外科休克病人的病因、分類和護(hù)理

1、外科休克病人的病因、分類和護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述休克的概念列舉休克的病因及分類理解：闡明休克的病理生理過(guò)程運(yùn)用：評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)和生理指標(biāo)參與配合休克病人的搶救結(jié)合實(shí)際病例，為休克病人制訂科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃主要內(nèi)容1. 概述2. 低血容量性休克3. 感染性休克概 述定 義機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群分 類低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （septic shock） 心源性休克 （cardiogenic shock）神經(jīng)源性休克（neurogen

2、ic shock） 過(guò)敏性休克 （anaphylactic shock）病理生理微循環(huán)的變化 代謝變化炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害分期程度神志外周循環(huán)生命體征尿量估計(jì)失血量口渴皮膚黏膜色澤體表溫度體表血管脈搏血壓休克代償期輕度神志清楚，伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼正常100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常20%以下（800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)管充盈遲緩100120次/分鐘收縮壓為9070mmHg，脈壓小尿少20%40%（8001600ml）重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳?，但無(wú)主訴顯著蒼白，

3、肢端青紫厥冷（肢端更明顯）毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓在70 mmHg以下或測(cè)不到尿少或無(wú)尿40%以上（1600ml以上）臨床表現(xiàn)休 克 抑 制 期休克的監(jiān)測(cè)一、一般監(jiān)測(cè)1、精神狀態(tài)：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反映。例如病人神智清楚，對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)，說(shuō)明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠、不安、譫妄和嗜睡、昏迷，反映腦血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。2、皮膚溫度、色澤：是體表灌流情況的標(biāo)志。如病人的四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇是，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說(shuō)明休克情況仍存在。3、血壓：血壓并不

4、是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。通常認(rèn)為收縮壓90mmHg、脈壓 20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象。5、尿量：反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿量25ml/h、比重增加者表明存在腎血管收縮和供血不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎功能衰竭可能。尿量要維持在30ml/h以上。二、特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP）：代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP正常值為0.49-0.98kpa(5-10cmH2O)CVP0.49kpa時(shí)，表示血容量不足；1.47kpa（15cmH2O）時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度

5、收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過(guò)1.96kpa（20cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。特殊監(jiān)測(cè)2、肺毛細(xì)血管契壓（PCWP)：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值0.8-2kpa（6-15mmHg)。3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）： CO是心率和每搏排出量的乘積,正常值為4-6L/分，單位體表面積上的心排出量稱為心臟指數(shù)，正常值為2.5-3.5L/（min.m2)5、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 休克病人組織灌注不足可引起無(wú)氧代謝和高乳酸血癥，正常值為1-1.5mmol/L,危重患者允許到2mmol/L.6、胃腸粘膜內(nèi)PH監(jiān)測(cè) 根據(jù)休克時(shí)胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，易于引起細(xì)

6、菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS。測(cè)量胃粘膜PH不但能反應(yīng)該組織局部灌注和供氧的狀況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿的休克。正常范圍是7.DIC的檢測(cè) 1）血小板計(jì)數(shù)低于80X109/L、2）凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性下降；4）3p（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)陽(yáng)性；5）血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等。輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1血、尿和糞常規(guī)檢查2血生化檢查3凝血機(jī)制4動(dòng)脈血?dú)夥治鲚o助檢查（二）影像學(xué)檢查（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1中心靜脈壓（CVP）2肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）3心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）輔助檢查（四）后穹隆穿刺育齡婦女有月經(jīng)過(guò)期史者，若抽得不凝血性

7、液體疑為異位妊娠破裂出血盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝，最終目的是防止MODS治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧。處理原則休克的治療1 一般緊急治療2 補(bǔ)充血容量3 積極處理原發(fā)病4 糾正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿）5 血管活性藥物的應(yīng)用6 治療 DIC改善微循環(huán)7 皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用（一）一般緊急措施： 1、體位：頭和軀干抬高20300；下肢抬高15200 2、吸氧：多間歇給氧，給氧量68L/分。 3、保持呼吸道通暢：必要時(shí)可作氣管切開或氣插。 4、鎮(zhèn)靜、止痛：嚴(yán)重顱腦損傷、呼吸道損傷及腹 部損傷診斷未明者除外。 5、保持正常體溫：防止加溫、避免

