細菌性痢疾病理學和治療Bacillarydysentery

1、又稱志賀菌病腸道傳染病病理特點：淺表性潰瘍性結腸炎臨床特征：全身中毒癥狀；腸道的痢疾三聯(lián)征（便次多量少的黏液血便或膿血便）；可出現(xiàn)中毒性腦病和/或循環(huán)衰竭常年散發(fā)，夏秋季多見常見病、多發(fā)病1.1 抗原構造（4群及47個血清型）A群痢疾志賀菌Shigella dysenteriae12個血清型，以型多見B群福氏志賀菌S flexneri16個血清型，以2a型多見C群鮑氏志賀菌S boydii18個血清型D群宋內志賀菌S sonnei僅1個血清型群、型的劃分對流行病學的意義：調查傳染源、判定復發(fā)與再感染、了解流行菌群菌型的變遷、菌苗制備 一、病原學 群 癥狀 抵抗力 我國流行菌群志賀氏 A 重，產

2、生神 弱 局部地區(qū)流行 經毒素福氏 B 易轉慢性 較強 最多見 鮑氏 C 較少見宋內氏 D 輕，呈不典 強 多見 型發(fā)作1.2 抵抗力存活時間：糞便中 11天；潮濕的土壤 34天；冰塊 26天；蔬菜、水果、生活用品 12周被消滅所需時間：日光直射 30min；5660 10min；煮沸 12min新潔爾滅、石灰水、抗菌藥均能有效滅菌各群志賀菌的抵抗力各不相同：DBCA1.3 毒素內毒素 四群均可產生（發(fā)熱、毒血癥、休克）外毒素（志賀毒素、STX） A群產生多，其他產量少；引起腸毒素樣反應、神經毒、細胞毒活性二、流行病學傳染源：病人、帶菌者 不典型病人、慢性病人重要意義傳播途徑：糞口途徑傳播 散

3、發(fā)、爆發(fā)流行易感性：普遍易感 無交叉免疫，易重復感染流行特征：全年均可，夏秋季多見，散發(fā)三、發(fā)病原理志賀菌（靜止相）志賀菌（繁殖相）通過胃酸、進入小腸獲侵襲力，為侵襲結腸做準備產生內毒素及志賀毒素侵入結腸上皮細胞，經基底膜進入固有層全身中毒癥狀、重者（循環(huán)衰竭、中毒性腦病）腸粘膜的炎癥反應，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、粘液膿血便四、病理解剖見于乙狀結腸和直腸，嚴重時可累及全部大腸及回腸下段急性期：粘膜彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，上皮細胞變性壞死脫落，形成淺表潰瘍慢性菌痢：腸粘膜水腫、增厚，形成囊腫和息肉中毒性菌痢：大腦、腦干彌漫性充血水腫，神經細胞變性，腸道病變輕微；是特異性體質對內毒素發(fā)生異常強烈反應，引

4、起急性微循環(huán)障礙DIC、重要臟器功能衰竭五、臨床表現(xiàn)潛伏期：12天（數(shù)小時7天）不同菌群、臨床表現(xiàn)輕重不一D群 輕癥A群 重癥B群 介于上述二者之間，慢性多由此群引起5.1 急性細菌性痢疾普通型（典型）輕型（非典型）中毒型（休克型、腦型、混合型）5.1 急性細菌性痢疾普通型（典型）起病突然以發(fā)熱開始，伴畏寒、全身不適、肌肉酸痛腹痛：痙攣性、陣發(fā)性，臍周腹瀉：粘液血便、膿血便，量少次多里急后重tenesmus：下部結腸、直腸炎癥刺激的程度惡心、嘔吐體檢：左下腹壓痛、腸鳴音亢進5.1 急性細菌性痢疾輕型（非典型）全身癥狀輕：可低熱、中度熱腹痛不重腹瀉輕：便次少、多為稀便里急后重輕5.1 急性細菌性

