急救創(chuàng)傷學(xué)搶救病例

1、病例討論一般情況：男性，35歲，高空作業(yè)工人主訴：高處墜落致胸腹、骨盆、左上下肢疼痛20分鐘 現(xiàn)病史2008-2-4 11:00從4樓高處無(wú)緩沖墜下左側(cè)肢體先著地地面為堅(jiān)硬水泥地即感左側(cè)面部、胸部、左上肢、左側(cè)大腿及臀部疼痛，面部出血，左側(cè)上、下肢活動(dòng)受限 急診科：初次傷情評(píng)估體溫：35.8，呼吸30次/分，P115次/分 ，BP 74/40 mmHg口渴，口唇蒼白，四肢濕冷頭皮裂傷，GCS 15分左胸壁壓痛，無(wú)胸壁塌陷骨盆、左上下肢、腰部多處疼痛，畸形骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，左大腿，左肘部，左腕部反?；顒?dòng)：?jiǎn)栴} ？ 首診醫(yī)師趕到現(xiàn)場(chǎng)后需采取哪些現(xiàn)場(chǎng)急救措施？ 早期需要進(jìn)行哪些緊急檢查診斷措施，

2、優(yōu)先順序？ 急診科處理快速搬運(yùn)至急診科建立靜脈通道抽血全身CT掃描邊復(fù)蘇邊檢查以“嚴(yán)重多發(fā)傷”啟動(dòng)綠色通道，于2008-2-4 11:20（傷后20分鐘）進(jìn)入ICU病房 ICU內(nèi)傷情評(píng)估動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)：2008-2-4 12:00 脈搏138次/分，呼吸27次/分、血壓74/36mmHg，SpO2 95% CVP -1cm H20腹穿少量不凝血肉眼血尿B超提示左側(cè)腎實(shí)質(zhì)低回聲，右側(cè)腎包膜下數(shù)毫米小血腫CT報(bào)告骨盆骨折、左側(cè)坐骨支和恥骨支骨折，骶骨骨折左側(cè)股骨近端粉碎性骨折左前臂尺橈骨遠(yuǎn)端骨折左肘部骨折第1012肋骨骨折肺挫傷，少量血胸腹膜后大范圍血腫頭顱未見(jiàn)異常肺挫傷肋骨骨折骶骨骨折股骨骨折骨盆

3、骨折、股骨骨折三維重建左肘部及腕部骨折墜落致嚴(yán)重多發(fā)傷（ISS評(píng)分：35）1.失血性休克2.多發(fā)骨折（AIS評(píng)分：5分） 2.1骨盆骨折（Tile分型C型） 2.2左股骨粗隆間+股骨干骨折 2.3左側(cè)10、11、12后肋骨骨折 2.4左尺橈骨骨折 2.5 左側(cè)腰2椎體橫突骨折3. 腹膜后血腫 (AIS評(píng)分：3分)4. 肺挫傷、血?dú)庑兀ˋIS評(píng)分：3分）5. 泌尿系損傷（AIS評(píng)分：1分）6.頭皮裂傷（AIS評(píng)分：1分）問(wèn)題:救治程序? 如何實(shí)現(xiàn)損害控制？ 創(chuàng)傷救治小組激活院長(zhǎng)醫(yī)教部主任醫(yī)療科創(chuàng)傷一科創(chuàng)傷二科ICU泌尿外科肝膽科放射科麻醉科手術(shù)室輸血科各科室專家緊急處置吸氧，輸液，輸血抗休克，留

4、置尿管糾正凝血功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定手術(shù)復(fù)蘇骨盆，股骨外支架穩(wěn)定骨盆上肢骨折制動(dòng)復(fù)蘇經(jīng)過(guò)（1）容量復(fù)蘇：500ml平衡液輸完后，BP 65-72 mmHg ；P 140次/分復(fù)蘇經(jīng)過(guò)（2）繼續(xù)輸入晶體液1000ml、SAGM RBCs 800ml血壓停止繼續(xù)下降，但血流動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定。手術(shù)復(fù)蘇傷員經(jīng)ICU內(nèi)電梯轉(zhuǎn)手術(shù)室行骨外固定支架穩(wěn)定骨盆和股骨同時(shí)繼續(xù)液體復(fù)蘇復(fù)蘇經(jīng)過(guò)（3）在傷后頭20 hr 內(nèi)共輸入液體約10000ml，包括:5000ml 晶體, 3000ml 紅細(xì)胞懸液, 1000ml 血漿1000ml血液成分制品。平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)于55-70 mmHg，脈搏為130-170 B

