太陽病辨證論治四

1、結(jié)胸的含義：外邪不解，迅速內(nèi)陷與痰水結(jié)聚而成的危重變證特點(diǎn)： 病邪結(jié)聚于胸腹，以心下硬痛為主證分類： 按病性分：熱實(shí)結(jié)胸、寒實(shí)結(jié)胸 按范圍分：大結(jié)胸、小結(jié)胸臟結(jié)：是陰寒內(nèi)結(jié)，虛實(shí)夾雜的變證1（一）結(jié)胸辨證 （原文128/P139）結(jié)胸證：按之痛-水熱互結(jié)于胸腹，其證屬實(shí) 脈：寸脈浮-熱邪盛于胸上，必浮而有力 關(guān)脈沉-痰濁結(jié)于心下，必沉而有力2論結(jié)胸與痞證的成因 （原文131/P139 ）病 發(fā)于陽 陽-病在表（體質(zhì)較強(qiáng)）反下之-誤下，表邪內(nèi)入熱入因作結(jié)胸 表邪內(nèi)陷，與素停之痰 飲互結(jié)于胸腹發(fā)于陰陰-病在里（體質(zhì)較弱）反下之-誤下，損傷胃氣因作痞-邪熱壅聚于心下補(bǔ)述成因：所以成結(jié)胸者，以下之太早

2、故也 -表解里實(shí)已成，方可下之。 否則引邪入里，而成結(jié)胸3（二）熱實(shí)結(jié)胸證 1. 大陷胸湯證 4表邪誤下而形成結(jié)胸與發(fā)黃的證治 (原文134/P140)太陽病 脈 浮-風(fēng)邪在表 動(dòng)-正邪相搏，頭痛身痛 數(shù)-主熱；未與實(shí)邪相結(jié)-主虛 證 頭痛發(fā)熱、微盜汗出，反惡寒-表未解 宜解表，禁攻下 反下之轉(zhuǎn)歸：5續(xù)前:結(jié)胸 但頭汗出-郁熱上蒸，僅頭汗出 余處無汗-熱濕內(nèi)郁，不能外達(dá) 齊頸而還-熱盛于上，當(dāng)不下行 小便不利-濕熱郁滯，氣化不行 客氣動(dòng)膈 動(dòng)數(shù)變遲-邪氣內(nèi)陷，氣血不暢 膈內(nèi)拒痛-邪結(jié)胸中，氣機(jī)不通 胃中空虛-誤下?lián)p中，邪乘虛入 短氣躁煩-邪阻胸膈 心中懊憹-邪熱內(nèi)伏 心下因硬-陽熱內(nèi)陷，水熱互

3、結(jié) 治療：大結(jié)胸證-用大陷胸湯-瀉熱逐水鑒別-發(fā)黃濕熱發(fā)黃6大結(jié)胸的主要脈證 (原文135/P140)傷寒 病程：六七日-多為表邪傳里之期 診斷：結(jié)胸?zé)釋?shí)-未經(jīng)誤下，表邪內(nèi)傳，水熱結(jié)實(shí) 脈：沉緊-沉主里，緊主痛 證心下痛-水熱互結(jié)，心下作痛按之石硬-實(shí)邪內(nèi)盛，按之板硬 治療：大陷胸湯主之-瀉熱逐水結(jié)胸三證7少陽兼里實(shí)證與大結(jié)胸證的鑒別 （原文136/P140）傷寒病程：十余日-多為表邪傳里之期 證狀： 熱結(jié)在里-表邪內(nèi)入，熱結(jié)胃腑 復(fù)往來寒熱 邪犯少陽半表半里，合為 陽明少陽合病治療：與大柴胡湯-和少陽，通陽明但結(jié)胸 證狀 無大熱-熱全入里，表無大熱 水結(jié)在胸脅-水熱互結(jié)于胸脅 頭微汗出-邪結(jié)

