脊髓損傷后疼痛康復(fù)

1、精心整理南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬 醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科許光旭非常榮幸能有此機會 在這里和大家一起討 論有關(guān)脊髓損傷后疼 痛問題！頭疼！公元前300年埃及、印度等國認(rèn)為疼痛是 魔鬼”、 是上帝或神靈對人類的懲罰。古希臘亞里士多德時代認(rèn)為疼痛是與愉快相反的情緒（非感覺）。19世紀(jì)感覺神經(jīng)心理學(xué)一認(rèn)識到了疼痛的感覺方面。20世紀(jì)認(rèn)識到疼痛由感覺和情緒組成。進入本世紀(jì)70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)一一疼痛 的多維性。1 一 ,i ,- !11, I I痛覺的傳遞大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)-末梢神經(jīng)感受器國際疼痛學(xué)會(IASP, 1979) _疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感 受，伴隨著 現(xiàn)有的或潛在的組織損

2、傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期 就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達疼痛的確 切詞匯。是身體局部或整體 的感覺。1、有利的一面一警報作用_疼痛是機體對周圍環(huán)境的保護性反應(yīng)方式根據(jù)疼痛避免危險、做出防御性保護反射患者一看醫(yī)生醫(yī)生一診斷疾病無痛兒因缺乏疼痛的警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡 2、不利的一面一病因劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機體功能變化慢性疼痛?？墒共∪送床挥虏?、致殘、致死的原因脊髓損傷(SpinalCordlnjury,SCI ) 病患常有慢性疼痛的癥狀發(fā)生。W5 -4 5 %的病患因疼痛而影響其生活 質(zhì)量及日常生活自我照顧的能力。約69%SCI患有 中樞性”疼痛,6月內(nèi)64%發(fā)生12月6

3、3%發(fā)生:34-90%一年后發(fā)生。其中1/3疼痛嚴(yán)重-占12-30%患者疼痛、痙攣、異常非疼痛感 覺、悲觀。50%脊髓損傷患者經(jīng)歷輕微到中度的疼痛而20%病人遭遇嚴(yán)重的疼痛。Despitetheseriouslimitationsof mostoftheindividualstudies,most estimatesofthe prevalence of chronicpainafterTSCIvaryfrom40to75 percentofpatients病人對疼痛描述不一灼熱感感覺深部疼痛撕裂般的放射性疼痛患者真正疼痛發(fā)生率難以定位這牽涉到疼痛的定義、種類、嚴(yán)重程度、研究對象、研究醫(yī)院等因

4、素有人說大約33%,也有說高達95% o但僅有部份患者一直經(jīng)歷嚴(yán)重、難忍、持 續(xù)的疼痛。Efforts toestimate theprevalence, severity,anddurationofpainafter TSCIhaveledtovariableresults.脊柱與軟組織的傷害會導(dǎo)致受傷部位劇痛 神經(jīng)根受壓迫會呈現(xiàn)尖銳、撕裂性痛或電 擊般痛，可輻射到較遠的部位?；猛椿蚣顾柰赐ǔＪ怯捎诩顾枋軅璉起， 常有類似電擊的灼熱感，覺得組織膨脹似 乎要爆開。疼痛大部分發(fā)生在下肢及會陰部，較少在 腹部及上肢，其發(fā)生率在5%至U 100%之間, 嚴(yán)重疼痛約5%到30%之間大部分疼痛發(fā)生在受

5、傷半年內(nèi)，很少在一 年后才發(fā)作。馬尾癥候群發(fā)生疼痛的比率較高，頸髓損 傷較少。隨著時間過去，疼痛程度與頻率會慢慢減 輕。疼痛減輕可能由于是疼痛閥值上升，或是 由于病人對疼痛感受慢慢減退之故。活動可減輕灼熱感程度專注于生活或消遺也可減少疼痛的困擾，而避免惡化因素更是重要。疼痛常發(fā)生在腳底、小腿、腹部或會陰等 處，大部份是散在性、不對稱，難以描述 其真正位置，四肢癱瘓患者疼痛的部位多 在手臂，下半身癱瘓患者則在小腿。完全性胸髓損傷病人常在受傷部位發(fā)生帶 狀性燒灼或尖刺之痛。雖然異感疼痛癥候群可在任何節(jié)段的脊髓 損傷發(fā)生，但 馬尾癥候群、中髓癥候群、 不完全損傷及槍傷較為常見年紀(jì)大、高學(xué)歷或焦慮者有

