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1、兒童入園（所）健康檢查表姓名性別年齡出生日期年月日既往病史過敏史1.先天性心臟病2.癲癇3.高熱驚厥4.哮喘5.傳染病6.其他兒童家長(zhǎng)確認(rèn)簽名體重kg評(píng)價(jià)身長(zhǎng)（高）cm評(píng)價(jià)皮膚左左體眼視力耳左牙齒數(shù)口格右右檢頭顱胸廓查右脊柱四肢腔齲齒數(shù)咽部心肺肝脾外生殖器其他輔助血紅蛋白(Hb) 檢其他查檢查結(jié)果丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)醫(yī)生意見醫(yī)生簽名：檢查單位：體檢日期：年月日（檢查單位蓋章）附件 2兒童轉(zhuǎn)園(所)健康證明（ 留 存 單 ）兒童姓名性別出生日期年月日離園日期轉(zhuǎn)入新園名稱既往病史目前健康狀況家長(zhǎng)簽名衛(wèi)生保健人員簽名：轉(zhuǎn)出單位：日期：年月日（轉(zhuǎn)出單位蓋章）備注：自兒童離園之日起有效期3 個(gè)月。
2、兒童轉(zhuǎn)園( 所) 健康證明兒童姓名性別出生日期年月日離園日期轉(zhuǎn)入新園名稱既往病史目前健康狀況家長(zhǎng)簽名衛(wèi)生保健人員簽名：轉(zhuǎn)出單位：日期：年月日（轉(zhuǎn)出單位蓋章）備注：自兒童離園之日起有效期 3 個(gè)月。附件 3托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康檢查表姓名性別年齡婚否編號(hào)單位崗位民族照1.肝炎2.結(jié)核3.皮膚病4. 性傳播性疾病片既往史5. 精神病6.其他受檢者確認(rèn)簽字：身份證號(hào)體格檢查血壓心肺肝脾皮膚五官其他丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)滴蟲化驗(yàn)檢查淋球菌梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）其他胸片檢查其他檢查檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)生簽名：檢查單位：體檢日期：年月日（檢查單位蓋章）備注：1.滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌指婦科檢查項(xiàng)目。胸片檢查只限于上崗前及上崗后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者。凡體檢合格者，由健康檢查單位簽發(fā)健康合格證。附件 4托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證一、托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證使用期 3 年，每年經(jīng)體檢合格后，由檢查機(jī)構(gòu)簽發(fā) 1 次。二、托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證應(yīng)妥善保存，如有遺失，應(yīng)重新檢查，并申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)。姓名性別照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證年齡婚否崗位民族片工作單位身份證號(hào)年度年度體檢結(jié)果體檢結(jié)果醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名年月年月日日檢查單位蓋章檢
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