8、受涼、必要時(shí) 降溫。 6、休克服：起到自體輸血的作用（600800ml）。（二）補(bǔ)充血容量：是抗休克的最主要、最根本的措施。（最初6小時(shí)為黃金時(shí)段） 意義： 量：大。已喪失的血容量、擴(kuò)大的毛細(xì)血管 床。 速度：快。通暢的靜脈通道，必要時(shí) 靜脈切開。 性質(zhì)：先晶體，后膠體，必要時(shí)輸血液 成分制 品、血漿增量劑或全血。（三）積極處理原發(fā)?。?如內(nèi)臟大出血的控制、 壞死腸袢切除、 消化道穿孔的修補(bǔ) 膿液的引流等。 手術(shù)時(shí)機(jī)：先抗休克后手術(shù)； 邊抗休克，邊手術(shù)。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)： 酸性內(nèi)環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌和腎功能均有抑制作用。 在休克早期，又可能因過(guò)度換氣，引起低碳酸血癥、呼吸性堿中毒，堿中

9、毒使血紅蛋白氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白釋出，可使組織缺氧加重。故不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。 目前對(duì)酸堿平衡的處理多主張寧酸勿堿，酸性環(huán)境有利于氧和血紅蛋白解離，從而增加組織供氧，對(duì)復(fù)蘇有利。 根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物。使用堿性藥物須首先保證呼吸功能完善，否則會(huì)導(dǎo)致CO2潴留和繼發(fā)呼吸性酸中毒。（五）血管活性藥物的應(yīng)用 在充分容量復(fù)蘇是前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器的灌注。血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療，可迅速改善循環(huán)和升高血壓，尤其是感染性休克病人，提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。 1、血管收縮劑 多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺 多巴胺是最常用的血管活性藥物。抗

10、休克時(shí)主要取其強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管的作用，宜采取小劑量。 多巴酚丁胺對(duì)心肌的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，能增加CO,降低PCWP，改善心泵功能。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物。多巴酚丁胺能增加全身氧的輸送，改善腸系膜血流灌注，也明顯降低動(dòng)脈血乳酸水平。 去甲腎上腺素能興奮心肌，收縮血管，升高血壓及增加冠脈血流量，作用時(shí)間短。 間羥胺（阿拉明）對(duì)心臟和血管的作用同去甲腎上腺素，單作用弱，維持30分鐘。 2、血管擴(kuò)張劑 分a受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類。a受體阻滯劑包括酚妥拉明、酚芐明等，能解除去甲腎上腺素所引起的小血管收縮和微循環(huán)淤滯并增強(qiáng)左室收縮力。抗膽堿能藥物包

11、括阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿。 臨床上較多用于休克治療的是山莨膽堿（654-2），可對(duì)抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣使血管舒張，從而改善微循環(huán)。（五）血管活性藥物的應(yīng)用3、強(qiáng)心藥 有多巴胺、多巴酚丁胺和強(qiáng)心苷如毛花苷丙（西地蘭），可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率等。首次劑量緩慢靜脈注射。 為了兼顧各重要臟器的灌注水平，常將血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。（五）血管活性藥物的應(yīng)用（六）治療DIC改善微循環(huán)： 1、擴(kuò)充血容量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。 2、低分子右旋糖酐：用量不宜超過(guò) 1000ml。 3、肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用 10000U。 4、溶栓劑：鏈激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶 等。 5、血小板解聚藥：

12、阿司匹林、潘生丁等。（七）皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主要用于感染性休克，其作用：1 阻斷-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2 保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。3 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排除量。4 增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集。5 促進(jìn)糖異生，使乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。一般主張大劑量應(yīng)用，靜脈滴注，一次滴完，為了防止多用產(chǎn)生的副作用一般只用1-2次其他藥物的應(yīng)用1 鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝本地平等。具有防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的作用。2 嗎啡類拮抗劑納絡(luò)酮，可改善組織血液灌流和防止細(xì)胞功能失常。3 氧自由基清除劑如超氧歧化酶（SOD），能減輕缺血再灌注損傷中氧

