突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查與處置方法課件

1、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理滕建萬主講2011年5月15日麻陽 突發(fā)公共衛(wèi)生事件概述第一部分一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的概念和特征 是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會眾健康嚴重損害的 重大傳染病疫情、 群體不明原因疾病、 重大食物中毒和職業(yè)中毒 以及其他嚴重影響公眾健康的事件。（一）概念（二）特征：1. 突發(fā)性2. 危害性3. 階段性4. 群體性5. 綜合性6. 國際性7. 季節(jié)性8. 地區(qū)性9. 效應(yīng)滯后性 二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的分類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的分類是一個比較復(fù)雜的問題，目前還未形成一個統(tǒng)一的觀點。 一般認為，根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的成因和性質(zhì)分為8大類：（一） 重大傳染病疫情（二） 不明原因引

2、起的群體性疾?。ㄈ?群體性預(yù)防接種反應(yīng)和群體性藥物反應(yīng)（四） 重大食物和職業(yè)中毒（五） 重大環(huán)境污染事故（六） 三恐事件（七） 自然災(zāi)害（八） 其他影響公眾健康的事件包括：生物恐怖事件、 化學(xué)恐怖事件、 核輻射恐怖事件。主要包括：氣象災(zāi)害、 海洋災(zāi)害、 洪水災(zāi)害、 地質(zhì)災(zāi)害、 地震災(zāi)害、 農(nóng)業(yè)生物災(zāi)害、 森林災(zāi)害、 宇宙災(zāi)害等。 概念 是指人類因認識水平、時間和重視程度的不 同，二未能將其列為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，使事件 未能得到及時處置，從而使事件對公眾健康的影 響進一步擴大。 三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的分級 根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，劃分為四級: 一般（級） 較大（級） 重

3、大（級） 特別重大（級）依次用藍色、黃色、橙色和紅色進行預(yù)警。（一）特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（級）有下列情形之一的為特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件(I級)：1.肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市發(fā)生并有擴散趨勢，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2個以上的省份，并有進一步擴散趨勢。2.發(fā)生傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有擴散趨勢。3. 涉及多個省份的群體性不明原因疾病，并有擴散趨勢。4. 發(fā)生新傳染病或我國尚未發(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳人，并有擴散趨勢，或發(fā)現(xiàn)我國已消滅的傳染病重新流行。5. 發(fā)生烈性病菌株、毒株、致病因子等丟失事件。6. 周邊以及與我國通航的國家和地區(qū)發(fā)生特大傳染病疫情，并出現(xiàn)輸入性病例，

4、嚴重危及我國公共衛(wèi)生安全的事件。7. 國務(wù)院衛(wèi)生行政部門認定的其他特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（二）重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（級）有下列情形之一的為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件(級)：1.在一個縣(市)行政區(qū)域內(nèi)，一個平均潛伏期內(nèi)(6天)發(fā)生5例以上肺鼠疫、肺炭疽病例，或者相關(guān)聯(lián)的疫情波及2個以上的縣(市)。2.發(fā)生傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感疑似病例。3.腺鼠疫發(fā)生流行，在一個市(地)行政區(qū)域內(nèi)，一個平均潛伏期內(nèi)多點連續(xù)發(fā)病20例以上，或流行范圍波及2個以上市(地)。4.霍亂在一個市(地)行政區(qū)域內(nèi)流行，1周內(nèi)發(fā)病30例以上，或波及2個以上市(地)，有擴散趨勢。5.乙類、丙類傳染病波及2個以上縣

5、(市)，1周內(nèi)發(fā)病水平超過前5年同期平均發(fā)病水平2倍以上。6.我國尚未發(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳人，尚未造成擴散。7.發(fā)生群體性不明原因疾病，擴散到縣(市)以外的地區(qū)。8.發(fā)生重大醫(yī)源性感染事件。9.預(yù)防接種或群體預(yù)防性服藥出現(xiàn)人員死亡。10.一次食物中毒人數(shù)超過100人并出現(xiàn)死亡病例，或出現(xiàn)10例以上死亡病例。11.一次發(fā)生急性職業(yè)中毒50人以上，或死亡5人以上。12.境內(nèi)外隱匿運輸、郵寄烈性生物病原體、生物毒素造成我境內(nèi)人員感染或死亡的。13.省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定的其他重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（三）較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（級）有下列情形之一的為較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件(級)：1.發(fā)生肺鼠疫、

6、肺炭疽病例，一個平均潛伏期內(nèi)病例數(shù)未超過5例，流行范圍在一個縣(市)行政區(qū)域以內(nèi)。2.腺鼠疫發(fā)生流行，在一個縣(市)行政區(qū)域內(nèi)，一個平均潛伏期內(nèi)連續(xù)發(fā)病10例以上，或波及2個以上縣(市)。3.霍亂在一個縣(市)行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生，1周內(nèi)發(fā)病1029例，或波及2個以上縣(市)，或市(地)級以上城市的市區(qū)首次發(fā)生。4.一周內(nèi)在一個縣(市)行政區(qū)域內(nèi)，乙、丙類傳染病發(fā)病水平超過前5年同期平均發(fā)病水平1倍以上。5.在一個縣(市)行政區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)群體性不明原因疾病。6.一次食物中毒人數(shù)超過100人，或出現(xiàn)死亡病例。7.預(yù)防接種或群體預(yù)防性服藥出現(xiàn)群體心因性反應(yīng)或不良反應(yīng)。8.一次發(fā)生急性職業(yè)中毒1049人，或