4、高位，郁蒸于上 治療：大陷胸湯-逐水破結(jié)，清熱軟堅(jiān)8鑒別大柴胡湯證病因-外邪入里，兼犯少陽、陽明病機(jī)-少陽樞機(jī)不利，陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié) （胸胃-熱結(jié)）證候-往來寒熱、嘔不止，郁郁微煩 或心下痞硬，嘔而下利治法-和解少陽，通下里實(shí)方藥-大柴胡湯9大結(jié)胸證 病因-外邪入里化熱，與水互結(jié)于胸膈 病機(jī)-水熱互結(jié)（胸胃-水熱互結(jié)） 證候-身無大熱，心下痛，按之石硬，甚則 從心下至少腹硬滿而痛不可近，頭汗出治法-瀉熱逐水破結(jié)方藥-大陷胸湯10辨陽明腑實(shí)與大結(jié)胸證 （原文137/P140）太陽病 誤治重發(fā)汗-再次發(fā)汗，津液重傷復(fù)下之-津液更虧，表熱內(nèi)陷 證狀 不大便五六日-津枯腸燥，大便干結(jié) 舌上燥而渴-胃熱傷津

5、，津不上布 日晡小有潮熱-腸液枯，有燥屎似陽明腑實(shí) 辨證 從心下至少腹硬滿而痛-水熱互結(jié)于胸腹不可近-以手按之，其痛更劇 治療：大陷胸湯-瀉熱逐水。112. 大陷胸丸證熱實(shí)結(jié)胸病位偏上的證治(原文131下/P143)病發(fā)于陽 證候 結(jié)胸者-大結(jié)胸，邪結(jié)高位之證項(xiàng)亦強(qiáng)-邪偏于上，影響經(jīng)脈不舒如柔痙狀-輕度角弓反張，發(fā)熱汗出 類似柔痙呼吸不利（補(bǔ)）-邪結(jié)高位，肺氣不利治療：下之則和 實(shí)邪去經(jīng)脈和，項(xiàng)強(qiáng)可愈 宜大陷胸丸（峻藥緩攻）123小陷胸湯證小結(jié)胸證治 (原文138/P144)小結(jié)胸病脈證 正在心下 表邪內(nèi)陷，與痰濁互結(jié) 不在胸中，正在心下按之則痛-證情較輕，不按則不痛脈浮滑-浮為陽邪，滑為有痰

6、，熱與痰結(jié) 治療：小陷胸湯主之-清熱滌痰開結(jié)13鑒別大陷胸湯證：小陷胸湯證： 病位 主證主脈 病機(jī) 病情 治法 從心下至少腹 正在心下 硬痛拒按 按之則痛 沉緊 浮滑 熱與水結(jié)熱與痰結(jié) 較重 較輕瀉熱逐水清熱化痰 14（三）寒實(shí)結(jié)胸證 15寒實(shí)結(jié)胸的證治 (原文141下/P146)證 候胸脘硬痛拒痛：邪結(jié)胸中，氣機(jī)不通大便秘結(jié)：寒邪凝滯，腑氣不通畏寒喜暖：陰寒內(nèi)盛，陽飛不得溫煦咳嗽氣逆：邪結(jié)胸中，肺氣不利脈沉緊：寒飲相結(jié)于里病機(jī)：寒飲結(jié)滯胸脘，阻遏氣機(jī)治法：溫下寒實(shí)，滌痰破結(jié)方藥：三物白散注意 :白飲和服;以粥調(diào)節(jié);反應(yīng)趨勢病16八、痞證 17痞證的含義：閉塞不通之意主證：病人自覺窒塞（不通）

7、感 按之柔軟不痛。成因：表寒證誤下，損傷正氣，病邪由 表入里，或化熱或部分化熱而成。 或與飲食及情志有關(guān)。分類：熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞-常見 水痞、痰痞-痞證類證18(一) 痞證的成因及證候特點(diǎn) （原文151/P150 ）患者脈浮而緊-有太陽傷寒之脈，宜汗解 而復(fù)下之-反用下法，是為誤治 緊反入里-在表之邪，反而內(nèi)陷 則作痞-表邪內(nèi)陷于心下，痞滿不舒 按之自濡 -無形之氣相結(jié)，按之柔軟不痛 但氣痞耳-此僅是氣機(jī)窒塞不通而已19（二）熱痞證 1.大黃黃連瀉心湯證 （原文154/P151） 患者 證候：心下痞-熱聚胃脘，痞塞不舒 按之濡-無形邪熱，壅滯心下，不硬不痛 脈：關(guān)上浮-關(guān)主中焦，浮為陽盛 治療