13、自由基對(duì)組織的破壞作用。4 調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素（PGS），如輸注前列腺素（PGI2）以改善微循環(huán)。5 應(yīng)用三磷腺苷-氯化鎂（ATP-MGCl2)療法，具有增加細(xì)胞內(nèi)能量、恢復(fù)細(xì)胞膜納-鉀泵的作用及防治細(xì)胞腫脹和恢復(fù)細(xì)胞功能的效果。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)可減少組織的分解代謝。聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)激素。谷氨酰胺具有協(xié)同作用。谷氨酰胺是腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)及核酸的合成物質(zhì)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史1創(chuàng)傷史2既往史（二）身體狀況1全身情況：意識(shí)和表情、生命體征、外周循環(huán)狀況、尿量2局部狀況3輔助檢查（三）心理-社會(huì)狀況 常見護(hù)理診斷/問(wèn)題 1體液不足與大量失血、失液有關(guān)2氣體交換

14、受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5有受傷害的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，肢體溫暖，尿量正常2病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍3病人體溫維持正常4病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理5病人未發(fā)生意外損傷護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡立即建立兩條以上靜脈路合理補(bǔ)液：掌握中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系密切觀察病情變化記錄出入量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原 因處理原則血容量嚴(yán)重不足充

15、分補(bǔ)液N血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸、舒張血管N容量血管過(guò)度收縮舒張血管N心功能不全/血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換體位護(hù)理抗休克褲的使用用藥護(hù)理低濃度、慢速度開始監(jiān)測(cè)血壓及用藥反應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲撤藥速度要慢護(hù)理措施2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換維持有效的氣體交換改善缺氧：嚴(yán)重呼吸困難者予呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測(cè)呼吸功能，鼓勵(lì)深呼吸保持呼吸道通暢：霧化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量開水稀釋 護(hù)理措施3.維持正常體溫體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫體溫過(guò)高：物理降溫及藥物降溫體溫監(jiān)測(cè)及庫(kù)存血的復(fù)溫 護(hù)理措施嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作避免勿吸所致

16、肺部感染預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染傷口護(hù)理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素護(hù)理措施防壓瘡、意外損傷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 體液平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍體溫維持正常發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制發(fā)生壓瘡或意外受傷低血容量性休克一、失血性休克由大血管破裂或臟器出血引起。 處理原則：迅速補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病、控制出血等補(bǔ)充血容量視病人血壓、脈率、CVP及血細(xì)胞比容等輸入平衡鹽液及血液制品等止血若病人存在活動(dòng)性出血，應(yīng)在快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，迅速控制出血補(bǔ)充血容量依據(jù)血壓脈率變化估計(jì)失血量分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度休

17、克代償期 休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常發(fā)涼100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100 120收縮壓129.33kPa脈壓塌陷尿少2040%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳曙@著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不到收縮壓 9.33kPa塌陷尿少無(wú)尿40%中心靜脈壓CVP和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘

18、內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3-5cmH2O)則提示心功能不全。一、失血性休克護(hù)理措施 加強(qiáng)補(bǔ)液護(hù)理，根據(jù)病人的血壓、脈率、CVP及血細(xì)胞比容等調(diào)整補(bǔ)液的種類、量和速度；出血未控制時(shí)，將平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在5060mmHg即可二、創(chuàng)傷性休克由于各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生二、創(chuàng)傷性休克病理生理大量血液或血漿的喪失創(chuàng)傷處滲出大量炎性液體及血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張、通透性增高，進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量二、創(chuàng)傷性休克病理生理創(chuàng)傷引起的劇痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能有些部位的創(chuàng)傷可直接影響心血管，如胸部傷

19、可直接累及心肺，顱腦外傷有時(shí)可致血壓下降等二、創(chuàng)傷性休克處理原則積極快速補(bǔ)充血容量適當(dāng)鎮(zhèn)痛妥善固定受傷部位優(yōu)先緊急處理危及生命的損傷早期使用抗生素預(yù)防感染盡量在血壓回升或穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)等處理 二、創(chuàng)傷性休克護(hù)理措施心理支持妥善固定骨折部位，但不必強(qiáng)行將開放性骨折的骨折端復(fù)位鎮(zhèn)痛護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖感染性休克感染性休克繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌感染，但以前者最為多見感染性休克病理生理革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合，可引起血管痙攣，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素促使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征感染性休克臨床表現(xiàn)低排高阻型休克又稱冷休克，是最常見的類型。表現(xiàn)為皮膚濕冷，面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓差減?。?0mmH