經(jīng)皮氣管切開術(shù)精選課件

1、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)李洪溪 副主任醫(yī)師2019-03-17logo重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是一項(xiàng)先進(jìn)、低侵害技術(shù)，較傳統(tǒng)外科技術(shù)更簡易、快速，且可在病床邊施行。此項(xiàng)技術(shù)利用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴(kuò)張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對氣管璧定點(diǎn)傷害，減少對氣管的損傷。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）的三種技術(shù)Ciaglia技術(shù)：即恰利亞（意大利）技術(shù) 應(yīng)用多個或單一擴(kuò)張器（最常用）Griggs技術(shù)：即格里格斯（英國）技術(shù) 應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的擴(kuò)張鉗（現(xiàn)用）Fantoni技術(shù)：即梵東尼技術(shù) 經(jīng)咽部氣管切開（操作困難，費(fèi)時較長，

2、操作期間PaO2下降顯著。）PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)優(yōu)點(diǎn)：1、可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作；2、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時間短；3、無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。 4、安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少 ；5、操作時無需專職呼吸科、麻醉科和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法；6、避免了危重病人長期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥?？稍趪?yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。ICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個過程!PDT適應(yīng)證1、需機(jī)械通氣14天以上；2、防止氣道誤吸并使氣管支氣管分泌物容易清

3、除。3、上呼吸道梗阻，病因不能很快解除的。4、消滅通氣死腔；5、治療梗阻性睡眠呼吸暫停。PDT相對禁忌癥施行下列手術(shù)時，存有一定程度危險。1、甲狀腺腫大；2、不穩(wěn)定的頸椎骨折；3、氣管軟化；4、氣切部位已進(jìn)行過外科手術(shù)，如甲狀軟骨切除；5、易導(dǎo)致流血的因素，如抗凝血劑治療。PDT絕對禁忌證1、特別緊急外科氣道處理（特別緊急外科氣道處理狀況應(yīng)采用環(huán)甲膜穿刺術(shù)更適當(dāng)，安全）。經(jīng)皮擴(kuò)張氣切術(shù)需在氣管插管及安全的人工通氣下進(jìn)行，因此不適合緊急氣管切開者；2、年齡在16歲以下；3、氣管切開區(qū)域內(nèi)有急性感染或惡性腫瘤浸潤者；4、難以糾正的凝血功能障礙等；5、無法確實(shí)標(biāo)定生理解剖位置者。并發(fā)癥及其處理1、發(fā)

4、生出血，直接加壓法可控制大部分情況。如果出血無法控制，必須采用外科手術(shù)切開切口止血。2、皮下氣腫，檢查并調(diào)整氣囊壓力，輕微的皮下氣腫無需特別處理，可自行吸收。大量的皮下氣腫可擴(kuò)開切口放氣。3、氣胸，請胸外科行胸腔閉式引流。4、切口感染，注意無菌操作過程，抗生素預(yù)防及治療。5、氣管狹窄，為遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可于氣切處放置三腔管治療。PDT并發(fā)癥PDT的并發(fā)癥情況:其中術(shù)中8%(缺氧4%,低血壓3%，氣管旁嵌入1%);術(shù)后10%(出血5%，創(chuàng)口感染3%，皮下氣腫2%)。PDT成功率高且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。與外科手術(shù)相比，PDT術(shù)中并發(fā)癥無明顯增加，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯降低(分別是12%與41%

5、)，且操作時間明顯縮短(分別是8.24.9分鐘和33.914.0分鐘)。監(jiān)測內(nèi)容術(shù)中：觀察操作時間并發(fā)癥，包括心律失常、血壓波動、經(jīng)皮血氧飽和度下降、氣切部位出血等。術(shù)后：采用監(jiān)測方法，觀察胸部活動。聽診法、胸部X光片等。PORTEX經(jīng)皮氣切完整包裝1、一次性刀片。2、穿刺針，套管，空針。3、導(dǎo)絲和推送架。4、皮膚擴(kuò)張器。 5、擴(kuò)張鉗。 6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管。7、彈力固定帶。手 術(shù) 前 準(zhǔn) 備1、選擇穿刺部位2、選擇套管、檢查氣切套管組3、嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征一、患者常規(guī)準(zhǔn)備提高吸氧濃度并密切監(jiān)護(hù)1、病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰呈過伸位；2、尋找解剖標(biāo)志，確定適合的穿刺部位： 甲狀