7、死亡4 人以下。9.市(地)級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定的其他較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（四）一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件（級）有下列情形之一的為一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件(級)：1.腺鼠疫在一個縣(市)行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生，一個平均潛伏期內(nèi)病例數(shù)未超過10例。2.霍亂在一個縣(市)行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生，1周內(nèi)發(fā)病9例以下。3.一次食物中毒人數(shù)3099人，未出現(xiàn)死亡病例。4.一次發(fā)生急性職業(yè)中毒9人以下，未出現(xiàn)死亡病例。5.縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定的其他一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件。四、應(yīng)急預(yù)案的啟動和預(yù)警發(fā)布1.縣級、市（地）級、省級人民政府及其有關(guān)部門按照分級響應(yīng)的原則，啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，作出相應(yīng)級別應(yīng)急反應(yīng)。2.

8、要遵循突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，結(jié)合實際情況和預(yù)防工作的需要，及時調(diào)整預(yù)警和反應(yīng)級別：突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(一)事發(fā)地之內(nèi)：1）對事態(tài)和影響不斷擴大的事件，應(yīng)及時升級預(yù)警和反應(yīng)級別。2）對范圍局限、不會進一步擴散的事件，及時撤銷預(yù)警。(二)事發(fā)地之外：1.地方各級人民政府衛(wèi)生行政部門接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件情況通報后： 要及時通知相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)； 組織做好應(yīng)急處理所需的人員與物質(zhì)準備； 采取必要的預(yù)防控制措施，防止突發(fā)公共衛(wèi)生事件在本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生。 2.服從上一級人民政府衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一指揮和調(diào)度，支援突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生地區(qū)的應(yīng)急處理工作。1.反應(yīng)迅速 五、調(diào)查處理的基本原則2.

9、目的明確3.突發(fā)事件調(diào)查與控制同步進行4.綜合運用各種方法科學(xué)調(diào)查5.充分運用法律武器6.保護隱私一、核實事實確定性質(zhì)二、查“三間”分布三、把握全局注意細節(jié)四、根據(jù)事實分析問題五、救治、調(diào)查、控制并舉 六、尋找病因與查清傳播途徑并重 第二部分應(yīng)急現(xiàn)場調(diào)查思維方法應(yīng)急現(xiàn)場調(diào)查方法第三部分 （一）爆發(fā)調(diào)查的概念、目的、特點與要求一、疾病爆發(fā)的調(diào)查1. 概念1）.爆發(fā) 是指在某局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然出現(xiàn)異常多性質(zhì)相同的病例，對傳染病來說多有相同的傳染源或傳播途徑。2）.爆發(fā)調(diào)查 是指針對爆發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查。 查明病因或?qū)ふ也∫蚓€索及危害因素，為進一步調(diào)查研究提供依據(jù)； 預(yù)測疾病爆發(fā)和流行

10、的發(fā)展趨勢； 控制疾病進一步蔓延，終止疾病爆發(fā)和流行； 評價控制措施效果； 進一步加強已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)。2. 爆發(fā)調(diào)查目的： 3.爆發(fā)調(diào)查的特點： 時間緊 情況急 要求高4.爆發(fā)調(diào)查的要求： 邊調(diào)查 邊分析 邊采取控制措施（二）爆發(fā)調(diào)查的步驟步驟因病、因時、因地而變化，但基本方法和步驟是一致的。疾病爆發(fā)調(diào)查現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟和基本任務(wù)步驟基本任務(wù) 1.確認爆發(fā)存在 核實爆發(fā)信息，排除可能的人為原因 2.組織準備 4.建立病例定義 5.核實病例 6.描述疾病的三間分布 7.建立并驗證假設(shè) 8.采取控制措施 9.完善現(xiàn)場調(diào)查 10.確認爆發(fā)終止 11.撰寫總結(jié)報告人員安

11、排，物質(zhì)準備根據(jù)目的建立病例定義，確定各種病例嚴格按照病例定義，核實診斷并計算病例數(shù)描述疾病在不同時間、地點、人群中的分布特征，注意分層交叉分析根據(jù)臨床、實驗室和流行病學(xué)特征，提出并驗證假設(shè)根據(jù)疾病的爆發(fā)特征，確定應(yīng)采取的預(yù)防和控制措施使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)、更完善，并對相關(guān)措施的效果進行評價根據(jù)不同類型疾病爆發(fā)的特征，確定爆發(fā)終止記錄爆發(fā)經(jīng)過、調(diào)查步驟和結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗并提出相關(guān)建議 3.初步調(diào)查核實診斷，了解疾病發(fā)生概況，收集有關(guān)資料1.確認爆發(fā)的存在1.1 疾病爆發(fā)的信息最初可能來自以下幾個方面： 基層醫(yī)療單位、流行病學(xué)監(jiān)測點、疾病預(yù)防控制機構(gòu)等常規(guī)和緊急報告； 實驗室、藥房、獸醫(yī)站； 還有可能

