具有以下特點： 是一種情緒狀態(tài)，基本的內(nèi)心體驗是害怕； 情緒是不愉快和痛苦的； 情緒指向未來； 實際并無任何威脅和危險，或誘發(fā)焦慮的 事件與焦慮的嚴(yán)重程度不相稱； 同時伴有軀體不適感、精神運動性不安和 植物神經(jīng)功能紊亂。焦慮的類型Spielberger 提出兩種焦慮： 狀態(tài)焦慮：一種為時不太長久的病理狀 態(tài)； 特性焦慮：是從小逐漸發(fā)展形成的人格 的一個特性。焦慮的臨床表現(xiàn)精神性焦慮：一種擔(dān)心吊膽、惶恐不安、心煩意亂的強烈的內(nèi)心體驗-自由浮動性焦慮；軀體性焦慮：運動不安與多種軀體癥狀-靜坐不能、肢體震顫、肌肉緊張、自主神經(jīng)功能紊亂等；覺醒度提高：過分

15、警覺、敏感、驚跳、睡眠障礙、易激惹；其他癥狀：疲勞、抑郁、強迫、恐懼等。焦慮的臨床表現(xiàn)緊張和害怕內(nèi)心緊張和不安煩躁注意力集中困難警覺反應(yīng)增強對軀體感覺敏感性增高失眠肌肉緊張，導(dǎo)致局部肌肉疼痛，震顫和抖動出汗心慌胸悶不適呼吸急促口干吞咽困難腹瀉手足無搓性欲減退頭暈喃喃自語疲乏焦慮障礙的分類社交焦慮驚恐障礙PTSD廣泛焦慮強迫癥焦慮抑郁“一般被認(rèn)為的焦慮可細分為不同的病癥，但它們都有一些相同的癥狀”不同焦慮性障礙的區(qū)別急性起病, 有明顯的心血管癥狀和瀕死體驗, 病程1月 -驚恐 慢性起病,整日提心吊膽, 心神不寧, 病程6月 - GAD焦慮+回避 - 恐懼癥焦慮+重復(fù) -強迫癥創(chuàng)傷事件+恐懼/閃回

16、-PTSD抑郁癥狀與焦慮癥狀關(guān)系 Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Depression and Anxiety, 2001;13:57-71Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系

17、統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥狀抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念如何檢查和診斷焦慮和抑郁狀態(tài)案 例 患者，女性，48歲，會計。9年前開始出現(xiàn)胃部不適，食后飽脹感，食欲不振，進食明顯減少。有時伴有惡心、腹痛感，曾胃鏡檢查，診斷為“淺表性胃炎”。服多種“健胃”藥物治療癥狀曾有所改善，但仍有腹部不適感，進食差，伴有腹痛，對自己的胃病感到緊張，擔(dān)心身體患有嚴(yán)重疾病，逐漸不能堅持上班，多方求醫(yī)，曾先后檢查胃鏡三次，均診斷為“淺表性胃炎”。逐漸出現(xiàn)失眠，夜間易醒，心情煩躁，來院就診。案例檢查和診斷分析抑郁與焦慮在診斷中的地位在等級制診斷系統(tǒng)中，抑郁等級較高，焦慮癥等級較低；診斷焦慮癥必須排除抑郁癥，

18、而診斷抑郁癥時無需排除焦慮癥；鑒別診斷時完全不必考慮以何者為主而定診斷，即使焦慮更明顯，只要符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該診斷為抑郁癥。抑郁、焦慮性障礙的藥物治療抑郁/焦慮發(fā)作的類型與治療重度抑郁/焦慮發(fā)作中度抑郁/焦慮發(fā)作輕度抑郁/焦慮發(fā)作心境惡劣/焦慮反應(yīng)在精神科治療在綜合醫(yī)院可給予有效治療抑郁嚴(yán)重程度的劃分24-HAMD： 35 重度抑郁SDS（標(biāo)準(zhǔn)分）： 53 分界值 5362 輕度抑郁 6372 中度抑郁 73 重度抑郁焦慮嚴(yán)重程度的劃分14-HAMA： 30 重度焦慮SAS（標(biāo)準(zhǔn)分）： 50 分界值 5059 輕度焦慮 6069 中度焦慮 69 重度焦慮選擇抗抑郁藥的原則STEPS原

19、則： Safety Tolerability Efficacy Payment Simplicity現(xiàn)行抗抑郁藥的作用機制單胺再攝取抑制作用阻斷自身受體，增強單胺傳遞突觸后受體阻斷作用單胺氧化酶抑制作用其他突觸前膜再攝取抑制作用Diffusion突觸后受體PostsynapticreceptorsDepartingelectricalimpulseArrivingelectricalimpulse自身受體Autoreceptor再攝取抑制Reuptake inhibition突觸前神經(jīng)元突觸間隙突觸后神經(jīng)元突觸前自身受體阻斷作用突觸后受體PostsynapticreceptorsDeparti

20、ngelectricalimpulseArrivingelectricalimpulse自身受體阻斷Autoreceptor blockade再攝取抑制Reuptake inhibition突觸前神經(jīng)元突觸間隙突觸后神經(jīng)元突觸后受體阻斷作用突觸后受體阻斷Postsynaptic receptor blockadeDepartingelectricalimpulseArrivingelectricalimpulse自身受體拮抗Autoreceptor blockade再攝取抑制Reuptake inhibition突觸前神經(jīng)元突觸間隙突觸后神經(jīng)元SSRI的藥效學(xué)特性決定其安全性藥效學(xué)特性臨床意義