6、較高的發(fā)生率 抽煙、大小便障礙、褥瘡、痙攣、久坐、 疲倦、天氣變化都可使疼痛惡化。脊髓損傷患者感覺機能喪失，但卻遭遇疼 痛的煩惱，這問題不止困擾病人本身，也 使臨床醫(yī)師、研究學(xué)者頗感棘手。疼痛是患者常見的抱怨，除了痛感，在受 傷部位以下，常常感覺麻刺或灼熱。疼痛對身體本是一警訊，提醒人注意其健 康狀況。但對于脊髓損傷患者，疼痛或不愉快的感 覺常常無緣無故地發(fā)生，也不造成身體的 傷害。不過，這種癥狀常造成困擾甚至痛若，雖 然這種感覺會慢慢減輕，但也些人卻一直 持續(xù)著。包括肌肉拉傷或攣縮、骨折、脊椎不穩(wěn)定、 自主神經(jīng)反射異常、周邊神經(jīng)壓迫性神經(jīng) 病變、脊髓空洞癥、反射性交感神經(jīng)失養(yǎng) 癥、感染癥、腫

7、瘤、中樞神經(jīng)性疼痛、神 經(jīng)根受傷后疼痛或手術(shù)后疼痛。幻覺痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一 種，指病人感到的發(fā)生于損傷平面以下已喪失 皮膚痛覺區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛。幻覺 痛影響患者進食和睡眠，造成很大痛苦，可導(dǎo) 致患者產(chǎn)生藥物依賴性、嚴(yán)重抑郁，甚至自殺 發(fā)生機制未明，發(fā)生部位、持續(xù)及間隔時間、 程度和性質(zhì)均經(jīng)常變化，因此難于診斷和治 療，成為國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)界一個棘手的難題。自1917年Riddock首次觀察到SCI后的幻覺 痛現(xiàn)象，至今已經(jīng)歷了半個多世紀(jì)。關(guān)于 其發(fā)生機制眾說紛紜。主要有身體想象理論、激惹理論、心理因 素與疼痛的雙向作用及中樞興奮性改變等 學(xué)說。其中Bedbrook和M

8、elzack提出的中樞興奮 性改變學(xué)說，具有一定的理論和實驗依 據(jù)，更具有說服力。Bedbrook認(rèn)為，SCI后感覺傳入的缺失導(dǎo)致的神經(jīng)調(diào)節(jié)機制紊亂引起的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)興奮性過高可能是中樞性疼痛的原因之O疼痛閘門學(xué)說的創(chuàng)始人 Melzack首次提出截癱幻覺痛(phantombodypainin paraplegics)的概念，并對其發(fā)生機理 提出模式發(fā)生機制的假說。他將脊髓背角 細(xì)胞及與顱神經(jīng)有聯(lián)系的同源相互作用系 統(tǒng)、主要的軀體感覺上行投射系統(tǒng)、脊髓 及馬尾損傷水平以上部位的多種神經(jīng)元組 成的神經(jīng)元池，命名為模式發(fā)生機制。I認(rèn)為SCI后感覺傳入的缺失促使腦干的下 行抑制系統(tǒng)的抑制作用減弱（或

9、喪失）及傷前大腦對痛覺記憶的神經(jīng)基質(zhì)激活，可 使由軀體感覺、內(nèi)臟感覺及交感神經(jīng)等諸 傳入系統(tǒng)傳來的非傷害性刺激觸發(fā)神經(jīng)元 池的長時的異常疼痛放電模式，傳入到皮 層引起痛覺。 11 V -一A -_ II ,.一Melzack提出的這一學(xué)說從神經(jīng)生理的角度論述了 SCI幻覺痛的發(fā)生，為閘門學(xué)說 在這一領(lǐng)域的發(fā)展，并為對這種痛的進一 步研究指出了方向。在SCI幻覺痛的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)這種痛對不同年 齡組、不同病程的PRIT、PPI比較趨勢與其與 睡眠的關(guān)系的趨勢相一致，提示這種痛與睡眠 這種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主動抑制過程有一定的關(guān) 系，并在臨床觀察到SCI患者睡眠好時幻覺痛減 輕的現(xiàn)象；她從抑制中樞興奮