12、首先被老師、居委會主任、村民等人員發(fā)現(xiàn)。1.2 事發(fā)地的疾控機構(gòu)要隨時有人值班，接聽電話，確保信息暢通。1.3 對接聽電話的值班人員的要求： 情節(jié)設(shè)計村醫(yī)生報告：是XXX疾控中心嗎？向你們報告一個情況，我們村3個居民家今天早上出現(xiàn)了6個人覺得口腔和咽喉有燒灼感，口渴、口中有金屬味、吞咽困難的病人，有些還有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。1.3.1 詢問報告人情況： 報告人的姓名、單位、職務(wù)/職業(yè)、聯(lián)系電話 事件發(fā)生地的詳細地址 總?cè)藬?shù)、發(fā)病病例的人數(shù) 發(fā)病病例的時間分布和趨勢 發(fā)病病例的的臨床特征（主要癥狀、體征） 醫(yī)療救治情況： a.住院人數(shù) b.死亡人數(shù). c.診治的醫(yī)療單位名稱 d.診斷為什么病

13、 e.治療情況（如用了什么藥或其他處理措施、效果怎樣等等） 除報告的事發(fā)單位外，周邊單位是否有人員發(fā)病 以前出現(xiàn)過類似病人嗎？ 你知道什么可疑原因嗎？ 情節(jié)設(shè)計：3戶人家使用同一個井水，最近有點不正常，上面浮著一些油污，有刺鼻的怪味，都不能喝了；前不久，我們附近的農(nóng)田灑了農(nóng)藥（馬拉硫磷） 病人是否有可疑原因的相關(guān)臨床表現(xiàn)？10 目前處理措施11 村民/居民的穩(wěn)定情況121.3.2 告知報告人應(yīng)采取的措施和初步處理意見： 停止使用或接觸可疑的傳播物質(zhì) 密切關(guān)注病人的病情進展和新發(fā)病例 安撫村民/居民不要驚慌 告知將盡快派人前往調(diào)查 保持手機開機或守候電話以隨時聯(lián)絡(luò)1.3.3 向主管領(lǐng)導(dǎo)反映情況1

14、.3.4 記錄主管領(lǐng)導(dǎo)提出的處理意見： 緊急派出機動隊 向本級衛(wèi)生局和上級CDC報告 向事發(fā)地的鄉(xiāng)/鎮(zhèn)衛(wèi)生院通報，要求立即趕赴現(xiàn)場協(xié)助處理等即有機磷中毒的唾液增加、瞳孔縮小、視力模糊、抽搐等1.3.5 電話記錄必須標明： 接報時間 記錄時間 記錄人 向領(lǐng)導(dǎo)匯報時間 1.3.11.3.4的各項內(nèi)容 1.4 出發(fā)前再次核實情況及進展，并告知即將出發(fā)到現(xiàn)場（時限為1hr） 1.5 確認爆發(fā)存在的注意事項： 1.5.1 盡快從多個渠道收集信息，將不同來源的信息進行比較，判斷是否有人為 的原因?qū)е律蠄蟛±龜?shù)的增多或減少。 如執(zhí)業(yè)醫(yī)師報告制度的改變， 居民或政府對某種疾病興趣的增加， 新來了醫(yī)師或新開了診

15、所， 診斷方法的變化等 1.5.2 病例增加的趨勢以及病例數(shù)的增加是否達到一定的程度，即是否有統(tǒng)計學(xué)意義1.5.3 派遣經(jīng)驗豐富的公共衛(wèi)生醫(yī)師進行快速的現(xiàn)場詢問，根據(jù)臨床特征，結(jié)合實驗室 檢查判斷暴發(fā)信息確鑿性1.5.4 調(diào)查者還可以從學(xué)校及工廠的缺席記錄、醫(yī)院的門診和住院病人記錄、實驗室檢 查記錄、死亡記錄等獲得信息1.5.5 通過電話或直接與執(zhí)業(yè)醫(yī)師交談，了解病例發(fā)生的特點及其臨床癥狀和體征，對 流行的確認亦具有重要意義1.5.6 掌握了病例發(fā)生的第一手資料后，即可根據(jù)“流行”或“暴發(fā)”的定義予以確認。1.5.7 如果經(jīng)確認暴發(fā)信息不真實，應(yīng)立即問公眾澄清事實，避免引起不必要的恐慌1.5.

