溶血性貧血的基礎(chǔ)和臨床課件

1、溶 血 性 貧 血定義： 紅細胞破壞過速而骨髓造血功能代償不足時發(fā)生的貧血。發(fā)病機制一紅細胞膜易于破壞壽命縮短（一）紅細胞膜的異常： 膽固醇 雙層脂質(zhì) 磷脂 紅細胞膜 蛋白質(zhì)膜支架 紅細胞膜：保持紅細胞可變性和柔韌性 與紅細胞酶及能量代謝有關(guān)紅細胞膜的異常4種方式：1.支架的異常2.紅細胞膜對陽離子的通透性發(fā)生改變3.紅細胞膜吸附有凝集抗體或補體 (AIHA)4.紅細胞膜化學(xué)成份的改變（二）血紅蛋白的異常 血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)珠蛋白肽鏈的異常聚集或形成結(jié)晶硬度增加單核-巨噬細胞吞噬（三）機械性因素 病理性瓣膜，人工機械瓣膜，對紅細胞膜機械性損傷。DIC時微血管病性貧血。二.異常紅細胞破壞的場所（一

2、）血管內(nèi)溶血 紅細胞在循環(huán)血流中遭到破壞，血紅蛋白釋放而引起癥狀。血型不和的輸血，PNH,輸注低滲溶液。（二）血管外溶血 由單核-巨噬細胞系統(tǒng)尤其是脾破壞紅細胞。AIHA,遺傳性球形細胞增多癥。三.異常紅細胞的清除血管內(nèi)溶血：血紅蛋白尿腎血管外溶血：單核-巨噬細胞系統(tǒng)裂解卟啉游離膽紅素結(jié)和膽紅素- 糞膽原 糞便 血循環(huán)-尿膽原-腎黃疸，游離膽紅素升高，糞膽原排出增多，膽紅素陰性。臨床分類按發(fā)病機制可分為：一.紅細胞內(nèi)異常所致（一）遺傳性紅細胞膜的結(jié)構(gòu)與功能缺陷 1.遺傳性球形細胞增多癥 2.遺傳性橢圓細胞增多癥 3.遺傳性口形細胞增多癥等（二）遺傳性紅細胞內(nèi)酶的缺乏 1.G6PD缺乏 2.丙酮

3、酸酶缺乏等（三）遺傳性珠蛋白肽鏈的異常 1.珠蛋白肽鏈量的異常-海洋性貧血 2.珠蛋白肽鏈質(zhì)的異常-異常血紅蛋白?。ㄋ模┇@得性紅細胞膜錨連蛋白異常-PNH二.紅細胞外在因素所致的異常（一）免疫因素 1.新生兒溶血性貧血 2.血型不和的輸血反應(yīng) 3.AIHA 4.藥物性免疫性溶血性貧血（二）物理及機械因素 大面積燒傷，人造心臟瓣膜，心瓣膜鈣化狹窄，微血管病性溶血性貧血等。（三）化學(xué)因素 苯，蛇毒等（四）感染因素 瘧疾，支原體肺炎等臨床表現(xiàn)急性溶血： 起病急（如異型輸血），短期大量溶血可有嚴重的腰背及四肢酸痛，伴寒戰(zhàn)，高熱，頭痛，嘔吐，面色蒼白，血紅蛋白尿，黃疸。甚至低血壓休克，急性腎衰。慢性溶血

4、： 起病較緩慢，除一般貧血的常見癥狀，體征外，常有不同程度的黃疸和肝脾腫大。血管內(nèi)溶血： 起病較急，常有全身癥狀，如腰酸背痛，血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。慢性血管內(nèi)溶血可有含鐵血黃素尿。血管外溶血： 起病較緩慢，可引起脾大，血清游離膽紅素升高，多無血紅蛋白尿。室驗室檢查一提示紅細胞破壞的檢查：（一）血管外溶血時1.高膽紅素血癥：大量溶血，血清游離膽紅素升高為主，其高低與肝功能有關(guān)。慢性溶血-長期高膽紅素血癥-肝功能損害-肝細胞黃疸。2.糞膽原，尿膽原排出量升高。（二）血管內(nèi)溶血時1.血紅蛋白血癥：游離血紅蛋白明顯增加。2.血清結(jié)合珠蛋白減少。3.血紅蛋白尿4.含鐵血黃素尿 慢性血管內(nèi)溶血二.提示

