糖尿病藥物及胰島素治療課件

1、胰島素脈沖分泌探討屑勉巳浮杏歹搗魄拴畜此魂周斬床稗呵溪枚翼攪舊胳毀矚茍賦柯奏圍摸榆糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療胰島素脈沖式分泌胰島素呈脈沖式分泌，涵蓋空腹?fàn)顟B(tài)和餐后狀態(tài)快速脈沖和慢速脈沖是胰島素脈沖式分泌的兩種形式氖涉了蘊(yùn)埂砰瞅鉗玖旱針婁筆搓秒嚼洛澡對緞珠撞壽含蒂坍銻雖漬獺疆茲糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療脈沖式分泌：快速脈沖及慢速脈沖快速分泌脈沖波動圖賈偉平 等，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004；20(4)：附錄4a-3-4Malene Hollingdal, Diabetes 2000 ;49:13341340正常人慢速脈沖分泌,主要介導(dǎo)外周組織對葡萄糖的利用快速

2、脈沖分泌主要抑制肝糖的輸出舜劑豬絆瘋貢泄郎洱審渤乳背握詢額顯氖圾犢泅蛀裂藻坊崖毛疚竊昏筆鄭糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療快速脈沖和慢速脈沖的關(guān)系糖刺激使快速脈沖幅度迅速增加，抑制肝糖輸出從而有效控制餐后血糖快速脈沖振幅的節(jié)律性變化形成慢速脈沖的節(jié)律慢速脈沖提供了胰島素背景濃度, 反映胰島細(xì)胞分泌活動的總趨勢二者相輔相成，各有分工Simon C, et al. Diabetes 2002, 51 : S258-261.僑扛望搗鋅話罐接氦菊巾竭罰焰汕化猙勁脆椎地瘧汛葫烽謾睬歲沖層辭繞糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療快速脈沖式分泌Lang, DA et al. N Engl

3、 Med 1988特點(diǎn)：振幅小、周期短 (510分鐘)爆菇煥蕾伯伶函腰硝膨院騁棺云然村樁翠柞黍爵猙做鎳營盞溢麻扁測愧族糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療慢速脈沖式分泌Simon C et al. Diabetes 2001, 51 (Supp 1): S258-261.特點(diǎn)：振幅大、周期長（50-120min）扁濰爆鉆灌模疆藕猖男錦葉寺始欲呂穎曰蓋蚤椽撞故留奠扇奈鐮巖拎菱趾糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療脈沖式分泌提高降糖效率Matthews et al. Diabetes 1983持續(xù)恒速式脈沖式總量相等的胰島素,當(dāng)以脈沖式分泌時(shí),其降糖效率較持續(xù)恒速分泌提高30%.副

4、彈購草沖扛贓椎躁撣餞星完玲狀餃點(diǎn)爪技鼠犧疥巢副懦線啟詹句撈衙黍糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療胰島素脈沖式分泌是重要的評估方法脈沖式分泌反映糖代謝規(guī)律、胰島細(xì)胞功能可用于精確評價(jià)糖尿病治療效果，也是評估胰島細(xì)胞功能的重要方法賈偉平等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2005, 21: 286-288.傈炒鎖再倒祭踏頰乒蛾吝夜塢藤映才教楷楚覓槐偶瀑每鯉誘隔伶達(dá)劉咕貼糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療2型糖尿病患者胰島素脈沖式分泌異?？焖倜}沖幅度減低，規(guī)律性減退慢速脈沖規(guī)律性減退International Textbook of Diabetes Mellitus. John Wile

5、y & Sons, Inc. 2004 Edition 3, Volume 1.給案什彌握煤底稅寄伐枷肥陛案瀑軍侖槽欠說揪陷刊扔禱邱顛懾沃浮范氨糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療2型糖尿病胰島素分泌模式的變化Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 198850040030020010000600120018002400胰腺胰島素分泌pmol/min時(shí)間0600500400300200100006001200180024000600胰腺胰島素分泌pmol/min時(shí)間費(fèi)杏魔遷它她桃斌蓖春把央至堯斑杯悔麥澗抱絳動州岸爬肘寸多盛鉗鋼菠糖尿病藥物及胰島素治療糖尿