8、：大黃黃連瀉心湯-瀉熱消痞20熱痞兼表的證治 (原文164/P151)傷寒 治療經(jīng)過：大下后、復(fù)發(fā)汗-汗下失序 證候：心下痞-誤下部分表熱乘機(jī)內(nèi)陷，氣機(jī)受阻 惡寒-表邪未解，營衛(wèi)不和 病機(jī)：表里同病-風(fēng)寒外束，熱邪痞阻中焦 治則：不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞-先表后里 治療：解表-宜桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi) 攻痞-表解里未和-宜大黃黃連瀉心湯 -瀉熱消痞212.附子瀉心湯證(熱痞兼表陽虛證 ) (原文155/P154 )病有 證：以下痞-熱壅胃滯 惡寒汗出-表陽不足，衛(wèi)外不固治：附子瀉心湯-瀉熱痞，固表陽22討論 :“痞“含義：一指癥狀二指病名三指腹內(nèi)腫塊四指病機(jī)23(三) 寒熱錯(cuò)雜痞證 1.半夏

9、瀉心湯證（吐利痞證）(原文149/P156 ) 傷寒 病程：五六日少陽證：嘔而發(fā)熱，柴胡證具-應(yīng)與小柴胡湯 以他藥下之，柴胡證仍在者-復(fù)與柴胡湯 雖已下之，不為逆-體質(zhì)較強(qiáng)，誤下其證未變 必蒸蒸而振，發(fā)熱汗出-得戰(zhàn)汗而解(續(xù))誤下后證未變24心下滿-表邪內(nèi)陷，水熱互結(jié)于心下硬滿-水熱結(jié)實(shí)，硬滿疼痛診斷-此為結(jié)胸治療-大陷胸湯誤下后變?yōu)榻Y(jié)胸滿而不痛-誤下邪陷，寒熱滯于心下而不痛論斷-此為痞治療 柴胡不中與之 宜半夏瀉心湯-除熱散寒，消痞調(diào)中誤下后變?yōu)槠ψC252生姜瀉心湯證（水飲食滯痞證） (原文157/P159 )傷寒病史：汗出解之后-汗不如法，或失于調(diào)理病機(jī)：胃中不和-脾胃虛弱，外邪內(nèi)陷，阻于

10、中焦主證：以下痞硬-氣滯于心下，痞硬不舒 干噫食臭-谷食不消，飽噯腐臭 脅下有水氣-水氣上逆，脅膈滿悶 腹中雷鳴-氣水相搏，腸鳴有聲 下利-中虛失運(yùn)，水份偏滲大腸治療：生姜瀉心湯-散水消痞，補(bǔ)中和胃263甘草瀉心湯證（胃虛痞利俱甚證）(原文158/P161)傷寒中風(fēng)誤治：醫(yī)反下之主證：下利日數(shù)十行，谷不化-腸胃陽虛， 寒水下迫，無腐熟之功 腹中雷鳴-水阻氣擊 心下痞硬而滿-表邪內(nèi)陷，聚于心下 干嘔-胃虛氣逆 心煩不得安-火熱上炎再誤治：復(fù)下之-其痞益甚治療：甘草瀉心湯-補(bǔ)虛和胃，降逆消痞27三瀉心湯證比較 病機(jī)：同點(diǎn)-寒熱錯(cuò)雜，升降失職 異點(diǎn)： 夏-胃氣上逆 姜-胃虛不化 草-脾虛腸寒主證：同

11、點(diǎn)-嘔痞利（消化道） 異點(diǎn)：夏-嘔吐 姜-干噯食臭，脅下有水氣 草-下利日數(shù)十行28治法：同點(diǎn)-和中消痞 異點(diǎn)： 夏-降逆止嘔 姜-散水消滯 草-補(bǔ)中止利方藥：同點(diǎn)-芩連、姜夏、參棗草 異點(diǎn)： 夏-同上 姜-減干姜，加生姜 草-重用甘草29痰氣痞證（旋復(fù)代赭湯證）(原文161/P163) 傷寒 治療經(jīng)過：發(fā)汗，若吐若下-誤用吐下祛邪之法 解后-表解，但中虛失運(yùn)，痰飲內(nèi)生證：心下痞硬功-痰聚心下，痞悶硬脹 噫氣不除-肝胃氣逆治：旋復(fù)代赭湯-益氣和中，平肝降逆 30水痞證（五苓散證）（原文156/P165 ）病有 原因：本以下之-太陽病誤下，致邪氣入里癥狀：心下痞治療經(jīng)過：瀉心湯，痞不解推斷：非是