5、骨髓幼紅細胞代償性增加的檢查 1.網(wǎng)織紅細胞增多 可達0.050.2 2.周圍血中出現(xiàn)幼紅細胞 3.骨髓幼紅細胞增生三提示紅細胞壽命縮短的檢查 1.紅細胞的形態(tài)改變 2.吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng) 3.海因小體 4.紅細胞滲透性脆性增加 5.紅細胞壽命縮短診斷及鑒別診斷確定溶血性貧血的原因1.有無肯定的理化因素的接觸史或明確的感染史。2.Coomb陽性-AIHA并進一步確定原因。3.Coomb陰性 -特殊形態(tài)的紅細胞 大量球性紅細胞-遺球增多癥 -無紅細胞畸形Hb電泳-Hb病 -高鐵Hb還原試驗-G6PD缺乏4.血紅蛋白尿-酸溶血試驗-PNH自身免疫性溶血性貧血(AIHA)定義 溫抗體型 冷

6、抗體型 溫抗體型AIHA 血管外溶血臨床表現(xiàn)一般起病緩慢，多以貧血為首發(fā)癥狀，部分起病急，有寒戰(zhàn)，高熱，腰背痛等。1/3病人有黃疸，半數(shù)以上有黃疸。室驗室檢查 .網(wǎng)織紅細胞多增多高，Coomb試驗陽性 溫抗體型AIHA溫抗體一般在37時最活躍，主要是IgG，少數(shù)為IgM，為不完全抗體。按其病因分為（特發(fā)性）及繼發(fā)性。溫抗體型AIHA可繼發(fā)于：造血系統(tǒng)腫瘤如慢淋、淋巴瘤、骨髓瘤等；結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等；感染性疾病，特別是病毒感染；免疫性疾病如低丙種球蛋白血癥及免疫缺陷綜合征；胃腸系統(tǒng)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎等；冷抗體型AIHA冷抗體在20時作用最活躍，主要是IgM。凝集素性Ig

7、M較多見于冷凝集素綜合征。另有一種特殊冷抗體（17S，IgG），見于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿。冷凝集素綜合征可繼發(fā)于肺炎支原體肺炎及傳染性單核細胞增多癥；陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿可繼發(fā)于病毒或梅毒感染。 診斷 1.符合溶血性貧血的臨床和實驗室表現(xiàn)。 2. 直接Coombs試驗陽性。 3.近四月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史。 4.冷凝集素效價在正常范圍內(nèi)，可以考慮為 溫抗體型AIHA。 5.如Coombs試驗陰性，但臨床表現(xiàn)符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾有效，又能除外其他溶血性貧血，可考慮為Coombs試驗陰性的自身免疫性溶血性貧血。 治療一.病因治療 積極尋找病因，治療原發(fā)病最為重要。二.糖皮質(zhì)激素 為治療溫抗體型AIHA的主要藥物.強的松1-1.5mg/kg.d,有效后逐漸減量，小劑量維持3-6月。82%患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13%16%患者在撤除激素后能獲長期緩解。 激素作用機制可能有：作用于淋巴細胞及漿細胞，抑制抗體產(chǎn)生；改變抗體對紅細胞膜上抗原的親和力；減少巨噬細胞上的IgG及C3受體，或抑制這些受體與紅細胞相結(jié)合。三.脾切除 有效率為60% .術(shù)后復(fù)發(fā)病例再用激素治療，仍可有效。四.免疫抑制劑 激素和脾切除都不足以導(dǎo)致緩解者； 脾切除有禁忌； 激素量需10mg/d以上才能維持緩解者。 硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