16、8 一旦認定暴發(fā)屬實，接下來就要初步分析暴發(fā)的總體形勢，分析疾病的性質(zhì)和嚴 重程度，分析暴發(fā)影響的范圍、發(fā)病人數(shù)、受暴發(fā)威脅的人數(shù)1.5.9 根據(jù)對形勢的初步推斷，緊急做好暴發(fā)控制準備和組織工作2.組織準備 2.1 調(diào)查區(qū)域劃定及調(diào)查隊分配：周密的準備和組織將使現(xiàn)場工作事半功倍2.1.1 首先，明確調(diào)查的范圍2.1.2 將調(diào)查范圍劃分成多個區(qū)域2.1.3 確定重點調(diào)查區(qū)2.1.4 每區(qū)安排一合適的調(diào)查隊2.2 調(diào)查隊專家和人員組成（取決于資深衛(wèi)生工作者對暴發(fā)作出的最為可靠的初步假設(shè)）， 一般包括：流行病學(xué)家、臨床醫(yī)師、微生物學(xué)家、環(huán)境衛(wèi)生工者、行政官員、毒理學(xué)家、昆蟲學(xué)家、護士、專家助理、秘書

17、/翻譯、 駕駛員等 112.3.1 調(diào)查表 2. 3 準備必需的資料和物品，包括：2.3.2 調(diào)查器材 2.3.3 采樣和檢測設(shè)備 2.3.5 相應(yīng)的試劑和用品 2.3.4 消殺滅器材 2.3.6 相關(guān)的專業(yè)資料和數(shù)據(jù)庫 2.3.7 現(xiàn)場聯(lián)系信息（聯(lián)系人及聯(lián)系的話等） 2.3.10 通訊工具 2.3.8 交通工具2.3.14 防護設(shè)備（如防護服、手套、口罩和呼吸器等） 2.3.13 生活用品 2.3.12 救護裝備 2.3.11 冷鏈系統(tǒng) 2.3.15 充足的現(xiàn)金等 2.6 準備工作一旦完成，調(diào)查隊員應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場展開調(diào)查2.4 實驗室支持現(xiàn)場調(diào)查前應(yīng)事先通知權(quán)威或?qū)I(yè)的實驗室，求得實驗室的支

18、持，安排好標本的采集和檢測工作雖然各調(diào)查隊分開工作，但整個調(diào)查工作是一盤棋，調(diào)查時必須成立強有力的領(lǐng)導(dǎo) 團體，明確上下級關(guān)系，各調(diào)查隊應(yīng)在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下展開工作2.5 成立強有力的領(lǐng)導(dǎo)團體 3.初步現(xiàn)場調(diào)查 3.1 核實診斷(一般根據(jù)以下幾方面情況，予以核實)：3.1.1 患者的主要臨床癥狀和體征3.1.2 實驗室檢查結(jié)果3.1.3 流行病學(xué)資料，如當?shù)仡愃票静〉?既往流行史 流行季節(jié) 發(fā)病年齡 接觸史 預(yù)防接種史等3.2 病例就診情況調(diào)查：3.2.1 對事發(fā)地的衛(wèi)生室的調(diào)查，內(nèi)容包括： 發(fā)病就診總數(shù) 發(fā)病的主要癥狀和體征 實驗室結(jié)果 三間分布 可能原因 治療措施 治療效果 查看門診登記本的病例

19、登記 3.2.2 對事發(fā)地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他醫(yī)院的調(diào)查，內(nèi)容同衛(wèi)生室 3.3 了解疾病發(fā)生的概況： 3.3.1 方式： 座談或走訪（在對病例核實診斷的同時） 3.3.2 內(nèi)容： 病例數(shù)量及分布，如首發(fā)病例的時間， 高峰時間，趨勢如何，那些單位發(fā)病 多，那些人發(fā)病多等 以往當?shù)睾袜徑貐^(qū)有無類似疾病發(fā)生 近期內(nèi)群眾生活、生產(chǎn)和集體活動的情況 與發(fā)病有關(guān)的因素可能是什么？ 已采取何種措施？ 效果如何？等 3.4 判斷是否發(fā)生了某種疾病的爆發(fā)？ 3.4.1 判斷的根據(jù)：對疾病發(fā)生概況的了解 3.4.2 若是爆發(fā)，進一步作如下判斷： 同源性一次爆發(fā) 同源性多次爆發(fā) 多源性爆發(fā) 3.4.3 注意事項：在

20、確定是否為爆發(fā)時，不僅要考慮發(fā)生患者的數(shù)量，而且要注意 該病的歷史背景。如果一個地區(qū)歷史上未曾有過的疾病或雖然有過但已經(jīng)消 滅，即使發(fā)生少數(shù)病例也可視為爆發(fā)。 3.5 個案調(diào)查 3.5.1 病因明確的疾病，用相應(yīng)病例的日常個案調(diào)查表 3.5.2 病因不明的疾病，應(yīng)現(xiàn)場快速設(shè)計個案調(diào)查表 3.5.2.2 個案調(diào)查表的內(nèi)容：（參照日常個案調(diào)查表） 3.5.2.2.5 食物食用情況 3.5.2.2.6 實驗室檢查結(jié)果等 3.5.3 按調(diào)查表調(diào)查病例 3.5.2.2.1 一般情況：內(nèi)容包括編號、姓名、性別、年齡、年級、班級/班組、家庭 聯(lián)系電話、家庭住址等 3.5.2.2.2 發(fā)病就診情況 3.5.2