5、PMMAP隨輸血輸液速度改變，當(dāng)輸液速度減慢時(shí)，血壓隨之下降。 2008-2-5 6：00血常規(guī)：RBC1.391012/L,HGB42g/L HCT11.8% PLT 25109/L凝血象 APTT 194s（24-40s） PT 17s （10-14s） TT 120s（11-18s） 腎功 尿素氮8.4 mmol/L(2.9-8.2) 肌酐 205umol/L(62-115)復(fù)蘇經(jīng)過(guò)（4）膀胱壓力從傷后2小時(shí)的10cmH2O逐漸升高至23 cmH2O（2-4 19：00 23cmH2O ）;自2-5 3：40以后即測(cè)不出：尿量自2-5 3：00逐漸減少，至2008-2-5 07:00出現(xiàn)

6、無(wú)尿傷后20小時(shí)：2005-2-5 8：00T38，P144次/分，BP86/43mmHg，R23次/分2008-2-5 CVP降至4.5cmH2O（5小時(shí)前12cmH2O）動(dòng)態(tài)的超聲波監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)血腫繼續(xù)增大。腹圍比初次測(cè)量時(shí)增加了3cm陰囊水腫，球結(jié)膜水腫肺損害和胸腔積液加重傷情組織水腫加重腎功下降腹腔間隙水腫復(fù)查CT見(jiàn)胸腔積液傷后20小時(shí)狀態(tài)腹膜后出血進(jìn)行性增加，休克未糾正全身通透性增加無(wú)尿處置： 繼續(xù)補(bǔ)液？ 控制輸液量？ 利尿？ 剖腹止血？復(fù)蘇經(jīng)過(guò)（4）使用速尿20mg無(wú)效。血生化檢測(cè)顯示肌酐升高至230umol/L床旁超聲檢查顯示雙側(cè)腎盂輕度積水（集合系統(tǒng)分離）。處 理2月5日12:30

7、在雙側(cè)輸尿管放置雙 “J” 導(dǎo)管至腎盂安置J導(dǎo)管術(shù)中術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱、輸尿管被推壓移位，輸尿管口變形，輸尿管口未見(jiàn)尿液流出當(dāng)導(dǎo)管插入腎盂時(shí)，立即有尿液流出，以50 ml/h的速度引流至尿袋。術(shù)后處理在插入輸尿管導(dǎo)管后，膀胱壓力仍然維持在高位(40 cm H20) 但腹部聽(tīng)診時(shí)可聞腸鳴音同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)控血壓、脈搏、中心靜脈壓、氣道壓力、氧飽和度和凝血功能等。繼續(xù)復(fù)蘇在放置輸尿管導(dǎo)管后4小時(shí)內(nèi)總共輸入2500 ml液體 (1500 ml 晶體液, 400ml 紅懸, 400ml 血漿 and 200ml 血小板)傷員反應(yīng)良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定于MAP大于75 mm Hg, 中心靜脈壓7.5 到 12.5 cmH2O，不必再繼續(xù)大量輸液。在手術(shù)室試圖行血管內(nèi)栓塞，未成功。病情好轉(zhuǎn)第二天，傷后30小時(shí)，腹膜后血腫的大小和腹圍均下降。膀胱壓降至2025 cm H2O,尿量維持在約100 ml/h . 后續(xù)治療接下來(lái)三天里，又輸入800ml 紅懸和400ml血漿糾正貧血，同時(shí)注意防止其它并發(fā)癥。第七天時(shí)，腎功能已正常，拔除輸