10、性、干預(yù)這種痛的發(fā)生入手 所設(shè)計的中西醫(yī)結(jié)合療法取得了相當(dāng)療效，從 直接、間接的途徑證明了 Melzack和Bedbrook所 提出的理論存在的可能性。 ，I Eide（1995）等報道，SCI中樞性疼痛患者 鞘內(nèi)注射Katamine （nmda受體阻斷劑）及 Alfentanil （阿片以受體激動劑）可以減 輕其自發(fā)持續(xù)痛及誘發(fā)痛，提出這種痛的 發(fā)生依賴于中樞NMDA受體的激活，阿片 同 受體與其控制可能有關(guān)；Hao等用SCI急性痛超敏(allodynia )動物模型 證明，其脊髓背角廣動力型神經(jīng)元過度興奮， 可被鞘內(nèi)注射Baclofen(優(yōu)氨基丁酸激動劑)所 逆轉(zhuǎn)，與Yezierski所建

11、立的中毒性SCI動物模 型的實驗結(jié)果相一致。一些臨床實驗觀察到SCI幻覺痛患者的脊髓表層 有不正常的病灶過度興奮，在局部作微凝固、 注射局麻藥及使用延長抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用的 藥物具有短時的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，均支持脊髓中樞興 奮性過高為其發(fā)生的原因之一。 I 一Lenz等報道SCI中樞性疼痛患者的丘腦后 腹側(cè)感受野加大，去神經(jīng)區(qū)域神經(jīng)元的自 發(fā)活動增多，所以人們預(yù)測，SCI中樞性疼痛的中樞興奮性增高部位除脊髓外尚包 括脊髓上中樞，其具體階段有待研究。此外，Eide等還就不同上行傳導(dǎo)系統(tǒng)的損 傷與SCI中樞痛的關(guān)系進行了研究，提出 仍保留粗纖維/背柱/內(nèi)側(cè)丘系的前腹側(cè)感 覺上行系統(tǒng)的損傷與這種痛密切相關(guān)。

12、其過程及機制Yezierski做了總結(jié)，但由 于Hao等的缺血性動物模型只能造成脊髓 的不全損傷，Yezierski的動物模型則與 人類損傷實際情況相距較遠，因此，尚需 建立更適宜的動物模型才能進一步證實。在脊髓損傷幻覺痛的發(fā)生中，脊髓及其以上中 樞興奮性的升高除以上所述生理生化的改變 外，也可能發(fā)生類似周圍神經(jīng)損傷后所發(fā)生的 受體重新分布及敏化現(xiàn)象。當(dāng)脊髓節(jié)段的脊丘側(cè)束橫斷以后，損傷平面以 下痛覺傳入喪失，其興奮性遞質(zhì)釋放量減少。 適應(yīng)這種變化，神經(jīng)元池及大腦感覺區(qū)的興奮 性遞質(zhì)受體的分布可能由不均勻變?yōu)榫鶆颉V 泛，且興奮閾值降低（敏化）。因而體內(nèi)這類遞質(zhì)稍有增加，受體即與之 結(jié)合，造成持

13、續(xù)存在的神經(jīng)元自發(fā)放電活 動，即臨床上幻覺痛的 自發(fā)持續(xù)痛其 主要特征之一為麻木痛。隨著外在環(huán)境及情緒變化、非傷害刺激量 的變化，遞質(zhì)釋放量亦變化，而使受體與 之結(jié)合量變化，而出現(xiàn) 自發(fā)間斷痛”及誘發(fā)痛后二者在中青年患者多隨病程的延長逐漸 減輕，但由于受體的敏化，麻木痛作為一 種背景痛則持續(xù)存在，且難于治愈。其興奮的變化可能與局部的離子環(huán)境、肽 類物質(zhì)及第二信使的含量有關(guān)。這種現(xiàn) 象，作者稱之為 脫痛覺超敏”現(xiàn)象，還有 待于更多的受體水平的研究證實。關(guān)于SCI中樞性疼痛發(fā)生機制問題，在 模式發(fā) 生機制”學(xué)說的基礎(chǔ)上經(jīng)過許多的實驗正在逐步 趨于明朗。但在研究過程中，也會發(fā)現(xiàn) 模式發(fā) 生機制”的學(xué)

14、說的不完善之處。SCI感覺傳入的缺失是普遍存在的，但并非所有 的患者都有幻覺痛，這是一個值得深思的問題。 從神經(jīng)的發(fā)生、基因特點及神經(jīng)類型方面或許 能找到原因。應(yīng) 當(dāng)充分運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法，與神經(jīng)生理與 生化、分子生物學(xué)及基因調(diào)控等研究人員共同 協(xié)作，才可能在這一難題的研究方面取得突破 性進展。Greatvariabilityandlittle consensushavealsoplaguedthe classification ofpaininpersons withTSCI.脊髓損傷慢性疼痛是一特殊棘手問題，早期脊 柱受傷處理不完全、脊柱排列不良、神經(jīng)根壓 迫、脊髓不完全性損傷、情緒調(diào)適

