來得時城會幻燈solost課件

1、由2008年最新ADA/EASD 2型糖尿病治療共識引發(fā)的對治療方案的思考天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 馮 憑 教授2008EASD/ADA共識:2型糖尿病高血糖控制指南診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c7%否是a+基礎胰島素 療效最佳+磺脲類比較經(jīng)濟+格列酮類b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否是a否是a否是a+格列酮類d強化胰島素c+基礎胰島素c+磺脲類dHbA1c7%HbA1c7%否是a否是a胰島素強化治療 +二甲雙胍 +/格列酮類 a。A1C達標（7）前應每3個月檢測一次A1C水平，以后每6個月檢測一次A1C水平。b.與增加體液潴留、充血性心力衰竭和骨折的風險有關。羅格列酮可能與增

2、加心梗風險有關，吡格列酮可能與此無關。c詳見胰島素治療的啟動及調整法則。d.盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應及治療費用應最好使用胰島素來啟動并強化治療+基礎/強化胰島素cDiabetologia（2008）51：811明確的風險提示2008ADA/EASD共識注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時強調生活方式干預和每3個月檢測A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6個月檢測一次。A1C7%時干預方式應該改變。a. 除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。 第1步一經(jīng)診斷生活方式干預 + 二甲雙胍第2步 生活方式干預+二甲雙胍+基礎

3、胰島素生活方式干預+二甲雙胍+磺脲類a第3步 生活方式干預+二甲雙胍+強化胰島素首選: 充分驗證的核心治療 次選：尚未充分驗證的治療 生活方式干預+二甲雙胍 + 吡格列酮 -無低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類a生活方式干預+二甲雙胍 + GLP-1激動劑b-無低血糖 -體重減輕 -惡心/嘔吐生活方式干預+二甲雙胍+基礎胰島素Diabetes Care 2008(31) 3020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時 間健康人胰島素和血糖曲線 Type 2

4、DM Insulin Therapy : Basal insulin Initiation“ The predominant abnormality is a raised basal plasma-glucose the logical initial therapy should be to lower the basal plasma glucose to normal basal insulin supplement can be provided by single, daily injection of a very long-acting insulin.” Holman and

5、 Turner 1972“最主要的異常是基礎血糖升高合理的初始治療應該是把基礎血糖降低基礎胰島素應該是每天一次注射，作用時間長的胰島素”人類對于基礎胰島素的渴望由來已久時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL) 2型糖尿病患者 （未治療）正常進餐進餐進餐201510 5 0血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.空腹血糖正?；侨煅强刂频幕A 2型糖尿病患者 （來得時治療后）來得時治療后空腹血糖下降，餐

6、后血糖“水落船低”07版中國2型糖尿病防治指南指南明確了“理想的基礎胰島素”特性，來得時為最符合指南推薦的基礎胰島素：a. 持續(xù)作用24小時b. 平穩(wěn)無峰c. 低血糖發(fā)生率顯著低NPH？ 預混胰島素？甘精胰島素？選擇理想的基礎胰島素甘精胰島素是目前使空腹血糖 “安全達標”最好的胰島素時間（小時）4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minNPH胰島素皮下注射Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.平穩(wěn)無峰作用24小時穩(wěn)定控制血糖甘精胰島素 Treat-to-Target（n765）：多中心，隨機對照，12 OA

7、D控制不佳的T2DM，未曾用胰島素，A1c在7.5%-10%。隨機加上睡前注射來得時或NPH，治療24周甘精胰島素 vs.NPHGlargine vs.NPHTreat-to-TargetA1C下降絕對值相似 : -1.7% vs. -1.7%安全達標率提高25%的達標率( 33.2% vs.26.7%, p0.05)低血糖發(fā)生率降低近60%的夜間低血糖發(fā)生率胰島素劑量相似 :0.4-0.5 IU/kgRiddle MC , et al, Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3080-6 NPH？ 預混胰島素？甘精胰島素？如何選擇基礎胰島素？0204060610141

8、82226 hrs38U10U正常人分泌曲線胰島素濃度. (mU/L)預混胰島素餐前低血糖夜間低血糖預混胰島素比例固定,顧此失彼NPH？ 預混胰島素？甘精胰島素？如何選擇基礎胰島素？0204060正常人分泌曲線胰島素濃度. (mU/L)餐時胰島素甘精胰島素早餐晚餐午餐睡前基礎+餐時-個體化治療Adapted from:1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42

9、:1151-1167.甘精胰島素唯一理想的基礎胰島素基礎胰島素為核心的治療2008共識推薦首先達到空腹血糖正?；繕? 2 3 4Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.來得時 +OAD來得時 +1R來得時 +2R來得時 +3ROAD單用或聯(lián)合治療基礎胰島素一天一次（優(yōu)化）基礎+1針速效（餐后血糖波動最大的1餐前）飲食和運動HbAIC未控制時間基礎+2針速效（餐后血糖波動最大的2餐前）基礎+3針速效HbAIC未控制，F(xiàn)BG達標基礎胰島素是2型糖尿病治療的基石1234 1234Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.

