病例分析：膽管炎感染性休克的病例分析課件

1、一例膽管炎感染性休克的病例分析疾病簡(jiǎn)介1病情簡(jiǎn)介2小結(jié)3膿毒癥與感染性休克全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，2項(xiàng)以上體征：體溫38或90次/min；呼吸頻率20次/min或PaCO212.010/L或0.10。膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。感染性休克：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。低灌流狀態(tài)：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變等；膿毒癥引起的低血壓：指收縮壓4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（30ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥

2、物，維持平均動(dòng)脈壓65mmHg； 持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。集束化治療輔助治療血糖：10mmol/L開(kāi)始使用胰島素，上限目標(biāo)是血糖10mmol/L，而非6.11mmol/L；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻斷劑；預(yù)防深靜脈血栓：低分子肝素；營(yíng)養(yǎng)支持：盡早使用胃腸營(yíng)養(yǎng)，在患者入院前48 小時(shí)低熱量喂養(yǎng)，入院前7天建議腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)；腎臟替代療法。病情簡(jiǎn)介患者劉某，女，65歲，住院號(hào)692869。主 訴：上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱14小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者7月23日6時(shí)左右起床后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，稍進(jìn)食后疼痛加重，嘔吐1次，隨后出現(xiàn)

3、高熱，體溫最高達(dá)40.2，伴寒戰(zhàn)，在外院補(bǔ)液治療（具體不詳），病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院急診就診。查體：體溫：38.1，脈搏：113次/分，呼吸：23次/分，血壓：107/58mmHg。輔助檢查：WBC 20.5109/L，GR% 92.3%，CRP 104mg/L，PCT 13.29ng/ml；TBIL 53.3umol/L，DBIL 32.6umol/L，ALT 573U/L，AST 1029U/L，血鉀2.7mmol/L，鈉尿肽834.8pg/ml；CT：雙肺間質(zhì)性改變、主動(dòng)脈硬化、脂肪肝。診斷為“感染性休克、膽道感染”，急診行ERCP，明確為膽總管結(jié)石、膽囊多發(fā)結(jié)石、化膿性膽管炎診斷，術(shù)后入

4、急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。過(guò)敏史：有阿莫西林、阿司匹林及頭孢類抗生素過(guò)敏史。 入院診斷：1.感染性休克 2.急性化膿性膽管炎 3.膽總管結(jié)石 4.膽囊多發(fā)結(jié)石 5.梗阻性黃疸 6.肝功能損傷 7.ERCP術(shù)后 8.低鉀血癥 9.高乳酸血癥診斷出院診斷：1.感染性休克 2.急性化膿性膽管炎 3.膽總管結(jié)石 4.膽囊多發(fā)結(jié)石 5.梗阻性黃疸 6.肝功能損傷 7.ERCP術(shù)后 8.低鉀血癥 9.高乳酸血癥 初始用藥方案抗感染亞胺培南西司他丁0.5g，3/日靜脈滴注7.23-28抑制胰酶生長(zhǎng)抑素粉針3mg，2/日靜脈滴注7.23-28烏司他丁粉針30wu，2/日靜脈滴注7.23-28平喘祛痰氨溴索注射液1

5、5mg，2/日霧化吸入7.23-28吸入用布地奈德混懸液2mg，2/日霧化吸入7.23-28吸入用復(fù)方異丙托溴銨2.5ml，2/日霧化吸入7.23-28氨溴索注射液45mg，3/日靜脈滴注7.23-28保肝異甘草酸鎂注射液200mg，1/日靜脈滴注7.23-28多烯磷脂酰膽堿注射液465mg，1/日靜脈滴注7.23-28預(yù)防應(yīng)激性潰瘍埃索美拉唑鈉粉針40mg，1/日靜脈滴注7.23-28升壓重酒石酸去甲腎上腺素注射液8mg靜脈滴注7.23 膽系統(tǒng)感染致病菌：革蘭陰性細(xì)菌約占2/3，前位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，多合并厭氧菌感染。首選含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代

6、頭孢菌素、單環(huán)類藥物，靜脈給藥。 感染性休克：降階梯治療。病情進(jìn)展D2輔助檢查：Lac 5.0mmol/L ；WBC 20.5109/L、GR% 92.3%、 PCT 19.65ng/ml、CRP 104mg/L；TBIL 102.7umol/L、DBIL 60.6umol/L；AST 348U/L、ALT 428U/L。用藥調(diào)整：乳酸鈉林格注射液，1000ml，靜脈滴注；羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，500ml，靜脈滴注；丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉針，0.5g，1/日，靜脈滴注。 適用于肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。液體復(fù)蘇選擇、用量：對(duì)于嚴(yán)重全身感染的液體復(fù)蘇，建議選擇晶體液作為初始

7、復(fù)蘇液體 ；以輸注晶體液1000 mL開(kāi)始，最初46 h 至少30 mL/kg；部分患者可能需要更大更快的輸液。膠體：白蛋白；人工膠體：羥乙基淀粉因存在對(duì)腎功能和凝血功能的潛在損害而被反對(duì)使用。血管活性藥物：首選去甲腎上腺素。液體復(fù)蘇乳酸鈉林格：調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡藥。用于代謝性酸中毒或有代謝性酸中毒的脫水患者。 主要組份（每1L中） :乳酸鈉3.12g氯化鈉6.00g氯化鉀0.40g氯化鈣(CaCl22H2O)0.27g理論滲透:277mOsm/lpH值:5.0-7.0所用輔料:注射用水。電解質(zhì)含量:鈉131mmol/l鉀5.4mmol/l鈣1.8mmol/l氯112mmol/l乳酸鹽

8、 28mmol/l羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉 ：血液容量擴(kuò)充劑，其容量擴(kuò)充效應(yīng)和血液稀釋效應(yīng)。主要組分（每1L中） ： 羥乙基淀粉130/0.4 60.00克(摩爾取代度0.38-0.45；平均分子量:130,000)氯化鈉 9.00克Na+154mmol/lCl+154mmol/l 其他成份氫氧化鈉、鹽酸、注射用水理論克分子滲透壓308mosm/lpH4.0-5.5滴定酸度1.0mmolNaOH/l病情進(jìn)展D3輔助檢查：血?dú)猓篖ac 1.6mmol/L;WBC 15.0109/L、GR% 92.8%、CRP 32.7mg/mL；DBIL 44.9umol/L、TBIL 59.2umol/L;AST 91U/L、ALT 259U/L。D5 輔助檢查：WBC 9.6109/L、GR% 76.2%;DBIL 16.2um