神經(jīng)病學(xué)腦血管疾病腦梗死腦血栓形成pbl課件

1、神經(jīng)病學(xué)腦血管疾病腦梗死腦血栓形成pbl分工組長(zhǎng)：肖傳東匯報(bào)：蘇延章PPT制作：徐佳奇資料匯總 第一題：李小蘭、梁昌玖、劉?？?、廖仁 第二題：毛毛燕、蒙少劍、齊隆云、劉歡 第三題：施小波、蘇業(yè)雄、文露婭、孫悅 第四題：文亞勤、吳英濤、吳帆 、吳琦 第五題：謝子龍、熊明芳、胥馨茜、肖傳東病例：女性患者，55歲，退休工人。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈、言語(yǔ)不能4小時(shí)。現(xiàn)病史：于4小時(shí)前晨起床后，家人發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，肢體可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困難，可理解問話，但不能言語(yǔ)，飲水有嗆咳，病情漸加重，1小時(shí)前右側(cè)肢體完全不能活動(dòng)，小便失禁。病后神志清楚，未進(jìn)食，無嘔吐。既往史：高血壓病史

2、11年，平時(shí)血壓維持在160180/100110 mmHg之間，未經(jīng)系統(tǒng)治療。否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。家族中有高血壓病史。體格檢查：體溫 36.9，脈搏 98次/min，呼吸 20次/min，血壓 180/110 mmHg。內(nèi)科系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡狀態(tài)，完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏；雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)肢體肌張力低，腱反射減弱，右上肢墜落試驗(yàn)（+），左側(cè)肢體可見自主活動(dòng)，肌張力、腱反射均正常，右側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，左側(cè)病理征陰性；頸軟，克氏征陰性。討論下一步需進(jìn)行哪些輔助檢查并提出所選輔助檢查對(duì)你診斷有何幫助。1請(qǐng)做出該患者最有可能的疾病診斷并提出

3、診斷的診斷依據(jù)。2應(yīng)與哪些疾病相鑒別并提出鑒別診斷依據(jù)。3具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方法有哪些？有哪些最新進(jìn)展？4該患者的病情進(jìn)展中可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？5檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查腰椎穿刺檢查腦脊液血常規(guī)、生化檢查血流變學(xué)檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖DSA、CT、MRI、TCD腦電圖、腦超聲波輔助檢查1血栓性腦梗死（左側(cè)大腦半球以額葉皮層為主的血栓性腦梗死）診斷依據(jù):中老年女性，急性起病。病例特點(diǎn):安靜狀態(tài)下發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)右側(cè)肢體不靈活，言語(yǔ)不能定位：右側(cè)肢體乏力，飲水嗆咳，言語(yǔ)不能，考慮病變累及左側(cè)皮質(zhì)脊髓束和左側(cè)皮質(zhì)延髓束，雙眼左側(cè)凝視，考慮累及左側(cè)大腦皮質(zhì)側(cè)視中樞定性：患者有高血壓病史11年

4、，控制不佳，重點(diǎn)考慮缺血性腦血管病，腦血栓形成可能大。病后神智清楚，無嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大，頸軟的克氏征陽(yáng)性，內(nèi)科系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征，則高血壓腦出血可能性相對(duì)較小診斷及診斷依據(jù)本病的診斷要點(diǎn)為：中老年患者；多有腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素病史； 發(fā)病前可有TIA； 安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀； 迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重； 多數(shù)患者意識(shí)清楚，但偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯； 頭顱CT早期正常，2448消失后出現(xiàn)低密度灶。 一、具備下列一項(xiàng)以上神經(jīng)癥狀或體征，且至少持續(xù)24小時(shí)(一)意識(shí)障礙。 (二)視力、視野障礙。(三)輕癱或偏癱，

