《重點(diǎn)人群管理趙玲》

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)人群管理二0一三年三月二十三日精選ppt 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理（一）健康檔案的建立： 必須真實(shí)可靠，可以通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和 服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。精選ppt建檔技巧建檔形式可多樣化可先建重點(diǎn)人群應(yīng)先建人戶不分離的居民（建檔率50%）將紙質(zhì)檔案編號(hào)輸入到電子檔案中（包括調(diào)查表頁碼、體檢表頁碼、紙檔編號(hào)）利用建檔宣傳公共衛(wèi)生服務(wù)，提高知曉率。 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理精選ppt城鄉(xiāng)居民健康檔案管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求 居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本

2、信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 1.個(gè)人基本情況:包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息2.健康體檢:包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等3.重點(diǎn)人群健康管理記錄:包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄:包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等精選ppt性別出生年月聯(lián)系電話 血型 藥物過敏史 既往史 家族史 殘疾情況 體檢日期 癥狀 一般情況 生活方式 臟器功能 查體現(xiàn)存在主要健康問題 主要用藥情況 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)個(gè)

3、人信息八項(xiàng)健康體檢表 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理精選ppt檔案管理精選ppt紙質(zhì)檔案與電子檔案結(jié)合精選ppt個(gè)人基本信息表健康體檢表精選ppt居民健康檔案規(guī)范性核查精選ppt老年人健康管理數(shù)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)精選ppt 老年人人數(shù)約占總服務(wù)人數(shù)10%左右 老年居民健康管理率 ：60% 健康體檢表完整率 ：70% 老年人健康管理精選ppt每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括:生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)1.生活方式和健康狀況評(píng)估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況2.體格檢

4、查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷老年人健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)4.健康指導(dǎo)。告知體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間老

5、年人健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt老年人生活自理能力評(píng)估表精選ppt老年人健康體檢記錄規(guī)范性核查精選ppt高血壓患者健康管理 高血壓患病率約占總服務(wù)人數(shù)；15% 高血壓管理人數(shù)為患病人數(shù)的：35% 高血壓規(guī)范管理率60 % 高血壓控制率40% 高血壓控制滿意：14090mmHg管理指標(biāo)精選ppt國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求高血壓患者健康管理對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)

6、難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況分類干預(yù)精選ppt國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求高血壓患者健康管理對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表每年一次健康體檢沒有輔助檢查要求精選ppt高血壓患者健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt高血壓患者健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求存在的主要問題：1.對(duì)高血壓患者健康管理項(xiàng)目的服務(wù)規(guī)范理解 不到位2.

7、年度內(nèi)面對(duì)面的隨訪次數(shù)不足3.部分健康體檢沒有落實(shí)4.分類干預(yù)大部分沒有落實(shí) 5.填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、空項(xiàng)6.健康評(píng)價(jià)與隨訪分類的填寫有誤精選ppt高血壓隨訪服務(wù)記錄表上半部分精選ppt高血壓隨訪服務(wù)記錄表下半部分精選ppt高血壓隨訪服務(wù)記錄血壓變化曲線精選ppt （一）管理指標(biāo)； 糖尿病患病率約占總服務(wù)人數(shù)；2.5% 糖尿病管理人數(shù)為患病人數(shù)的：35% 糖尿病規(guī)范管理率60 % 糖尿病血壓控制率35%（國(guó)家35%） 血糖控制滿意：7mmolL糖尿病患者健康管理精選ppt糖尿病患者健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求對(duì)血糖控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 對(duì)

8、第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周分類干預(yù)精選ppt對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖、足背動(dòng)脈搏、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表健康體檢糖尿病患者健康管理國(guó)家服務(wù)

9、規(guī)范要求沒有輔助檢查要求精選ppt按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內(nèi)容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血糖控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記糖尿病患者健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求規(guī)范管理空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為 7.0mmol/L血糖控制精選ppt2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表精選ppt重性精神疾病患者管理服務(wù)對(duì)象 主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt 分級(jí)；分為6級(jí) 0級(jí)：無符合以下15級(jí)中的任何行為； 1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但

10、沒有打砸行為； 2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止； 3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說而停止； 重性精神疾病患者管理精神病人危險(xiǎn)性分級(jí)及評(píng)估國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt 4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺； 5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合）。精神病人危險(xiǎn)性分級(jí)及評(píng)估重性精神疾病患者管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求 1.病情不穩(wěn)定患者。 若危險(xiǎn)性為35級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院

11、。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)重性精神疾病患者管理精選ppt國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求 2.病情基本穩(wěn)定患者。 若危險(xiǎn)性為12級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預(yù)

12、重性精神疾病患者管理精選ppt國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求 3.病情穩(wěn)定患者 若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。 4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。分類干預(yù)重性精神疾病患者管理精選ppt國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求 在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。健康體檢

13、重性精神疾病患者管理精選ppt重性精神疾病患者信息補(bǔ)充表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表精選ppt重性精神疾病患者信息補(bǔ)充表核查精選ppt重性精神疾病患者體檢表核查精選ppt1.新生兒訪視率 2.0-6兒童系統(tǒng)健康管理 服務(wù)內(nèi)容 0-6兒童健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt 0-6兒童健康管理 新生兒訪視率年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100。新生兒訪視率85（新生兒出生率：約占總?cè)藬?shù)的1%）管理指標(biāo)國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt 0-6兒童健康管理0-6兒童系統(tǒng)管理率年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的06歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的06歲兒童數(shù)100。兒童系統(tǒng)管理率80，管理指標(biāo)國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt 0-6兒童健康管理國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt新生兒家庭訪視記錄表1-2歲兒童健康檢查記錄表精選ppt3-6歲兒童健康檢查記錄表精選ppt兒童系統(tǒng)健康管理檔案規(guī)范性核查表精選ppt孕產(chǎn)婦健康管理 服務(wù)內(nèi)容 孕早期健康管理 產(chǎn)前健康管理 產(chǎn)后訪視精選ppt1.早孕建冊(cè)率=轄區(qū)內(nèi)孕12周之前建冊(cè)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100% 早孕建冊(cè)率60%孕產(chǎn)婦健康管理 管理指標(biāo)國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求精選ppt管理指標(biāo)2.產(chǎn)前健康管理率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產(chǎn)前隨訪服務(wù)的人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活