15、不佳等，都 可能是造成疼痛的原因。然而發(fā)生疼痛的真正原因與機制至今不明，造成分類的困難。SCI疼痛分類目前仍不能廣泛認(rèn) 同，明顯妨礙康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究、交流與評定。 疼痛問題加以分類討論較容易了解，然而學(xué)者 所提出的分類方法相當(dāng)多，各有具優(yōu)缺點。最簡單的分類法是根據(jù)部位而定，受傷部 位以上疼痛包括肌肉肌腱性肩痛或頸痛、 腹部內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的急性肩痛、肩部僵硬性疼 痛、自主神經(jīng)異常反射所造成的頭痛；受傷部位疼痛包括皮帶狀疼痛過敏感覺、 放射性疼痛、馬尾損傷痛、神經(jīng)根痛；不舒服、與姿勢有關(guān)的牽拉造成疼痛、內(nèi) 臟痛、痙攣造成的疼痛。受傷或以上部位疼痛，如脊柱骨折之痛, 肌膜疼痛癥候群，肢體過度活動造成拉傷 痛

16、；神經(jīng)根痛；臨界區(qū)過敏疼痛反應(yīng)；中樞痛癥候群，包括散在性灼熱痛，幻痛 不舒服，內(nèi)臟痛。受傷部位痛：發(fā)生較晚，機械性特點； 投射性痛：發(fā)生較早，在身體遠程部位,與姿勢有關(guān)；誘發(fā)痛：由引痛點刺激所造成。肌肉骨骼痛：早期發(fā)生，疼痛最常見的 原因，通常和骨頭、關(guān)節(jié)、肌肉拉傷或 受傷有關(guān)，常見于肩部、手部； 神經(jīng)痛：包括神經(jīng)損傷后的幻痛感覺； 副作用引發(fā)疼痛：由于痙攣、攣縮、褥 瘡、感染、心理、社會問題所弓I起。周邊神經(jīng)痛（包括馬尾神經(jīng)痛）：傷后幾天 至幾周內(nèi)發(fā)生，灼燒、尖刺般痛,.發(fā)作數(shù) 秒之間，活動可減輕疼痛，休息則會加劇。中樞脊髓痛：傷后幾周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，特 點是陣陣刺痛麻木，不隨時間而減輕，休

17、息可減輕疼痛，活動則會加劇。異感疼痛癥候群在各種疼痛中，持續(xù)最久 且最難處理。它最顯著的特點是其疼痛性質(zhì)，典型是灼 燒、尖銳、穿刺、針刺的感覺，且常持續(xù) 多時。病人常形容像是尖針、虎鉗、火焰、割刀、 電擊、凍瘡等造成疼痛，多像是在冰看天 光腳掛在窗戶，毒蛇在屁股上蠕動，或像 小腿被吹漲成兩倍大。疼痛常在受傷早期就發(fā)作，大部份病人在 第一年內(nèi)發(fā)生，很少在一年以后。較晚發(fā) 生的疼痛常需考慮脊柱、內(nèi)臟或其它問 題，而脊髓空洞癥更有可能性。nociceptive（傷害感受的）與一neuropathic（神經(jīng)病理的）兩大類。傷害感受性 包括：肌肉骨骼源性的、骨關(guān) 節(jié)肌肉外傷、炎癥；動力性不穩(wěn)；肌痙 攣；繼發(fā)性勞損等。神經(jīng)病理性包括：內(nèi)臟的、平面上、平面、平 面下的不同水平的病變。內(nèi)臟：腎結(jié)石、膀胱、括約肌功能障礙、反射不良性頭痛；平面上：擠壓性多發(fā)神經(jīng)病變、復(fù)合性區(qū)域疼 痛綜合癥；平面：神經(jīng)根受壓（包括馬尾）、脊髓空洞癥、 脊髓外傷/缺血（移行區(qū)等）、雙平面脊髓與神 經(jīng)根創(chuàng)傷（雙面綜合癥）；平面下：脊髓外傷/缺血（中央感覺遲鈍綜合 癥）。受傷部