5、或兩側(cè)癱瘓(尤其于腦干損害時(shí))。(四)偏側(cè)感覺障礙。 (五)言語(yǔ)障礙。(六)吞咽困難。 (七)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。二、腦脊液無色、透明三、至少可見以下一項(xiàng)以上輔助檢查的陽(yáng)性改變 (一)CT掃描可見提示腦水腫、腦缺血病變的低密度區(qū)域，而無出血性改變。 (二)腦血管造影發(fā)現(xiàn)支或一支以上主干動(dòng)脈高度狹窄或閉塞改變。 (三)腦掃描提示腦梗塞而除外腦腫瘤。腦血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際神經(jīng)系傳染病及卒中協(xié)會(huì) 1982年） 確定診斷：完全具備一和三(倘已行第二項(xiàng)檢查時(shí))。高度可能：具備一至二、及三中(三)項(xiàng)。 診斷判斷： 內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)1984：187J883王新志等主編,中華實(shí)用中風(fēng)病大全,人民衛(wèi)生出版社,1996年1

6、2月第1版,第1065頁(yè)腦出血01顱內(nèi)占位病變03 腦出血常在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，一般有跌倒、昏迷、偏癱、嘔吐等癥狀，不同程度的意識(shí)障礙，還可有面肌癱瘓、嘴歪及流口水等。出血部位不同表現(xiàn)不同。 CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。腦梗塞02鑒別診斷腦出血01顱內(nèi)占位病變03腦梗塞02 該病發(fā)病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高潮。常引起失語(yǔ)癥及右上肢為主的偏癱感覺障礙，但很少有昏迷出現(xiàn)。是由其他部位血栓脫落后隨血液流入大腦形成的腦血管堵塞，多由心房、心室內(nèi)血液凝塊脫落后隨血液流入腦部，或是大動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落后進(jìn)入腦部。也可以由于大出血后空氣進(jìn)入血管而隨血液流入腦部形成氣栓鑒別診斷腦出血01顱內(nèi)占

7、位病變03腦梗塞02 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦血腫可呈卒中樣發(fā)病，1偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，須提高警惕,CT或MRI檢查有助確診。鑒別診斷具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方法溶栓治療(1)靜脈溶栓(2)動(dòng)脈溶栓降纖治療 (1)降纖酶(2)巴曲酶抗凝治療(1)普通肝素(2)低分子肝素抗血小板制劑血液稀釋療法腦保護(hù)劑（1）鈣離子拮抗劑（2）胞二磷膽堿（3）谷氨酸拮抗劑和GABA增強(qiáng)劑。（4）其它（1）低分子右旋糖苷（2）706代血漿(1)阿司匹林(2)其它物理儀器加中藥治療抗凝治療01抗血小板藥0203預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中（類，A級(jí)）中度到重度卒中（類，A級(jí)）靜脈給予rtPA后

8、24小時(shí)內(nèi)（類，B級(jí)）卒中后2448 內(nèi)使用阿司匹林（類，A級(jí)）急診給予氯吡格雷治療急性卒中患者溶栓治療24 h內(nèi)使用阿司匹林（類，A級(jí)）氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)用臨床試驗(yàn)之外靜脈予抑制糖蛋白b/a受體的抗血小板藥（類，B級(jí)）不建議不建議建議中醫(yī)的理論指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代化治療儀器治療。最新進(jìn)展 1、肺部感染 2、心肌梗死 3、尿路感染 4、腎功能不全 5、褥瘡 6、關(guān)節(jié)攣縮 7、應(yīng)激性潰瘍 8、繼發(fā)性癲癇 9、腦血栓后的精神科問題 10、癡呆 腦血栓是一種嚴(yán)重的臨床綜合癥，病人多為中老年人，往往會(huì)有很多種并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)，給用藥、治療都帶來了一系列的影響，因此在臨床上，我們要積極防止并發(fā)癥的