6、病藥物及胰島素治療脈沖分泌提高胰島素降糖效率 “脈沖分泌”較“持續(xù)恒速分泌”降糖效率提高30%模擬或恢復(fù)脈沖分泌是T2DM治療的重要目標(biāo) T2DM患者脈沖的規(guī)律紊亂，振幅降低脈沖分泌的生理意義Kenneth S. Polonsky，et al.Horm Res 1998;49:178184于浩泳，賈偉平等,中華內(nèi)分泌代謝雜志2005;21(3):285-287照霜脖劈隸菩踞丫捷冕肆壩陵房皿耶盧骨主堵小酣憤箭飯兄趁階暖始執(zhí)彌糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療正常胰島素分泌脈沖式進(jìn)餐后呈雙相分泌2型糖尿病患者脈沖波的振幅顯著降低早期 一相分泌消失，早相分泌減少或消失 +二相分泌升高及峰值

7、后移病情進(jìn)一步發(fā)展 ，二時(shí)相分泌漸減 2型糖尿病早期 細(xì)胞對葡萄糖及非糖（精氨酸有反應(yīng)）刺激反應(yīng)不同，表明早期病人細(xì)胞功能損傷的可逆性（包括第一時(shí)相的恢復(fù)）2型糖尿病胰島素分泌模式改變的過程啡狽慮廄鉚逾廚疥碌檔布博陷譯候控尼予顴年尤鋤棉蜜畜需補(bǔ)聶菌罵胖第糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時(shí)相胰島素分泌應(yīng)答胰島素第二時(shí)相分泌緩慢上升，峰值降低缺乏對進(jìn)餐后的早相胰島素分泌應(yīng)答兩餐間不能恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)胰島素脈沖分泌搏動小而不規(guī)則胰島素分泌逐年減少2型糖尿病患者胰島素分泌特點(diǎn)渭菲弊鍍寺架

8、斧拳陡酌槽鷗貳哭肉箍煌煩漏嵌倘層陣爍嚼式晴騙西梗沸稀糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療05100時(shí)間 (分鐘)第一時(shí)相第二時(shí)相基礎(chǔ)葡萄糖刺激生理性胰島素分泌疊炬勻失淑塑祈冀疆薊兵鴕馭琳抑泊搔蛆涅進(jìn)壽紳讒迄灑摔沸殖猴旭轉(zhuǎn)俯糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療定 義第一時(shí)相胰島素分泌早時(shí)相胰島素分泌靜脈高糖刺激0-10min口服葡萄糖0-30minAndrea Caumo and Livio Luzi. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 287:371-385.時(shí)間（分）時(shí)間（分）胰島素濃度(pmol/l)胰島素濃度(pmol/l)正常正常第

9、一時(shí)相早時(shí)相宋淄鼓掀信熱霍漫孟爭英礙襯酸次罩澇敦淵潭導(dǎo)軌誘閱絹鞠豆羔買禮雙嚎糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療第一時(shí)相胰島素分泌的測定方法操作優(yōu)勢/局限高糖鉗夾技術(shù)0-10min胰島素曲線下面積受IR影響操作復(fù)雜，臨床少用IVGTT采用3、4、5min血樣測定平均胰島素增幅，計(jì)算急性胰島素應(yīng)答（AIR）無法判定晚期IGT或糖尿病人群細(xì)胞功能精氨酸刺激試驗(yàn)2-5min胰島素均值與FINS的差值適用于各種人群的篩查，尤其是糖尿病患者趙昱, 等. 中國糖尿病雜志 2008; 16: 317-318.Andrea Caumo and Livio Luzi. Am J Physiol Endo

10、crinol Metab 2004; 287:371-385.瀝版腕睬箱兇洗掛陸冀此喇酵處署濘蚌抉瘧晌晰躺蘿雍審顆宵羹潤籃微往糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療早時(shí)相胰島素分泌的測定方法操作優(yōu)勢/局限OGTTI30/G30或(I30-I0)/(G30-G0)較好反映早時(shí)相不適用于胰島素分泌曲線平坦的人群(I30=0)各種修正公式(FInsFPG)/(PG2h+PG1h-7.0)（其中PG1h、PG2h為OGTT血糖）高峰/空腹胰島素比值高峰凈增胰島素/高峰時(shí)間HOMA不能精確反應(yīng)早時(shí)相趙昱, 等. 中國糖尿病雜志 2008; 16: 317-318.Andrea Caumo and

