肝豆?fàn)詈俗冃葬t(yī)學(xué)

1、肝豆?fàn)詈俗冃葬t(yī)學(xué)2 由Wilson在1912年首先描述，故又稱為Wilson?。╓ilson Disease,WD）。是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，以銅代謝障礙引起的肝硬化、基底節(jié)損害為主的腦變性疾病為特點(diǎn)，對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)已深入到分子水平。WD的世界范圍發(fā)病率為1/30 0001/100 000，致病基因攜帶者約為1/90。本病在中國(guó)較多見。WD好發(fā)于青少年，男性比女性稍多，如不恰當(dāng)治療將會(huì)致殘甚至死亡。WD也是至今少數(shù)幾種可治的神經(jīng)遺傳病之一，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration）3正常人每日自腸道攝

2、取少量的銅，銅在血中先與白蛋白疏松結(jié)合，在肝細(xì)胞中銅與2-球蛋白牢固結(jié)合成具有氧化酶活性的銅藍(lán)蛋白。循環(huán)中90%的銅與銅藍(lán)蛋白結(jié)合，銅作為輔基參與多種重要生物酶的合成。銅在各臟器中形成各種特異的銅-蛋白組合體，剩余的銅通過膽汁、尿和汗液排出。肝豆?fàn)詈俗冃?，致病基因?yàn)锳TP7B，定位于染色體13q14.3，編碼銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型AP酶，ATPTB基因突變導(dǎo)致ATP酶功能減弱或消失，引起血清銅藍(lán)蛋白（CP）合成減少以及膽道排銅障礙。蓄積在體內(nèi)的銅離子在肝、鬧、腎、角膜處沉積，從而引起進(jìn)行性的加重肝硬化，錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素環(huán)發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制4遺 傳 學(xué)WD基因ATP7B定位于13q1

3、4.3，80kb，21外顯子/20內(nèi)含子，1411aa，細(xì)胞膜銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型-ATP酶。WD蛋白是重金屬轉(zhuǎn)運(yùn)P型-ATP酶家族中的一員，具有高度的進(jìn)化保守性，主要分布在肝臟和腎臟中。迄今為止，WD基因突變類型超過200種，其中大多數(shù)是錯(cuò)義突變或無(wú)義突變，其中東方人群的突變熱區(qū)為8號(hào)外顯子，主要是Arg778Leu和Arg778Gly；而西方人的突變熱區(qū)是14號(hào)外顯子，為His1069Gln。5病 理 改 變6 肝臟表面和切片均可見大小不等的結(jié)節(jié)或假小葉逐漸發(fā)展為肝硬化，肝小葉由于銅沉積而呈棕黃色。7紋狀體的殼核和蒼白球。并可廣泛累及大腦的灰質(zhì)和白質(zhì)、尾狀核、丘腦、小腦及脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部分

4、。形態(tài)學(xué)：大腦半球有不同程度萎縮，殼核和蒼白球的體積縮小，軟化及空腔形成。組織學(xué)：病變部位的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少、退變、壞死，神經(jīng)膠制裁細(xì)胞大量增生、體積增大，嚴(yán)重者可見繼發(fā)性脫髓鞘反應(yīng)。8銅在近曲小管沉著，顯示腎小管脂肪變性和水樣變性。銅沉著在角膜后Descemet膜的周圍形成棕綠色的色素沉著，稱Kayser-Fleischer環(huán)。9臨 床 分型及表現(xiàn)10本病大多在1025歲間出現(xiàn)癥狀，男稍多于女，同胞中常有同病患者。一般病起緩漸，臨床表現(xiàn)多種多樣。肝型：肝病首發(fā)，平均年齡為11.4歲；腦型：腦癥狀首發(fā)。平均年齡18.9歲；精神型：平均年齡2025歲；晚發(fā)型在4060歲發(fā)病。其它：少數(shù)病例以急性

5、溶血性貧血、皮下出血、軟骨病、關(guān)節(jié)炎、肌痛、皮膚色素沉著為首發(fā)癥狀。11肝型持續(xù)性血清轉(zhuǎn)氨酶增高；急性或慢性肝炎；肝硬化(代償或失代償)；暴發(fā)性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性貧血)。12腦型帕金森綜合癥；運(yùn)動(dòng)障礙：扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)、舞蹈癥狀、步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)等；口-下頜肌張力障礙：流涎、講話困難、聲音低沉、吞咽障礙等；精神癥狀。13其他類型以腎損害、骨關(guān)節(jié)肌肉損害、溶血性貧血及角膜色素環(huán)為主。以上各型的組合?；旌闲?4角膜色素環(huán)(K-F環(huán)) 角膜邊緣可見寬約2-3mm左右的棕黃或綠褐色色素環(huán)，用裂隙燈檢查可見細(xì)微的色素顆粒沉積，為本病重要體征，一般于7歲之后可見。15實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查16實(shí)

6、驗(yàn) 室 檢 查17頭顱MRI檢查：異常信號(hào)常見于基底節(jié)，其次在丘腦、腦干和齒狀核，T1加權(quán)像見病變部多表現(xiàn)為低信號(hào)和稍低信號(hào)，T2加權(quán)像和質(zhì)子密度像則多表現(xiàn)為高信號(hào)。病灶雙側(cè)對(duì)稱為其特點(diǎn)。顱腦CT檢查：雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)可見異常低密度影，尾狀核頭部、小腦齒狀核部位及腦干內(nèi)也可有密度減低區(qū)，大腦皮層和小腦可示萎縮性改變。影像學(xué)181920診斷及鑒別診斷21 臨床上主要依據(jù)：肝病史、肝病征或椎體外系病征；血清CP顯著降低和（或）肝銅增高；角膜K-F環(huán)；陽(yáng)性家族史等四條進(jìn)行診斷。符合或可確診WD；符合極可能為不典型的WD；符合極可能為癥狀前WD；如符合4條中的2條很可能是WD。22 本病須與震顫麻痹、舞蹈

7、病、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)癥及肝性腦病等相鑒別。后者臨床表現(xiàn)可與肝豆?fàn)詈俗冃韵嗨?，但發(fā)病年齡較晚，伴原發(fā)肝病，無(wú)家族史銅代謝障礙的相應(yīng)表現(xiàn)。23避免食用含銅量高的食物如甲殼魚類、堅(jiān)果類、巧克力、瘦肉、豬肝、羊肉等。禁用黽板、鱉甲、珍珠、牧蠣、僵蠶、地龍等高銅藥物。D-青霉胺。應(yīng)長(zhǎng)期服用，每日20-30mg/kg，分34次于飯前半小時(shí)口服。三乙基四胺。對(duì)青霉胺有不良反應(yīng)時(shí)可改服本藥，長(zhǎng)期應(yīng)用可致鐵缺乏。二巰基丙醇硫酸鋅肌強(qiáng)直: 可服用抗膽堿能藥物如安坦；震顫或強(qiáng)直明顯者可用左旋多巴或復(fù)方多巴興奮激動(dòng): 安定類或鎮(zhèn)靜藥物；精神癥狀明顯可用抗精神病藥物白細(xì)胞減少: 可用利血生、鯊肝醇、維生素B4；如有溶血發(fā)作時(shí)，可用腎上腺皮激素或血漿替換療法。保肝治療。對(duì)有明顯肝硬化或肝功能衰竭患者，原位肝移植可延長(zhǎng)存活期。1.低銅高蛋白飲食。治 療24