21、.2.3 臨床癥狀、體征 3.5.2.2.4 飲用水情況 3.5.2.1個案調(diào)查表形式： 一覽表或調(diào)查表格 3.5.4 按照調(diào)查表適當事發(fā)地未發(fā)病的人員 3.5.5 周邊居民等人群調(diào)查（病例搜索） 3.6 相關(guān)資料收集 3.6.1 事發(fā)地一般情況調(diào)查 3.6.1.1地理位置 如 位于縣城的什么方位？ 距縣城多少公里？ 距鄉(xiāng)政府多少公里？等3.6.1.2建筑布局 如村民分散居住在山坡上 村民密集居住在XX河的兩岸等3.6.1.3交通情況 如有公路通往縣城或別的地方 有鐵路通往XX地方 交通方便嗎？ 3.6.1.4人口流動情況 如青壯年外出務(wù)工 留守村民外出情況 外來人員來訪情況等3.6.1.5人

22、口學(xué)資料 如全村有多少戶，多少人 留守的有多少人，其中男多少人，女多少人等3.6.1.6 經(jīng)濟狀況 如村民人均年收入多少元左右 3.6.1.7 衛(wèi)生狀況 如衛(wèi)生條件一般或較好等 3.6.1.8 生活習(xí)慣 如村民一般喝開水，不喝生水等 3.6.1.9 飲水和用水情況 如 自來水 井水 河水 塘水等3.6.1.10 食物食用情況 如村民蔬菜、稻子是自家產(chǎn) 葷菜到集市買 最近有酒宴嗎？ 大家吃了什么可疑的食品嗎？等 3.6.1.11 當?shù)氐挠晁?、氣候?3.6.1.12 既往有無類似病例發(fā)生 3.6.1.13 醫(yī)療條件 如是否有村衛(wèi)生室、周邊診所、醫(yī)院等 3.6.1.14 周圍廠礦企業(yè)情況 3.7

23、綜合環(huán)境現(xiàn)場實地調(diào)查和察看 3.7.1 供水情況調(diào)查 3.7.1.1 飲水和用水類型 如3村戶備有井水為自備水源 3.7.1.1 村戶飲水供應(yīng)用情況 如3村戶飲用壓把井水 情節(jié)設(shè)計：昨晚下過一場暴雨，旁邊小河的水都漫出來了情節(jié)設(shè)計：村往東50米的山頭上有一廢棄礦山，山下處有一養(yǎng)豬場3.7.1.3 其他村民飲用水供應(yīng)情況 如其他村民不飲用該井 3.7.2 井水3.7.2.1 井水的防護設(shè)施（井臺、井蓋、井沿等）3.7.2.2 水井水源水來源、井的滲透等情況 3.7.2.3 水井的四周的環(huán)境 3.7.2.4 水井的清淘、消毒 3.7.2.5 水井的供水范圍 3.7.2.6 水井的位置、深度、使用時

24、間等 3.7.2.7 水質(zhì)的感官3.7.3 對農(nóng)藥使用的調(diào)查 3.7.3.1 調(diào)查對象：噴灑過農(nóng)藥的村民 3.7.3.2 該村村民農(nóng)藥使用的情況（種類、數(shù)量、途徑等） 情節(jié)設(shè)計：如該井井沿高25cm，有井蓋、井臺，未密封，井蓋、井臺上有新鮮的污水痕跡，訪問村民，應(yīng)為昨晚暴雨后污水溝氺溢流后的痕跡情節(jié)設(shè)計：發(fā)現(xiàn)沉淀物和懸浮物較多，水質(zhì)發(fā)黑，有臭味3.7.3.3 農(nóng)藥影響飲用水情況，包括： 噴灑農(nóng)藥的農(nóng)田離3戶人家的水井的距離 地理位置 噴灑農(nóng)藥的日期等 3.7.4 礦山調(diào)查 3.7.4.1 礦山的位置，與村莊的關(guān)聯(lián)情況 3.7.4.2 礦山的生產(chǎn)、開采情況（種類、工藝等） 3.7.4.3 礦山的

25、廢水、廢渣、化學(xué)物質(zhì)的使用情況等 3.8 實驗室檢測項目的確定： 3.8.1 病例樣品： 情節(jié)設(shè)計：位于村東邊50米處旁邊的山頭上；礦山有一水溝，流向山下，沿水溝查看，該水溝最終流入水井旁的溝渠情節(jié)設(shè)計：礦山原先為雄黃開采礦，開采了10多年，現(xiàn)在已停產(chǎn) 情節(jié)設(shè)計：發(fā)現(xiàn)廢棄廠區(qū)內(nèi)有很大的一處廢礦渣堆放，有暴雨沖刷痕跡3.8.1.1 種類： 血 尿 嘔吐物 糞便3.8.1.2 檢測項目： 砷（對所有的種類的樣品） 侵襲性大腸桿菌（對嘔吐物、糞便） 致賀氏菌（對嘔吐物、糞便） 大便常規(guī)（對糞便） 3.8.2 環(huán)境樣品 3.8.2.1 種類： 井水 末梢水 井旁邊污水渠的水 礦山的污水等3.8.1.2