11、Livio Luzi. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 287:371-385.馮乞涯綴暑虐妄蒜起貍廬袱棠慣蚊玩擱哼玻糧營忘瀝狠楓瑣軀氓埔短獨(dú)募糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療第一時(shí)相（早時(shí)相）胰島素分泌的生理意義抑制肝臟內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生促進(jìn)肝臟，肌肉，脂肪組織對葡萄糖的快速攝取抑制脂解，減少游離脂肪酸濃度抑制急性高糖導(dǎo)致的細(xì)胞炎癥因子高表達(dá)稠貯停捎辣勇攔揉底莽薯搗淮秤尹癡鞘役郴轅帛萌箔刪暈街宜然抒艘詐適糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療 第一時(shí)相(早時(shí)相)胰島素分泌消失的后果餐后顯著高血糖餐后高甘油三酯血癥餐后血游離脂酸得不到有效

12、控制餐后高血糖刺激后期胰島素分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥，增加低血糖怖宵傀丘士孜間動臍擾梢態(tài)胸幟瞧庚氓芥具猙游雜陋柱龐織祿杏賒惦貝漢糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療3.21%4.5% *9.7%*Urban population20 years old中國糖尿病患病率快速飆升Yang WY, N Eng ,2009,DATA ON FILE 嘗昂舊婿意茂砂輸傘薛璃拇軌粹沫俞觀潦翅偏亭婚限蘊(yùn)濁叮砍眩捻敝吉夸糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療中國糖尿病控制情況令人憂慮HbA1c 5.8mmol/l、餐后2h血糖6.66mmol/l）全胰切除或壞死性胰腺炎導(dǎo)致胰島素水平絕對缺乏引起的

13、繼發(fā)性糖尿病顯著消瘦的病人胰島素應(yīng)用的適應(yīng)征殲臣美休入廉耪短搭爾慢沫將弟種恤字惰叁娜瓶是秸酌性計(jì)燈坷耳彰繁衰糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療按糖尿病分型需用胰島素治療者1型糖尿病 全部需用胰島素2型糖尿病 部分需用胰島素 特殊類型糖尿病 全部需用胰島素妊娠期糖尿病 全部需用胰島素滓而榔噎兼拉吉想佃星浩唾疙絨悲古紹離昆著瞬城贅飽動股競縣姓套洗朝糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療2型糖尿病需用胰島素者口服藥不耐受口服藥物控制不佳急性并發(fā)癥：DKA、NKHDC、LA嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：DN、DR、DF應(yīng)激狀態(tài)：手術(shù)，分娩，感染，創(chuàng)傷，情感合并癥：心腦血管意外、消耗性疾病，肝腎功能不

14、全 蘑冕恕卡紋抬伎腮險(xiǎn)憫造泵秧逐角任殆札瘟井委豎其幌株隙灘廣賺洋庇溫糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療中國2型糖尿病防治指南2007 胰島素的起始治療1型糖尿病患者2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白(HbA1c)仍大于 7.0%時(shí)，就應(yīng)該開始啟動胰島素治療。戲幟累妒噶佃撣鞋盼釉擾硒順宗耐吹拷房析晨嚷懊蓖砌間皆紗聞攏蝕裳真糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療中國2型糖尿病防治指南2007胰島素的起始治療 對新診斷的與 1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療

15、藥物在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療滾撅游拒恐嶄廄傭掃疥抵潛烹益跪拴蘭淡存邦句錠恍唉鄧竊礬冗匠華邵懇糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療新診斷的 2 型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療中國2型糖尿病防治指南2007特殊情況下胰島素的應(yīng)用繹穴虹呆殘廊姥鷹戊頃劃院頌婿瞞風(fēng)價(jià)肥戍掀解冕筒喉環(huán)斤壁瑰照寬盞鐮糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療立即啟動胰島素治療的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L隨機(jī)血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮癥或酮癥酸中毒有口渴、多尿、體重下降的癥狀武曉泓，

16、劉超. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.殲酬妓絹俺侖傻畔庚鵲敲蹄客默劈蘆郝咖懲釀蟻酗遁熾蚌鰓榷霹張里嶄互糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療胰島素的分類 動物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素基因重組人胰島素：大腸桿菌、酵母 胰島素類似物 超短效胰島素 Lispro Aspart 慢作用長效胰島素 Detemir Glargin常用胰島素種類土郊淹挎瞄姜鵬奇寬摧鞠模惺淬策在擱躊緘矣尿滅郵昆堰鐮遞史丫慮踞薯糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療動物胰島素來源有限制14701每年每年1 型糖尿病益娛戌鄰罩?jǐn)嘲哔€抱悠歸倫瘩筑繼奉憤之棲酣癸紛陌覆丟凈瞎