5、痢疾中毒型兒童多見，27歲起病急驟，發(fā)熱、體溫很快升至40以上，伴有畏寒、寒戰(zhàn)、精神萎靡、嗜睡等嚴重的全身中毒癥狀局部的腸道癥狀輕、或缺如分為休克型、腦型、混合型病勢兇險，病死率高、20以上5.1 急性細菌性痢疾中毒型（休克型）循環(huán)衰竭型主要表現(xiàn)：感染性休克5.1 急性細菌性痢疾中毒型（休克型）循環(huán)衰竭型主要表現(xiàn)：感染性休克微循環(huán)狀態(tài)：周圍血管（面色蒼白、皮膚花斑、四肢末端口唇耳廓邊緣等處厥冷、紫紺）、意識情況（初時清醒、后神志不清）、尿量（少尿或無尿）血壓、脈壓：90mmHg、20mmHg中心靜脈壓：5.1 急性細菌性痢疾中毒型（腦型）呼吸衰竭型、腦循環(huán)衰竭型主要表現(xiàn)：中樞神經系統(tǒng)癥狀（煩躁

6、不安、嗜睡、昏迷，嚴重頭痛，血壓升高，抽搐）顱壓過高 腦疝枕骨大孔疝：小腦扁桃體疝，延髓受壓天幕裂孔疝：海馬溝回疝，腦干和動眼神經受壓5.1 急性細菌性痢疾混合型具有上述兩型的表現(xiàn)病情更加兇險、病死率高先出現(xiàn)高熱驚厥，迅速發(fā)展為呼吸衰竭及循環(huán)衰竭5.2 慢性細菌性痢疾定義：反復發(fā)作或遷延不愈，病程超過 2 個月以上者原因：人體因素（營養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾病、腸道分泌性IgA減少導致的抵抗力下降者急性期未獲有效治療者） 細菌因素（福氏菌、耐藥菌株感染）分型： 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型慢性遷延型：最多見；急性期治療不當、病情遷延不愈持續(xù)2個月以上者急性發(fā)作型：次之；急性癥狀消失，經一段時

7、間（多在半年以內），在一定誘因下急性發(fā)病慢性隱匿型：較少見；1年內有菌痢病史，近2個月以上無腹痛腹瀉等臨床表現(xiàn)，但糞培養(yǎng)持續(xù)陽性六、實驗室檢查6.1 血象急性期：WBC、N輕度至中度增高 部分WBC正常 個別呈類白血病樣反應慢性期：貧血6.2 糞常規(guī)檢查外觀：稀便帶少許粘液，典型為粘液血樣便或膿血便顯微鏡下：散在的紅細胞 較多的炎性細胞診斷標準:（WBC15少許RBC) Hp 6.3 糞志賀菌培養(yǎng)確定診斷的依據(jù)為提高檢出率需： 抗菌藥應用前采糞標本糞標本要新鮮挑取粘液血或膿血部分做標本多次培養(yǎng)最好把標本接種多個培養(yǎng)基6.4 免疫學檢查易假陽性，未推廣應用 6.5 核酸檢測使用于抗菌藥物使用后病

8、人標本的檢測，尚未廣泛應用七、并發(fā)癥志賀菌菌血癥HUS（溶血性尿毒綜合征）關節(jié)炎瑞特（Reiter）綜合征神經系統(tǒng)后遺癥八、診斷有接觸史；或同一單位中在一周內已有該種病人；或處于蒼蠅密度很高的地區(qū)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱及痢疾三聯(lián)征糞便有粘液、粘液血；或（WBC15少許RBC) Hp 者可作臨床診斷糞培養(yǎng)陽性即可確定診斷全身中毒癥狀重，而局部癥狀輕，但糞檢有粘液、較多炎性細胞，應考慮中毒型痢疾的可能細菌性痢疾的診斷依靠綜合材料：九、鑒別診斷急性菌痢應與以下疾病鑒別：急性阿米巴痢疾其他侵襲性腸道病原菌引起的腹瀉各種侵襲性腸道病原菌引起的食物中毒 阿米巴痢疾 細菌性痢疾全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見 較重

9、，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十數(shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重 輕或無（繼發(fā)細菌感染時較明顯） 顯 著壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主大便眼觀 有糞質，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈 色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色膠凍狀，無糞臭大便鏡檢 少數(shù)破碎的白細胞，成串的陳舊 大量成堆膿細胞，多數(shù)新鮮分散的紅細胞 的紅細胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-雷 常見巨噬細胞 登結晶大便培養(yǎng) 無志賀菌生長 可有志賀菌生長腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍 下陷。潰瘍間粘膜正常。 表淺并發(fā)癥 肝膿腫等 關節(jié)炎，結膜炎