26、 檢測項目： 砷 水質(zhì)常規(guī)項目 井水加做細菌總數(shù)、大腸菌群、糞大腸菌群等 硝酸鹽 4. 建立病例定義4.1 建立病例定義的意義：疾病暴發(fā)確定之后,應(yīng)盡快建立病例定義4.1.1 只有病例定義建立之后才能明確診斷標準4.1.2 盡可能的搜索和發(fā)現(xiàn)所有病人4.1.3 確定發(fā)病規(guī)模、涉及的范圍4.1.4 評估疾病的危害程度4.1.5 為查找病因提供線索4.2 病例定義的措詞必須滿足兩個條件：4.2.1 精確4.2.2 不至過于嚴格否則將會夸大疫情或遺漏病例4.3 對于病因診斷明確的疾病，其診斷標準可以采用國內(nèi)外公認的診斷標準4.4 對于病因不明的疾病4.4.1 其診斷標準的制定較為復(fù)雜，應(yīng)與臨床、預(yù)防

27、和實驗室檢驗人員共同協(xié)商制定4.4.2 暫時的病例定義將基于最早發(fā)現(xiàn)的病例的檢查結(jié)果，而一旦獲得更精確的臨床和 流行病學(xué)資料，則應(yīng)及時對其進行修改本案例中病例定義為急性砷中毒4.4.3 最終的病例定義應(yīng)包括如下內(nèi)容； 疾病的名稱：在確診之前，可描述為“類疾病” 輕度和重度病例中最常見的和偶然出現(xiàn)的癥狀和體征 病例發(fā)生有關(guān)的流行病學(xué)環(huán)境 某項確切的實驗室檢查結(jié)果 確定“確診”、“基本確診”和“可疑”的診斷標準，以及在傳播鏈的 “原發(fā)”或“二代”病例的診斷標準。4.4.4 定義病例時最好運用簡單、容易應(yīng)用和客觀的方法4.4.5 現(xiàn)場調(diào)查早期建議使用“較為寬松”的病例定義，以便發(fā)現(xiàn)更多可能的病例4.

28、4.6 病人和疑似病人發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)積極進行救治和隔離，并保護和密切觀察與病人有 密切接觸者5. 核實病例5.1 目的：根據(jù)病例定義盡可能發(fā)現(xiàn)所有可能的病例，并排除非病例5.2 要求：5.2.1 快速5.2.2 準確5.2.3 不遺漏即要求動員各方人員參與病例收集過程要求應(yīng)用相同的、在前一階段建立的病例定義進行診斷。但在現(xiàn)場調(diào)查中，并不要求所有病例都要過實驗室確診，一般有15%20%的病例經(jīng)過實驗室確診就夠了第一是不要遺漏病例，這就要求盡可能從多渠道收集所有的病例 第二是不要遺漏信息，即應(yīng)了解相關(guān)社區(qū)，環(huán)境及每個病例的信息5.3 方法和途徑：5.3.1 根據(jù)病例的特點及疾病發(fā)生的時間、地點，收集病

29、例的方法與途徑也應(yīng)相應(yīng)地有 所變化5.3.2 在對致病因子、傳染源、傳播途徑及暴發(fā)原因提出假設(shè)并初步檢驗之后，即可提 出繼續(xù)受威脅的高危人群，在高危人群中發(fā)現(xiàn)病例相對較容易5.3.3 對于末被報告的病例，可利用多種信息渠道進行收集，如： 利用各種宣傳媒體 利用登記報告系統(tǒng)對病例進行監(jiān)測 采用主動發(fā)現(xiàn)病例的方法等如介紹該病的常見癥狀與體征，可疑傳播途徑，建議的預(yù)防措施，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀后應(yīng)到何處就診，向何人報告等如醫(yī)師詢問調(diào)查、電話調(diào)查、入戶調(diào)查、病原體分離與培養(yǎng)及血清學(xué)調(diào)查等6.描述疾病的三間分布 6.1 三間分布的定義： 即疾病在時間、地點、人群中的發(fā)生頻率6.2 做三間分布分析的時間： 理論上

30、：要完成疾病的三間分布的描述與分析，需要等到流行終止以后 實際上：暴發(fā)調(diào)查時需要盡快提出假設(shè)及相應(yīng)的預(yù)防控制措施，因此，應(yīng)根據(jù) 已收集到的資料及時進行分析6.3 描述疾病的三間分布可以達到以下目的： 為探索病因提供線索，并闡明與爆發(fā)相關(guān)的影響因素 用通俗易懂的術(shù)語描述暴發(fā)疫情的詳細信息 明確疫情暴發(fā)的高危人群，并提出有關(guān)病因、傳播方式及其他有關(guān)疫情暴發(fā)可 供檢驗的假設(shè)。6.4 時間分布：6.4.1 描述方法 6.4.1.1. 將特定時間的觀察例數(shù)與同期的預(yù)期病例數(shù)進 行比較，以判斷是否存在暴發(fā) 或流行6.4.1.2 繪制流行曲線圖（1）流行曲線圖的定義：是指以適當?shù)臅r間間隔為橫坐標，以發(fā)生的病