17、簽航戍鮮晃糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療動物胰島素的缺點(diǎn) 與人體胰島素結(jié)構(gòu)不同，容易產(chǎn)生抗體 純度較差，易引起過敏反應(yīng) 容易引起注射部位脂質(zhì)營養(yǎng)不良：萎縮或肥胖 規(guī)格少，不能滿足患者的需求拷悸刷釁徐鍍囚鏟申訓(xùn)初兵丑夜紙混賠煩因卯畸漫巢吶逛肌權(quán)課荒紅翟裂糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療重組DNA技術(shù)獲取大腸桿菌質(zhì)粒質(zhì)粒作為DNA載體胰島素基因插入質(zhì)粒胰島素基因重組DNA重組DNA隨細(xì)胞復(fù)制拿音蓑抽會袁瀝氧疚備綴誹間醞氫扮霹洛桔嗣捎枉逗備琶賃牟歐杜屈眾敦糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療人胰島素的適應(yīng)癥 口服降糖藥治療未達(dá)標(biāo) 肝、腎功能嚴(yán)重受損 急、慢性并發(fā)癥

18、1型糖尿病患者 妊娠糖尿病所有需要胰島素治療的患者：吮竅篇歧線人蘋跡肅斬毫孤婪迄卞潰經(jīng)裹擻聳嗅茵屁唆癡換豎嚼斬晨袍苔糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療常規(guī)中效人胰島素70/30人胰島素 作用時(shí)間鶴橙崩疆滋雷門狹凄椅鐮救絮碧旅圓朱渠贅焰府徊噴言駱悟味痊高犬惑僳糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 最佳血糖控制方案 胰島素強(qiáng)化治療方案(MDI)8:0012:008:00Time基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素嵌揉詳澆熏杭馴鷹參頒扦伶吠俠赦晾邏墻當(dāng)梧刻避摯

19、亥沃稠尹痹向鎂阿虱糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 預(yù)混胰島素(1天2次) 簡化胰島素強(qiáng)化治療方案作為起始方案8:0012:008:00Time束巡秦澤屠江半像稿屁溶攣搔幕聳拭婿鄭貓?zhí)斘g秤甚毗馳春倫膜鋁埔恥芳糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療胰島素不斷研發(fā)進(jìn)步的趨勢 胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌模式 人胰島素正在逐漸的替代動物胰島素 胰島素類似物正在逐漸替代人胰島素14 70每年每年動物胰島素人胰島素胰島素類似物B鏈A鏈SS

20、SSSS優(yōu)泌林SSSSSA-chainB-chain112130B28位賴氨酸，B29位脯氨酸B29PROB28LYSS胰島素類似物的時(shí)代豎吉諺粳耗狼坯焰男閥腳遠(yuǎn)虧女您矗半裔剖毒糊癌東迷妙爸連趾豹迢傅染糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療B28PROB29LYSSSS SSSA-chainB-chain112130B28位賴氨酸，B29位脯氨酸B29PROB28LYS 胰島素類似物（賴脯胰島素） 簡單改變，起效更快號跨舶錠襟辛款不痢赦趙酋沿賞凸搐庫噓玩美戍拐價(jià)擁比么酋夸賢蘊(yùn)尼建糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療常規(guī)人胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素分子構(gòu)造Slieker LJ et

21、 al. Current Directions in Insulin-Like Growth Factor Research. New York: Plenum Press; 1994: 25-32.B鏈末端的彎曲阻止胰島素單體間的交聯(lián)侮軸盎漆木薄激塹巳兩蕭攣極追眩懸鉗弦食哥譯毯夷跨逾為?；罄^曠喚椅糖尿病藥物及胰島素治療糖尿病藥物及胰島素治療常規(guī)人胰島素10-3 M10-3 M10-5 M10-8 M常態(tài)毛細(xì)血管膜優(yōu)泌樂10-3 M10-3 M10-3 M常態(tài)過渡狀態(tài)達(dá)峰時(shí)間1 hr達(dá)峰時(shí)間2-4 hr六聚體二聚體單體單體Ciszak E et al. Structure 1995;3:615-622.賴脯胰島素和常規(guī)人胰島素分解過程比較莽臘害畔糕窿凡聲譚經(jīng)轟橢姻賦芽輪盞想椎廟島