10、，虹膜睫狀體炎等急性阿米巴痢疾：其他侵襲性腸道病原菌引起的腹瀉：彎曲菌、非傷寒沙門菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森菌臨床表現(xiàn)、一般檢查很相似鑒別依靠糞培養(yǎng)其他侵襲性腸道病原菌引起的食物中毒：進食同一食物集體發(fā)病病史潛伏期短嘔吐明顯有腹痛、腹瀉，大便多為黃色水樣便，少粘液膿血便及里急后重腹部壓痛多在臍周鏡檢：WBC5Hp確診：可疑食物及病人嘔吐物、糞便中檢出同一病原體或毒素9.2 中毒性菌痢應與以下疾病鑒別：流行性乙型腦炎低血容量性低血壓的急性腹瀉流行性乙型腦炎：共同點：月發(fā)病；高熱、抽搐、神志障礙等表現(xiàn)區(qū)別：乙腦的昏迷出現(xiàn)于發(fā)熱23天后；腦脊液有炎性改變；糞培養(yǎng)志賀菌陰性低血容量性低血壓的急性腹瀉：

11、有腹瀉；可有發(fā)熱全身中毒癥狀不重甚或缺如丟失的水分又快又多，使血容量不足引起低血壓兩者的搶救重點完全不同，需鑒別9.3 慢性菌痢應與以下疾病鑒別：結腸癌、直腸癌非特異性潰瘍性結腸炎慢性菌群失調引起的腹瀉慢性血吸蟲病直腸癌與結腸癌：也有痢疾三聯(lián)征抗菌治療有時可減輕癥狀，但不能緩解全身癥狀（進行性消瘦）對慢性腹瀉者，應作肛門指檢和乙狀結腸鏡檢查 疑有高位腫瘤者，行鋇劑灌腸或纖維結腸鏡檢 、活檢非特異性潰瘍性結腸炎：屬自身免疫病病程長,反復發(fā)作,抗菌治療無效糞培養(yǎng)陰性鋇劑灌腸：結腸袋形消失，呈鉛管狀常伴其他自身免疫疾病腸鏡:腸粘膜充血、易出血、有潰瘍慢性菌群失調引起的腹瀉：可有腹瀉、有的是大便秘結，

12、常有粘液鏡檢有較多炎性細胞培養(yǎng)：可檢出一些條件致病菌（如各種葡萄球菌、變形桿菌、糞鏈球菌等）成為優(yōu)勢菌慢性血吸蟲病：有腹瀉與膿血便流行區(qū)疫水接觸史肝脾腫大血嗜酸粒細胞增多糞便孵化與直腸粘膜活檢壓片均陽性十、治療10.1 急性菌痢（輕型和普通型）：一般治療和對癥治療抗菌治療10.1 急性菌?。ㄝp型和普通型）：一般治療和對癥治療：抗菌治療隔離，糞便消毒易消化飲食腹痛：阿托品高熱、嘔吐、失水可靜脈或口服補液 10.1 急性菌?。ㄝp型和普通型）：一般治療和對癥治療抗菌治療：縮短排菌期 ，減少排菌量，防止并發(fā)癥喹諾酮類和三代頭孢菌素藥物口服靜脈療程諾氟沙星0.20.4g tid57天氧氟沙星0.10.3

13、g bid0.2g bid57天環(huán)丙沙星0.20.4g tid0.20.4g57天洛美沙星0.2g bid57天慶大霉素8萬U tid57天阿米卡星0.2g bid57天妥布霉素8萬U bid或tid57天菌痢時抗菌藥物的治療10.2 中毒型菌痢一般治療病原治療對癥治療10.2 中毒型菌痢一般治療：病原治療對癥治療消化道隔離觀察、記錄各項生命體征和意識狀態(tài)做好護理10.2 中毒型菌痢一般治療病原治療：對癥治療應用有效藥物靜脈滴注成人：喹諾酮類兒童：三代頭孢菌素10.2 中毒型菌痢一般治療病原治療對癥治療：降溫止驚休克相關治療腦型相關治療高熱和驚厥治療：物理降溫冬眠合劑 - 氯丙嗪、異丙嗪各12 mgKg 肌肉注射休克型相關治療：解除微血管痙攣 高阻低排性休克補充血容量 全日補液量5080ml/Kg糾正酸中毒維持血壓 強心短期使用較大劑量的腎上腺皮質激素糾正電解質紊亂腦型相關治療：腦水腫20% 甘露醇或20% 山梨醇保持呼吸道通暢吸氧呼吸興奮劑10.3 慢性菌痢一般治療病原治療對癥治療10.3 慢性菌痢一般治療：病原治療對癥治