31、例數(shù)為縱坐標， 將病例發(fā)生的時間分布繪而成的成直方圖或線圖（2）流行曲線圖的作用： 能提供大量的有關(guān)流行的信息，如疾病的潛伏期、可疑暴露日期、暴發(fā)類型及 流行發(fā)展趨勢等 可用來預(yù)測流行發(fā)展的趨勢，還會有多少病例發(fā)生、何時流行將終止 對非流行病學(xué)工作者掌握流行的強度與趨勢亦是極其明確的6.5 地點分布：（1）描述疾病的地區(qū)分布特征的作用： 分析相繼發(fā)生病例的地點分布及其關(guān)系，有時可 獲得關(guān)于病原體來源、傳播途徑及可能傳播媒介 的重要線索 可闡明暴發(fā)所波及的范圍 有利于建立有關(guān)暴露地點的假設(shè)（2）在暴發(fā)或流行現(xiàn)場調(diào)查中，地區(qū)資料包括： 并需了解有關(guān)人員在這些地方停留的時間 居住地（例如通過人口調(diào)查

32、追蹤）、工作地點、學(xué)校、娛樂場所、旅行地點或 其他有關(guān)資料 同時還需要收集一些更深人描述在這些地區(qū)活動的特殊資料，例如在建筑物內(nèi)部 或辦公室活動的詳細情況 有時疾病發(fā)生在社區(qū)中一個獨特的地方，如果能觀察到這點，對病原體和暴露特 性則可獲得大量的線索和證據(jù)。 如供水系統(tǒng)、 牛奶供應(yīng)、 垃圾處理排出口、 風(fēng)向、 建筑物間的氣流、 傳播媒介的生態(tài)習(xí)慣等 在傳播微生物或病原體和確定疾病的危險人群中 扮演著重要角色6.6 人群分布：（1）按人群特征進行流行病學(xué)分析的目的： 全面描述病例特征 發(fā)現(xiàn)病例與普通人群的不同 有助于提出與危險因素有關(guān)的宿主特征，其他潛在危險因素以及傳染 源、傳播方式和傳播速度的假

33、設(shè)。（2）分析疾病在不同人群中分布特征的內(nèi)容： 分析病人的特征，包括： 年齡、 性別、 種族、 職業(yè) 其他相關(guān)信息等 要以人群的觀點，分析不同特征人群疾病的罹患率 可為尋找高危人群提供線索 可為尋找特異的暴露因素提供線索 如：有些疾病先累及某個年齡組或種族， 有些疾病的暴發(fā)與職業(yè)明顯相關(guān)， 如某職業(yè)人群的罹患率高，則危險因素暴露可能與該職業(yè)有關(guān)； 在某食堂就餐者的罹患率高，則可能提示該食堂某種食品被污染等（4）注意： 想收集所有與人群有關(guān)的潛在危險因素和暴露因素是不可能的。 不過，對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認識越多， 調(diào)查者將獲得更特異和準確的信息，以決定如何防 治疾病。（3）分析不同人群

34、疾病罹患率的差異的作用：7. 建立并驗證假設(shè)7.1 對疾病暴發(fā)進行調(diào)查時，應(yīng)及時提出假設(shè)并檢驗假設(shè) 任何科學(xué)研究都是以一定的假設(shè)為前提，假設(shè)不同，觀察的側(cè)重點也就不同，所獲的資料也就會存在差異7.2 建立假設(shè)的方法： 從典型事例中找線索 最重要的是在初步描述性研究（即上述對病例的三間分布的描述）的基礎(chǔ)上，仔細審核資料，結(jié)合分析臨床、實驗室和流行病學(xué)特征，建立有關(guān)可能致病的暴露因素的假設(shè)。7.3 一個暴發(fā)調(diào)查的假設(shè)應(yīng)包括: 危險因素來源、 傳播的方式和載體、 高危人群 與疾病有關(guān)的特殊暴露因素等7.4 假設(shè)應(yīng)該具備以下特征 ： 合理性； 被調(diào)查中的事實所支持（包括流行病學(xué)、實驗室和臨床特點)；

35、能夠解釋大多數(shù)的病例。 7.5 驗證假設(shè)： 經(jīng)初步調(diào)查后提出的假設(shè)，經(jīng)流行病學(xué)方法進行分析后，應(yīng)進一步驗證假設(shè) 7.5.1驗證假設(shè)的根據(jù)： 是事實和實踐 7.5.2常用的驗證假設(shè)的方法： 一種是全面收集與本次暴發(fā)有關(guān)的臨床、實驗室和流行病學(xué)資料，分析本次暴發(fā)在這些方面的特點是否與假設(shè)應(yīng)該有的特點相符。例如，如果假設(shè)本次暴發(fā)為急性砷中毒暴發(fā)，其原因是暴雨后井水被礦山的污水污染，則這些病人的臨床表現(xiàn)應(yīng)與急性砷中毒相符，病例集中在急性砷中毒的最長與最短潛伏期之間，所有病例均有飲用被污染井水的歷史，從病人嘔吐物、排泄物及污染的井水中等檢測出高超標的砷，如果滿足這些條件則假設(shè)成立。 另一種方法是做干預(yù)試