10、門診 病房 預混胰島素控制不佳治療策略探討基礎胰島素起始治療方案是真正實現(xiàn)“平穩(wěn)降糖”、個體化治療的前提和基礎 是控制好基礎血糖、改善全天血糖譜，實現(xiàn)A1c7.0%的基礎和根本一級國際指南（共性）： 2008 ADA/EASD共識指出以基礎胰島素作為核心治療方案二級中國2007版指南（個性）： “一般情況下，基礎胰島素是口服藥物失效時實施口服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥”Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 ;23(7):736-742 .入組對象:2型糖尿病患者 (HbA1c 7.5-11%) , 02種口服降糖藥治療 隨機分組: 一組(n=206), 加

11、用來得時; 一組(n=199) ,增加口服藥劑量來得時+OAD組優(yōu)化OAD組%44%+61% 27%P0.002連續(xù)2次A1C7的患者百分比INSIGHT研究(T=24周)48.5%42.2%PNS不增加低血糖事件患者百分比%來得時+OAD組優(yōu)化OAD組N=209N=199N=209N=199OAD控制不佳,加用基礎胰島素后更多A1C達標,更少低血糖空腹血糖正常化是胰島素個體化治療的先決條件三餐后均正常餐時無需增加藥物三餐后均高+3餐時口服藥或3R僅2主餐后高+2餐時口服藥或2R僅1主餐后高+1餐時口服藥 或1R“水落船低”口服藥+1針來得時治療未達標，下一步治療方案:在基礎胰島素治療基礎上可

12、給予餐時胰島素治療ELEONOR研究ELEONOR：研究設計24 周240名2型糖尿病患者FPG126FPG1268-16 wksOptimization確定餐后血糖高峰餐后血糖高峰時間加谷賴胰島素 (Apidra)餐后血糖高峰時間加谷賴胰島素 (Apidra)Scientific Committee: S. Del Prato, A. Nicolucci, G. VespasianiCoordinating Investigator: S. Del Prato4002000血糖 (mg/dl)7 PM 7 AM 7甘精胰島素甘精胰島素二甲雙胍最大治療劑量ELEONOR ：研究結果 組 1 (

13、 n=91)開始甘精胰島素 開始谷賴胰島素終點8.81.0% 7.80.9% 7.10.7%- 1.7%組 2 (n=109)開始 甘精胰島素 開始谷賴胰島素終點8.90.9% 7.80.9% 7.00.7%- 1.9%HbA1C降低Scientific Committee: S. Del Prato, A. Nicolucci, G. VespasianiCoordinating Investigator: S. Del Prato明顯改善血糖控制和HbA1C達標組1組2Del Prato S et al. EASD 20089.06.57.07.58.08.50 12 36（周）HbA1C

14、 (%)ADA/EASD 控制目標20406080100達到 HbA1C 7.0的患者例數(shù) (%)51%55%0p=NS來得時 + OHAs來得時 + 1次 Apidra + OHAs4名患者出現(xiàn)了5次嚴重的低血糖組1組2ELEONOR: 研究結果有效改善HbA1C，低血糖事件更少ELEONOR：結論注射一次 Apidra 可明顯改善HbA1C半數(shù)以上研究對象實現(xiàn)HbA1C6.5 9%入組前已使用來得時+OADs 3 個月以上FBG 120 mg/dL調整目標值:2h 餐后血糖: 135 mg/dLFBG: 100 mg/dL治療期24 周隨訪1 周主餐組 甘精胰島素 + OAD +一天一次谷

15、賴胰島素早餐組 甘精胰島素 + OAD + 一天一次谷賴胰島素隨機2h-pp=2-hour 餐后BG FBG=空腹血糖 ;OAD=口服降糖藥 OPAL 研究設計Insulin congress 2007:LM et al. Diabetes 2007;56(Suppl.1):1-A896 193-OR. 有效降低HbA1c到7%Calculated for the per-protocol analysis set (N=316)基線終點7.357.037.296.94全部主餐組6.76.86.97.07.17.27.37.4HbA1c (%)p0.0001p0.00017.326.99早餐組

16、p0.0001在早餐/ 在主餐 + 1針餐時速效胰島素,都能有效降低HbA1c0.50.40.30.20.10.0早餐組主餐組較基線HbA1c 變化(%)*=0.048*0.31*0.36*Adjusted means calculated using ANCOVA with stratum and treatment group as fixed effects and HbA1c baseline values as covariate; equivalence was established if the 95% confidence limits were between the in