9、出現(xiàn)。 并發(fā)癥 1肺部感染是腦血栓病人最常見的并發(fā)癥。有很多研究表明，肺部感染成為腦血栓的最主要的致死因素。腦血栓病人的肺部感染一般與以下因素有關(guān)。 病人長(zhǎng)期臥床，產(chǎn)生的沉積性肺炎，因此，在護(hù)理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。 照顧不當(dāng)，引起病人飲水或飲食嗆咳而引發(fā)的戲入性肺炎。 病人使用抗生素不當(dāng)，造成菌群失調(diào)，加上病人多為老年、抵抗力差，也增加了易感因素。 2心肌梗死是常見并發(fā)癥，目前發(fā)病機(jī)制不明，有研究表明，很多腦血栓病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表現(xiàn)，但是這種改變大部分病人在度過急性期后能夠改變，有部分病人，可能發(fā)展成為心肌梗死。行常規(guī)心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)有心肌梗死，應(yīng)對(duì)應(yīng)心腦血管病癥采

10、取同時(shí)治療方案。臨床常用藥物如拜阿司匹林、天欣泰血栓心脈寧片、圣喜降脂寧顆粒等。 3尿路感染 見于留置導(dǎo)尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好護(hù)理的病人，常用治療細(xì)菌性尿路感染的藥有起效迅速的西藥抗生素，及安全可靠，預(yù)后效果好的中藥銀花泌炎靈片等。 4腎功能不全也是造成病人死亡的重要并發(fā)癥，主要與以下方面因素有關(guān)： 腦血栓是一種“應(yīng)激”狀態(tài)，體內(nèi)的高腎上腺素水平，容易造成腎動(dòng)脈收縮，影響腎血流量。 很多藥物如甘露醇、抗生素也會(huì)對(duì)腎功能造成不同程度的影響。 5褥瘡 病人長(zhǎng)期臥床，如果不經(jīng)常翻身的話，病人的某些骨隆突部分，會(huì)對(duì)固定的組織壓迫，造成局部組織長(zhǎng)期缺血、壞死，就形成了褥瘡。預(yù)防褥瘡的最好方

11、法是勤翻身，條件許可，應(yīng)給病人使用氣墊床。 6關(guān)節(jié)攣縮 腦血栓病人如果沒有得到良好的康復(fù)訓(xùn)練，患側(cè)的肌肉會(huì)發(fā)生廢用性萎縮，在肌肉萎縮和張力升高的共同作用下，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不能正?；顒?dòng)，會(huì)造成病人關(guān)節(jié)畸形、攣縮?；继幍年P(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)變得很疼痛。 7應(yīng)激性潰瘍 出血性中風(fēng)病人和大面積腦梗死病人，常常出現(xiàn)上消化道大出血，也是臨床上常見并發(fā)癥和常見死亡原因。所以我們?cè)谔幚磉@類病人時(shí)，常常加用胃黏膜保護(hù)劑或制酸劑。 8繼發(fā)性癲癇 無論是出血性還是缺血性中風(fēng)，在過度急性期后，原來腦內(nèi)的病灶可能會(huì)留下“瘢痕”， 如果成為異常放電灶，就有可能誘發(fā)癲癇，以大發(fā)作為主。如果病人發(fā)生繼發(fā)性癲癇，就要開始正規(guī)的抗癲癇治療。 9抑郁癥和焦慮反應(yīng) (1)抑郁反應(yīng)的特征性癥狀：心情不好，心境悲觀，自我感覺很壞。睡眠障礙，失眠，多夢(mèng)或早醒。食欲減退，不思飲食。興趣和愉快感喪失，對(duì)任何事情均動(dòng)力不足，缺乏活力。生活不能自理，自責(zé)自罪，消極想死。體重迅速下降。性欲低下，甚至沒有性欲。(2)焦慮反應(yīng)的特征性癥狀：持續(xù)性緊張不安和憂慮的心境。同時(shí)有心理癥狀，如注意力不集中，記憶力下降，對(duì)聲音敏感和容易激惹。同時(shí)有軀體癥狀，包括交感神經(jīng)興奮癥狀，如血壓升高，心跳加快，胸悶，呼吸加快，煩躁，坐臥不寧等和副交感神經(jīng)興奮的癥狀，如多尿，胃腸活動(dòng)增加而致腹瀉。 腦血管