36、驗，可以是標準的流行病學(xué)實驗，也可以是類實驗例如：在上述例子中，在對污染井水采取措施后，經(jīng)過一個急性砷中毒的最長潛伏期，流行即告終止，這就是驗證假設(shè)的一個很好的事實 但也應(yīng)注意流行或者爆發(fā)是否自然終止7.5.3 注意： 在暴發(fā)調(diào)查中，標準的流行病學(xué)實驗一般難以進行，比如設(shè)立一個對可疑危險因素不采取措施的對照組是不允許的。 但將在假設(shè)提出之前己暴露于危險因素的個體設(shè)為對照組是可以的8. 采取預(yù)防和控制措施 8.1 確定預(yù)防和控制措施的根據(jù)： 根據(jù)疾病的傳染源/污染源、傳播途徑以及疾病的特征，確定應(yīng)采取的預(yù)防控制 措施， 包括：消除傳染源/污染源、 減少或切斷與暴露因素的接觸，防止進一步暴露、 保

37、護易感和高危人群等 達到控制、終止暴發(fā)的最終目的8.2 在暴發(fā)調(diào)查中，采取控制措施有兩大重要意義： 其一是迅速控制流行/爆發(fā)的蔓延，保護受威脅人口的生命與健康 其二是通過評價控制措施的效果，可以反過來驗證假設(shè)的成立 8.3 控制措施一般是針對疾病流行/爆發(fā)的三個環(huán)節(jié)，重點是針對致病因子的措施 8.4 對控制措施效果評價的一個最直接、最客觀的指標： 是日罹患率的下降8.5 對日罹患率的解釋要慎重，因為其下降可能有多種原因： 控制措施開始發(fā)揮作用 所有易感高危人群均己受感染，易感者人數(shù)減少 診斷標準、發(fā)現(xiàn)病例的方法不一致 某種自然現(xiàn)象減少了病原因子的來源，如氣溫下降可使蚊蟲活動減少等8.6 如果爆

38、發(fā)的真正原因沒有被消除，那么在稍后階段將可能出現(xiàn)再次暴發(fā) 8.7 在評價控制措施效果時，應(yīng)考慮疾病的潛伏期 如果疾病的潛伏期長，或者病例診斷和病例發(fā)現(xiàn)方法得以改進，即使控制措施 有效，日罹患率在短期內(nèi)仍可能持續(xù)增加8.8 注意三同步： 在暴發(fā)調(diào)查中，制定與采取控制暴發(fā)的措施應(yīng)與假設(shè)的建立同步進行，不必等 待假設(shè)的驗證，以免延誤時機。假設(shè)一旦提出，則應(yīng)針對假設(shè)立即采取措施 假設(shè)修改后，控制措施亦應(yīng)同步修改 同時，調(diào)查與控制處理也應(yīng)同步進行，尤其是在暴發(fā)調(diào)查初期，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗或 常規(guī)知識先提出簡單的預(yù)防和控制措施 8.9 三同步的原因： 如果只顧調(diào)查尋找致病原因而不采取措施，會引 起公眾的誤解甚至引

39、起法律訴訟 現(xiàn)場調(diào)查中采取措施并觀察其效果，也是認識疾 病傳染源、傳播機制的重要內(nèi)容8.10 提出科學(xué)有效的預(yù)防控制措施：（以本案例中的急性砷中毒為例） 8.10.1 積極救治病人 8.10.2 立即停止飲用污染的井水 8.10.3 臨時提供安全飲用水 8.10.4 查明井水污染的原因 8.10.5 對水源、供水設(shè)施、供水管網(wǎng)進行清洗 8.10.6 開展水質(zhì)監(jiān)測，加大監(jiān)測頻率，直至監(jiān)測合格后方能飲用 8.10.7 開展宣傳教育 8.10.8 加強對礦山廢物廢水的管理，防止類似事件的發(fā)生 8.10.9 進一步深入調(diào)查，進行假設(shè)檢驗 8.10.10 進一步搜索病例 8.10.11 向有關(guān)部門通報情況等 9. 完善現(xiàn)場調(diào)查9.1 完善現(xiàn)場調(diào)查的原因： 由于暴發(fā)調(diào)查的特殊性，在前述資料分析及調(diào)查研究中總有 不夠嚴密， 不夠細致， 不夠完善的地方。 盡管假設(shè)己經(jīng)得到驗證，為使資料的 質(zhì)量更高， 結(jié)果更可靠， 結(jié)論更準確， 仍需采取某些措施，使現(xiàn)場調(diào)