12、真痞審證：心下痞滿：水蓄下焦，波及中焦，氣機(jī)痞塞 小便不利：膀胱氣化失司，水氣不行 口渴干燥心煩-飲停于內(nèi)，氣不化津， 津液不布治療：五苓散主之-化氣行水，從本論治31赤石脂禹余糧湯證（下焦滑脫痞證）（原文159/P166 ）傷 寒治療經(jīng)過：服湯藥-誤用攻下，陽傷邪陷癥狀：利不止，心下痞硬-下后損傷脾胃，寒熱 錯(cuò)雜于中，升降失常治法：寒溫并用，補(bǔ)中消痞-甘草瀉心湯服后反應(yīng)：下利仍不止 -病重藥輕正治：加大劑量，繼續(xù)服用誤治：醫(yī)者誤認(rèn)邪實(shí)，投以瀉下-里陽更傷， 關(guān)門不固-利不止治當(dāng)：澀滑固脫-赤石脂禹余糧湯（續(xù)后）32誤治：溫中散寒-投以理中湯藥后：利益甚辨證：理中者，理中焦，此利在下焦-理中湯

13、為 補(bǔ)中之劑，此利為下焦失固，藥證不符。治法：收澀固脫方藥：赤石脂禹余糧湯若服后仍不止：水濕偏滲大腸治法：利小便實(shí)大便-五苓散化裁（續(xù)前）33九火逆證 34火療法：熨背、火劫發(fā)汗、火熏、灸法、燒針、溫針1邪擾亂神明：煩躁、驚狂（心主火，主神明）2邪火擾亂氣機(jī)：腹?jié)M或小便難、腰以下重而痹，奔豚3熱郁胃腸：腹?jié)M便秘，譫語、但頭汗出（燥金）4熱入血分：衄、吐、便血或發(fā)黃（熱甚動(dòng)血）5熱毒上炎：口干、咽燥咽爛（火性炎上）6熱邪灼傷陰津：口干、小便難、身體枯燥（火灼津）火逆變證：35十、欲愈候 36凡病，陰陽自和者可自愈。(原文58/P171 )凡病若汗若吐若下-誤用，或不循其法若亡血-吐衄、崩漏、便血

14、、金創(chuàng)陰陽自和-氣血調(diào)和，陰平陽秘 必自愈-有自愈機(jī)轉(zhuǎn)。亡津液37“陰陽自和”乃中醫(yī)治病的宗旨 或通過機(jī)體自我調(diào)節(jié)，或借助藥物和其他療法。 陰陽自和-常態(tài)（生理） 陰陽失和-病態(tài)（病理） 調(diào)和陰陽-治療平衡觀38誤治津傷，陰陽自和而愈的具體例證 （原文59/P171 ）病 因：大下/復(fù)汗-汗下倒施傷津 證：小便不利-重傷津液，膀胱涸竭治禁：勿治之-勿用利小便之法機(jī)轉(zhuǎn)：得小便利-陰氣漸回，津液自生 必自愈-津液恢復(fù)，小便通利則愈。 39歸納58、59條基本思想（變證的治則）：平衡陰陽審證求因，審因論治重視機(jī)體的自我調(diào)節(jié)功能。40太陽病汗下失序而致冒的治法 （原文93/P171 ）太陽病初治：先下

15、之，而復(fù)發(fā)汗-表里俱虛證狀：其人致冒-邪氣乘虛而入，郁陽不伸機(jī)轉(zhuǎn)：冒家汗出自愈-冒愈表和 里未和（大便燥結(jié)）-然后復(fù)下之 -瀉下以和里 41辨戰(zhàn)汗作解及汗、下作解不同脈診 （原文94/P172 ）太陽病未解，轉(zhuǎn)機(jī) 脈陰陽俱停-正郁作聚，欲與邪氣抗?fàn)?先振慄，后汗出-正氣得藥力相助 抗邪于外，營衛(wèi)暢通 但陽脈微：寸脈候表、上、衛(wèi)氣，表邪郁閉 衛(wèi)陽，氣血不得周流 治法：先汗出而解-發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi) -桂枝湯 但陰脈（趺陽）微：候胃腸脾-有形邪熱阻 滯胃腸，營衛(wèi)不利 治法：下之解（通腑氣，暢營衛(wèi)）-調(diào)胃承氣湯 脈證一脈證二脈證三病愈42第四節(jié) 太陽病疑似證43一、十棗湯證（原文152/P173 ）