21、與 和 腎上腺素能受體親和力低與多巴胺受體親和力低與膽堿能受體親和力低對心血管系統(tǒng)影響小心動過速、心悸、體位性低血壓、頭暈等無錐體外系的副反應(yīng)震顫、共濟失調(diào)等無鎮(zhèn)靜樣副反應(yīng)，對患者的認(rèn)知和精神運動性活動無損害低血壓、鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加等抗膽堿能方面的副反應(yīng)很少口干、視物模糊、心動過速、便秘、尿儲留等與組胺受體親和力低SRINRIM1H1TCASRINRIDRI5HT2Cm-AChNOSCYP 2D6CYP1A2CYP 3A4SSRISSRI與TCA藥理作用相比較抗抑郁藥物給我們帶來什么？氟西汀激活內(nèi)在動力帕羅西汀同時抗焦慮舍曲林共病治療氟伏沙明安全抗抑郁、抗強迫西酞普蘭最純凈的SSRIs文拉

22、法新雙受體作用，起效快米氮平改善睡眠三環(huán)類價格低廉百優(yōu)解 激活內(nèi)在動力受體藥理學(xué)機理百優(yōu)解 阻斷5HT2C受體，阻斷GABA的釋放，進而阻斷了GABA系統(tǒng)對NA、DA釋放的抑制作用，提高腦中單胺類神經(jīng)介質(zhì)的濃度Ref: Stahl. J. Clm Psychiatry 63: I, Jan 2002 Brainstorm 78.百優(yōu)解 與5-HT2C受體結(jié)合，抑制GABA的釋放，進而阻斷了GABA對NA和DA釋放的抑制作用5-羥色胺(5-HT)百優(yōu)解 結(jié)合到5-HT2C受體GABA多巴胺(DA)去甲腎上腺素(NA)5-HT5-HT結(jié)合到5-HT2C受體GABADANA 其它SSRIS不與5-H

23、T2C受體結(jié)合，因此5-HT可以與該受體自由結(jié)合，導(dǎo)致GABA釋放，進而減少了NA和DA的釋放百優(yōu)解激活內(nèi)在動力的受體藥理學(xué)機理百優(yōu)解的鎮(zhèn)靜作用最弱，對抑郁患者動力恢復(fù)最為有利藥物鎮(zhèn)靜作用過強可引起白天嗜睡，損害認(rèn)知功能，導(dǎo)致思路遲緩等，嚴(yán)重影響患者正常的工作、學(xué)習(xí)和生活Ref: Harvey BH. S Afr Med J 1997; 87(Suppl 4): 540552.0102515205患者發(fā)生鎮(zhèn)靜副反應(yīng)的比例30%百優(yōu)解 10.1舍曲林13.4西酞普蘭17.9氟伏沙明20帕羅西汀21萬拉法新23百優(yōu)解因副反應(yīng)導(dǎo)致的停藥率最低因副反應(yīng)導(dǎo)致患者停藥率的薈萃分析表明，無論是起始劑量或是劑

24、量調(diào)整后，因副反應(yīng)導(dǎo)致的患者停藥率，百優(yōu)解 組均較舍曲林和帕羅西汀組低。 百優(yōu)解 20mgn=1008%停藥率05152540451020303511%舍曲林50mgn=8216%舍曲林100mgn=7527%帕羅西汀20mgn=10444%帕羅西汀30mgn=10112% 百優(yōu)解 40mgn=103Ref: Montgomery S.A. et al. Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of discontinuation rates. Int Clin Psychopharmacology (1994), 9, 4

25、753.百優(yōu)解治療腸易激綜合征（IBS）(30例難治性腸易激綜合征患者經(jīng)百優(yōu)解治療后平均隨訪時間為10個月)經(jīng)百優(yōu)解治療后，IBS患者以腹痛和排便習(xí)慣改變?yōu)橹鞯呐R床癥狀明顯改善，表現(xiàn)為癥狀嚴(yán)重程度指數(shù)和頻率指數(shù)顯著降低。王偉岸等。百優(yōu)解 治療難治性腸易激綜合征的療效觀察。中國藥學(xué)論壇報2000年9月21日第四版54213指標(biāo)0癥狀嚴(yán)重度癥狀頻率度*P0.01治療前治療后功能性消化不良(FD)岑榮英。百優(yōu)解 治療功能性消化不良的臨床觀察。廣東醫(yī)學(xué)2000年2月第21卷第2期105106*p0.05FD臨床療效評定兩組間治療有效率比較%100802006040對照組41%百優(yōu)解組82%34例FD患者隨機分為百優(yōu)解治療組和維酶素治療組，各17例，治療6周，結(jié)果百優(yōu)解治療組患者消化系統(tǒng)癥狀及抑郁、焦慮癥狀均較對照組有顯著改善(p0.05)功能性消化不良(FD)岑榮英。百優(yōu)解 治療功能性消化不良的臨床觀察。廣東醫(yī)學(xué)2000年2月第21卷第2期105106* 與對照組該項目治療后比較 p0.05百優(yōu)解組 治療前百優(yōu)解組 治療后對照組 治療前對照組