6、軟骨 環(huán)狀軟骨 氣管軟骨環(huán) 胸骨角甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)患者常規(guī)準(zhǔn)備病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位患者常規(guī)準(zhǔn)備備皮消毒鋪巾二、調(diào)整氣管插管位1、備皮、消毒、鋪巾；2、吸痰；3、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方(20cm)：以免穿刺困難、損傷氣管插管。三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn) 確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)：建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。可以在局部行局麻。 (位置在第1、2氣管環(huán)或2、3氣管環(huán)之間 )定位穿刺點(diǎn)皮膚在手術(shù)過程中應(yīng)保持患者的頭、頸在正中位置并維持氣道通暢,可減少手術(shù)并發(fā)癥(如氣切套管錯位、氣管損傷)。四、局部麻醉腎上腺素+利多卡因濃度：1:200000

7、即：20ml局麻藥大概加1滴腎上腺素作用：1、減少局麻藥的毒副作用；2、延緩局麻藥的吸收，延長局麻藥的作用時間；3、減少手術(shù)部位的出血。局部麻醉并診斷性穿刺1、皮下2、回抽3、氣泡4、注入氣管內(nèi)少許五、切開穿刺點(diǎn)皮膚1、在選擇的穿刺點(diǎn)做1.52.0厘米水平或垂直皮膚切口；2、鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。六、帶套管穿刺氣管針1、空針筒抽半管生理鹽水；2、以 14G 套管針穿刺氣管針稍向頭部傾斜，進(jìn)針直到氣泡抽出；3、拔出穿刺針，留置套管于原位 。帶套管穿刺氣管針七、置入導(dǎo)絲置入導(dǎo)絲： 1、用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi) ，導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可. 2、撤出套管，留導(dǎo)絲于原位.備

8、注：導(dǎo)絲尖頭彎曲彎向胸側(cè)。八、皮膚擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲（旋轉(zhuǎn)）送入皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管前壁。九、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張前方的軟組織、氣管前壁1、將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上， 沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁；（如上圖所示）2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張；3、在保持?jǐn)U張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；4、重復(fù)上述步驟,撐開鉗子擴(kuò)張氣管壁 。重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織1、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。2、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。3、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。十、置入氣切套管沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管。置入氣

9、切套管1、先將帶內(nèi)芯氣切套管與套管導(dǎo)引器完全鎖扣；2、沿著導(dǎo)絲和導(dǎo)引管插入氣切套管.3、應(yīng)注意盡量選用內(nèi)徑9以下氣管導(dǎo)管，避免使用硬質(zhì)氣管套管；4、術(shù)中置管困難者宜選用較粗?jǐn)U張器。氣管前小切口放置氣管套管時有可能刮破氣囊 十一、撤出導(dǎo)絲、固定氣切套管1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯 ；2、吸掉分泌物，連接呼吸管路；3、氣囊充氣，固定氣切套管。固定氣切套管1、應(yīng)注意盡量與呼吸機(jī)聯(lián)接處應(yīng)保持直立位；2、不可頻繁移動呼吸機(jī)管道或病人；新擴(kuò)張管氣管切開導(dǎo)管型號的選擇成年女性氣管平均直徑18mm，男性氣管最大直徑可達(dá)28mm；盡量選擇直徑比較大的氣切導(dǎo)管，以利于通氣；建議女性使用7.58.0的氣切導(dǎo)管，男性使用8.08.5的氣切導(dǎo)管；臨床上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，適當(dāng)選擇合適的氣切導(dǎo)管。氣切導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)氣切術(shù)后48h內(nèi)切忌更換導(dǎo)管；氣囊壓力應(yīng)在2535cmH2O之間；在氣切插管頭一周內(nèi)，建議將氣切導(dǎo)管縫合在皮膚上，并用固定帶固定，以后可以僅用固定帶固定；每24h應(yīng)調(diào)整固定帶一次，以固定帶與病人頸部剛能插入兩指為佳；定期吸痰，最好配合內(nèi)套管使用；氣切導(dǎo)管最長建議使用時間為一個月。氣切導(dǎo)管脫出的原因及處理原因:不合適的氣切套管；固定不牢；突然的移動。處理:完全拔出導(dǎo)管，