心律失常病歷模板書寫規(guī)范范文

1、 （ ）普 寧 華 僑 醫(yī) 院入 院 記 錄姓 名：陳XX出生地：普寧池尾門診號(hào)：20364118性 別：男住 址：普寧池尾住院號(hào)：359040年 齡：34歲職 業(yè)：農(nóng)民民 族：漢族入院時(shí)間：20XX-10-27 婚姻狀況：已婚記錄時(shí)間：20XX-10-27籍 貫廣東普寧病史陳述者：患者項(xiàng)目(按主訴、現(xiàn)病史、過去史、本人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、診斷等順序填寫)主 訴：心悸胸悶伴全身乏力2小時(shí)現(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)心悸胸悶，伴全身乏力，持續(xù)發(fā)作，伴頭暈惡心，遂來我院急診科就診，查心電圖示“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，ST-T改變”，予吸氧等處理后，擬“心律失?！笔杖氡緟^(qū)。起病以來

2、，無發(fā)熱畏寒，無不省人事，無胸痛氣促，無抽搐及大小便失禁，精神可，胃納睡眠一般，大小便正常。過去史：既往患有“高血壓病”病史3年余，具體用藥不詳。否認(rèn)“糖尿病、冠心病、腎病”等其他病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、吸蟲病”等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物及接觸過敏，否認(rèn)外傷及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生長大，未涉足疫區(qū)及接觸疫水，無工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙嗜酒不良嗜好。 婚育史：適齡婚育，子女體健。家族史：家人體健，否認(rèn)家族遺傳病史。體 格 檢 查 T：36.7 P：202 次/分 R：20 次/分 BP：138/104 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，呼吸平順，自主體位，神志清

3、楚，精神疲倦，構(gòu)音清晰，言語流利，對(duì)答合理，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，皮膚彈性可，無水腫、出汗、紫癜、皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)等，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等圓等大，直徑約0.25cm，對(duì)光反射靈敏。額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不大，未見膿點(diǎn)，咽反射存在。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲顫正常，XX市XX醫(yī)院入院記錄姓名： 陳XX 住院號(hào)： 359040 狀腺未觸及腫大，頸部聽診未聞及血管雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線處，心界叩診稍大，心臟相對(duì)濁音界如下： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV 6.0 V 9.0 （左鎖骨中線距前正中線約9.0cm）心率202次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢未見凹陷性水腫。四肢肌力及肌張力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。輔助檢查：急