17、terval -0.4, 0.4*Calculated for the per-protocol analysis set (N=316), 95% confidence limits= 0.115, 0.211; p 6.5%; 7.0%基線 HbA1c 7.0%; 9.0%36.850.0HbA1c 6.5%的患者比例 (%)0510152025303540p=0.5945505525.026.9p=0.25N=14N=23N=31N=29早餐組主餐組早餐（主餐）前注射速效胰島素的8點血糖譜Calculated for the per-protocol analysis set (N=10

18、0); data are mean; *p0.05; p0.0001 早餐后2h午餐后2h晚餐后2h3:00 a.m.早餐前午餐前晚餐前睡前100120140160180血糖 (mg/dL)5.66.77.88.910.011.1血糖 (mmol/L)基線終點注射速效胰島素 *午餐（主餐）前注射速效胰島素的8點血糖譜Calculated for the per-protocol analysis set (N=34); data are mean; *p0.05; p0.0001 3:00 a.m.1001201401601805.66.77.88.910.011.1*早餐后2h午餐后2h晚餐

19、后2h早餐前午餐前晚餐前睡前血糖 (mg/dL)血糖 (mmol/L)基線終點注射速效胰島素 晚餐（主餐）前注射速效胰島素的8點血糖譜Calculated for the per-protocol analysis set (N=71); data are mean; *p0.05; p0.0001 3:00 a.m.1001201401601805.66.77.88.910.011.1*早餐后2h午餐后2h晚餐后2h早餐前午餐前晚餐前睡前血糖 (mg/dL)血糖 (mmol/L)基線終點注射速效胰島素 胰島素劑量改變基線*終點基線*終點早餐組主餐組 胰島素劑量 (U)531113252712

20、2705101520253035餐時速效胰島素基礎胰島素來得時Calculated for the per-protocol analysis set (N=316); data are mean*For insulin glulisine: starting dose安全性: 兩組低血糖發(fā)生率相似*0123456全部低血糖被證實的低血糖被證實的癥狀性低血糖嚴重低血糖被證實的夜間低血糖低血糖事件數(shù)（件/ 人/ 年）4.765.342.723.690.010.032.552.580.270.52p=0.70p=0.31p=0.27p=0.18p=0.97*Calculated for the s

21、afety analysis set (N=393); blood glucose 60 mg/dL (3.3 mmol/L)早餐組主餐組餐前/ 餐后2-h 血糖平均變化 (95% CI)*p6.5 9%的患者，基于治療滿意度、順應性考慮，給予繼續(xù)補充 1針餐時速效胰島素，可有效改善HbA1c 和PPG水平，實現(xiàn)安全達標。結論： “OAD + 1針基礎 + 1針餐時速效胰島素”的治療方案，為“基礎胰島素+OAD”治療血糖控制不理想的T2DM患者，提供了簡單、有效的下一步強化治療方案！臨床啟示1234 1234Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.門診

22、病房預混胰島素控制不佳治療策略探討強化治療以及之后的治療策略基礎加3次速效胰島素是合理的強化治療強化之后一定要變?yōu)轭A混胰島素嗎？12341234Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.門診 病房預混胰島素控制不佳治療策略探討020406061014182226 hrs38U10U正常人分泌曲線胰島素濃度. (mU/L)預混胰島素餐前低血糖夜間低血糖甘精胰島素預混胰島素容易引起餐前和夜間低血糖T reat-To-Targethypoglycemiah低血糖 低血糖是血糖達標的最大障礙許多患者對低血糖的恐慌遠遠超過了對長期慢性并發(fā)癥的懼怕，這樣就動搖了患者及

23、其家庭、甚至醫(yī)生對胰島素強化治療的信心患者出于對低血糖的恐懼，有可能以犧牲血糖控制為代價，減少低血糖的發(fā)生Shiu等人的研究表明，有高達19.2%的患者為了避免低血糖而把他們的血糖水平維持在較高水平Banting Modal for Scientific Achievement. Robert S Sherwin. 67th ADA. 2007 低血糖是血糖達標的最大障礙Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, et al. A critical review of the literature on fear of hypoglycemia in diabetes:

24、 Implications for diabetes management and patient education. Patient Educ Couns. 2007; 68(1):10-5.Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care，2003，26: 1902-1912.一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處！Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish,

25、 be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains -E. P. Joslin 1923Insulin is a double edge sword with one edge blunt and other one Sharp在良好的血糖控制與低風險的低血糖之間取得平衡 低血糖危險性低血糖發(fā)生率% 事件數(shù) / 病人年血糖控制HbA1c(6.5%或7.0%）達