16、 太陽病 原證：中風(fēng)-外感風(fēng)邪，必有惡寒頭痛、發(fā)熱等證 下利嘔逆-內(nèi)有水飲，上逆而嘔，下趨則利治則：表解乃可攻之-先表后里證狀：漐漐汗出-水氣外溢于肌表，微微汗出 發(fā)作有時(shí)-水停脅肋，邪正交爭 頭痛-水邪上干，經(jīng)絡(luò)受阻 心下痞硬滿，引脅下痛-水停脅肋，懸飲特征 干嘔-水邪犯胃，胃氣上逆 短氣-水氣射肺，氣機(jī)受阻 治療：十棗湯主之-攻逐水飲峻劑44二、瓜蒂散證 （原文166/P175）患者 脈證：病如桂枝證-有惡寒發(fā)熱汗出脈浮等 頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)-非太陽病桂枝證 寸脈微浮-寸主上焦，浮為邪盛 胸中痞硬-未經(jīng)誤下，非表邪內(nèi)陷， 而是痰實(shí)內(nèi)阻 氣上沖咽喉不得息-痰滯胸膈，肺氣不利 診斷：此為胸有寒也-

17、是為痰阻胸中之征 治療：當(dāng)吐之-病在膈上，當(dāng)用吐法 宜瓜蒂散-涌吐痰涎。45三、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證 （原文28/P178）服桂枝湯-醫(yī)誤認(rèn)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱” 為可汗之證或下之-醫(yī)誤認(rèn)“心下滿微痛” 為可下之證頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗-太陽經(jīng)氣不利心下滿微痛-水氣逆于心下小便不利-水停膀胱桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯-利水以通陽病人病史證候治：46第五節(jié) 合病與并病證 一、合病證 47(一)太陽陽明合病 1.麻黃湯證 (原文36/P181 )太陽 陽明合病 應(yīng)有證 發(fā)熱惡寒無汗（太陽） 大便秘結(jié)（陽明）本證 喘-寒邪束表，肺氣不降 胸滿-邪不外達(dá)，肺氣壅滯禁：下-雖見里證，但以表證為主治：宜麻黃

18、湯-辛溫發(fā)汗，宣肺平喘482.葛根湯證/葛根加半夏湯證（原文32、33/P182-183）太陽陽明合病 證： 太陽-發(fā)熱惡寒、頭痛項(xiàng)強(qiáng)無汗 陽明-必自下利-表邪不解， 內(nèi)迫陽明，下趨大腸治：葛根湯-發(fā)汗解表，生津止利證：不下利，但嘔-內(nèi)迫之邪，上逆胃中治：葛根加半夏湯-發(fā)汗解表，和胃降逆。49（二）太陽少陽合病黃芩湯證/黃芩加半夏生姜湯證（原文172/P185） 太陽少陽發(fā)熱頭痛口苦咽干目眩，腹痛不欲食合病 證：自下利-太陽表邪，內(nèi)陷少陽 熱趨大腸 治：黃芩湯-清熱止利和中 證：若嘔者-熱邪上逆 治：黃芩加半夏生姜湯-兼降逆止嘔50（三）三陽合病 51三陽合病的脈證(原文268/P187 )

19、三陽合病脈浮-主太陽；脈大-主陽明；上關(guān)上-弦脈主少陽證：欲眠睡熱邪上蒸 目合則汗盜汗，熱迫津泄。治法：三陽合病治從少陽-小柴胡湯 三陽合病重在陽明-白虎湯 三陽俱解-柴葛解肌湯52二、并病證（一）太陽陽明并病 53二陽并病，先解表邪，宜小發(fā)汗（原文48/P188）太陽病當(dāng)汗失汗或汗出不徹 轉(zhuǎn)屬陽明：續(xù)自微汗出，不惡寒二陽并病 癥狀：由表證無汗微自汗出 由表證惡寒不惡寒-陽明熱象已現(xiàn) 若表證不罷-發(fā)熱身痛頭項(xiàng)強(qiáng)痛等仍在病機(jī)：表邪不解，化熱內(nèi)傳陽明治法：小發(fā)其汗-桂二越婢一湯治禁：不可下，下之為逆54邪留太陽 脈證：面色緣緣正赤-邪束肌表，陽郁不宣 躁煩、短氣-表邪閉郁，肺氣不利 不知痛處，乍在腹