26、標率 GSCI: Glucose Safe Control Index 血糖安全控制指數(shù)（血糖安全達標指數(shù)）HbA1c 達標率低血糖危險性GSCI =來得時OAD vs.預混胰島素：LAPTOP研究LAPTOP來得時 + OAD 預混30Rp 值療效HbA1C下降絕對值 (%) -1.64-1.310.0003體重增加 (Kg)1.42.10.08安全確證的低血糖 (events/pt yr)4.079.870.0001劑量研究終點的胰島素劑量 (IU)28.264.5-方便方案復雜性1.符合生理需要1.不符合生理需要2.簡單,方便 2.復雜Janka HU , et al, Diabetes

27、 Care. 2005 Feb;28(2):254-9 一項多中心、開放研究(T=24周), 364例口服藥(磺脲雙胍)控制不佳的T2DM,隨機增加甘精胰島素qd或預混30R bid-59%-0.33%GINGER : 研究目的與研究設計研究目的：明確甘精胰島素 +3次Apidra的強化胰島素治療方案“基礎追加” 的有效性優(yōu)于每天2次預混胰島素的治療方案比較預混胰島素與基礎追加治療方案：血糖數(shù)值HbA1C達標率低血糖事件晚期糖尿病并發(fā)癥的改變體重、體重指數(shù)生活質量/治療滿意度研究設計：52周、開放、隨機、多國、多中心的臨床研究，研究對象是先前接受一天2次預混胰島素治療、血糖控制欠佳的2型糖尿病

28、患者Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD GINGER ：研究流程甘精胰島素 + 3次 Apidra (n=153) 資格審查期 8 周52周 2 周YHbA1C7.5-11.0 %每天2次預混胰島素 (n=157) 0 周篩選期治療期 + 繼續(xù) OAD + 繼續(xù) OADRn=401n=310Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD GINGER：研究結果p=0.0001Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045

29、-EASD 時間 (周)0102030405060HbA1C (%)6,66,87,07,27,47,67,88,08,28,48,68,89,0預混胰島素 Apidra + 甘精胰島素基礎追加治療血糖控制更有效HbA1C 7%的患者 (%)47%28%Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD10203040050基礎追加預混5101520250p=0.2385低血糖事件/患者/年1418.5基礎追加預混 療效更佳且低血糖事件更少GINGER：研究結果P0.0001GINGER：結論甘精胰島素+Apidra (基礎追加) 組的血糖

30、控制優(yōu)于預混胰島素組血糖控制改善并不伴隨低血糖發(fā)生率升高Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD12周研究結果:證實Lantus安全達標率更高卜石, 楊文英教授等, 中華醫(yī)學雜志2007年11月27日第87卷第44期-54%-78%每日2次預混胰島素治療的2型糖尿病患者轉為每日1次來得時聯(lián)合OAD可以達到血糖控制,安全性更高.FBG (mmol/L)HbA1c (%)Hammer Study應用預混胰島素控制不佳的型糖尿病患者基于日常臨床實踐改用甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥對血糖控制的研究Hammer H, Klinge A. Int

31、 J Clin Pract. 2007 Dec;61(12):2009-18.研究背景介紹對于很多患者來說，單用預混胰島素不足以達到血糖充分控制每天變異很大應用預混胰島素優(yōu)化空腹血糖控制可導致增加低血糖的風險患者的生活方式不夠靈活Hammer H, Klinge A. Int J Clin Pract. 2007 Dec;61(12):2009-18.研究目的本觀察性研究的目的是評價應用預混胰島素控制不佳的型糖尿病患者改用甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥在日常臨床實踐中的療效和安全性Hammer H, Klinge A. Int J Clin Pract. 2007 Dec;61(12):2009-1

32、8.Hammer H, Klinge A. Int J Clin Pract. 2007 Dec;61(12):2009-18.研究設計入組患者:5045中心數(shù): 1791平均病程:8.7年平均FBG: 10mmol/L平均餐后BG: 10.8mg/dl平均HbA1c: 8.3%在德國進行的多中心,開放,非干預臨床研究,2007年12月發(fā)表在著名的”Clinical Practice”雜志上納入排除標準納入標準 :使用預混胰島素聯(lián)用或未聯(lián)用口服降糖藥的2型糖尿病患者醫(yī)生和患者決定是否由”預混胰島素”轉換為”甘精胰島素,轉換的原因如下:預混胰島素療效不佳(68.8%), 頻繁發(fā)生低血糖 (入組前3個月發(fā)生低血糖平均次數(shù)為54.2次, 23.5%,n=1306),患者想要更加靈活的生活方式(55.6%), 能夠放棄餐間甜點(37.1%), 各種原因導致的胰島素混勻不佳(13.7%) 預混胰島素治療耐受性不好(13.3%). 排除標準: 對甘精胰島素及其成份過敏者Hammer H, Klinge A. Int J Clin Pract. 2007 Dec;6