國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀課件

1、國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀一、定義二、診斷三、治療2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀一、定義1.膿毒癥：膿毒癥是因感染而引起的宿主反應失調進而導致危及生命的器官功能障礙。每年有數百萬人患病，而死亡人數超過患病人數的四分之一。2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀一、定義2.膿毒性休克：膿毒癥的一種形式，膿毒癥患者盡管經過充分的液體復蘇仍存在持續(xù)低血壓，需要用升壓藥維持平均動脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上，其明顯的循環(huán)和細胞代謝異常顯著增加病死率。2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀二、診斷 膿毒癥=感染+SOFA=2分2016國際

2、膿毒癥和膿毒性休克指南解讀二、診斷2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀二、診斷2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復蘇與感染控制（二）血流動力學支持與輔助治療（三）其他支持治療2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復蘇與感染控制1.1膿毒癥及膿毒性休克是臨床急癥，一旦發(fā)現立即開始治療與復蘇（強推薦，無證據分級）1.2對膿毒癥導致灌注不足者在第一個3h內給予30ml/kg晶體液靜脈輸入（強推薦，低質量證據）1.3早期液體復蘇后應通過反復評估血流動力學狀態(tài)來指導后續(xù)液體復蘇（強推薦，無證據分級）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始

3、液體復蘇與感染控制1.4與靜態(tài)指標相比，推薦使用動態(tài)指標來預測液體反應性（弱推薦，低質量證據）1.5對需要血管活性藥物治療的患者，推薦平均動脈壓初始目標65mmHg（強推薦，中質量證據）1.6可以將乳酸水平作為組織低灌注的指標，推薦以血乳酸水平正?；癁槟繕酥笇吞K（弱推薦，低質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復蘇與感染控制1.7推薦在抗生素應用前恰當留取病原學培養(yǎng)，但不能延誤抗生素治療（強推薦，無證據分級）1.8推薦在識別膿毒癥及膿毒癥休克1h內盡快應用抗生素 （強推薦，中質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復蘇與感染控制1

4、.9推薦對膿毒癥及膿毒癥休克患者經驗性使用一種或幾種廣譜抗生素進行聯合治療，以覆蓋所有可能的病原體（強推薦，中質量證據）1.10推薦一旦確定病原體及藥敏結果或臨床癥狀充分改善，需將經驗性抗生素改為窄譜針對性治療（強推薦，無證據分級）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復蘇與感染控制1.11不推薦對非感染原因所致嚴重全身炎癥反應（如重癥胰腺炎、燒傷）患者持續(xù)性全身預防性使用抗菌藥物（強推薦，無證據分級）1.12推薦優(yōu)化抗菌藥物給藥策略需基于公認的藥代動力學/藥效動力學原理及每種藥物的特性（強推薦，無證據分級）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復蘇

5、與感染控制1.13推薦膿毒性休克患者早期經驗性聯合用藥（弱推薦，低質量證據）1.14對于其他多數類型嚴重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，不推薦常規(guī)持續(xù)聯合用藥（弱推薦，低質量證據）1.15不推薦持續(xù)聯合用藥作為中性粒細胞減少的膿毒癥/菌血癥常規(guī)治療（強推薦，中質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復蘇與感染控制1.16推薦膿毒性休克患者臨床癥狀有所改善或感染癥狀有所緩解時，在最初的幾天內停止聯合用藥（強推薦，無證據分級）1.17推薦大多數膿毒癥或膿毒性休克相關的嚴重感染的抗生素療程為7-10天（弱推薦，低質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、

6、治療（一）初始液體復蘇與感染控制1.18對于臨床治療反應慢、感染灶無法清除、金葡菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細胞減少在內的免疫缺陷患者延長治療療程（弱推薦，低質量證據）1.19推薦監(jiān)測PCT水平，以縮短膿毒癥患者的抗生素治療療程（弱推薦，低質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復蘇與感染控制2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（一）初始液體復蘇與感染控制1.20推薦盡快明確或排除需緊急控制的具體解剖部位的感染源，并盡早采取措施（強推薦，無證據分級）1.21推薦在新的血管通路建立后，盡快拔除可疑引起膿毒癥的血管內植入物（強推薦，無證據分級）201

7、6國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動力學支持與輔助治療2.1推薦進行補液試驗，只要血流動力學指標不斷改善就繼續(xù)給予補液治療（強推薦，無證據分級）2.2推薦在初始復蘇及隨后擴容治療中選用晶體液（強推薦，中質量分級）2.3對需大量晶體液治療者，可適當補充白蛋白（弱推薦，低質量分級）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動力學支持與輔助治療2.4不推薦使用羥乙基淀粉進行擴容（強推薦，高質量證據）2.5在液體復蘇階段，與明膠相比，更推薦使用晶體液（弱推薦，低質量分級）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動力學支持與輔助治療2.6推薦去甲腎上腺素作為

8、首選血管升壓藥（強推薦，中質量證據）2.7推薦在去甲基礎上加用血管加壓素（劑量上限0.03U/min）（弱推薦，中質量證據）或腎上腺素（弱推薦，低質量證據）中的任意一種以達標MAP，或加用血管加壓素（弱推薦，低質量證據）以降低去甲的用量。2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動力學支持與輔助治療2.8推薦僅對特定患者（如快速性心律失常風險低、絕對或相對心動過緩者）使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代（弱推薦，低質量證據）2.9不推薦使用小劑量多巴胺以保護腎功能（強推薦，高質量證據）2.10推薦充分液體復蘇及血管活性藥物后，仍存在持續(xù)低灌注者，可使用多巴酚丁胺（弱推薦，低質量證據）

9、2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（二）血流動力學支持與輔助治療2.11在條件允許下，推薦所有應用升壓藥物者盡快動脈置管并連續(xù)監(jiān)測血壓（弱推薦，極低質量證據）2.12如果充分液體復蘇及升壓藥后血流動力學仍不穩(wěn)定，推薦靜脈使用氫化可的松200mg/d ,好轉后逐漸減停，避免突然停藥（弱推薦，極低質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.1推薦除以下情況外：心肌缺血、嚴重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白7.0g/dl時才輸紅細胞（強推薦，高質量證據）3.2不推薦使用促紅素用于膿毒癥有關的貧血（強推薦，中質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀

10、三、治療（三）其他支持治療3.3推薦無明顯出血時血小板10X109/L，有明顯出血風險時血小板 50X109/L （弱推薦，極低質量證據）3.4不推薦對膿毒癥或膿毒性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，極低質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.5不推薦對膿毒癥或膿毒性休克患者使用抗凝血酶治療（強推薦，中質量證據）3.6推薦對ICU的膿毒癥患者，當連續(xù)2次血糖水平10 mmol/L時開始使用胰島素，血糖控制目標為10mmol/L，而非6.1mmol/L （強推薦，高質量證據）3.7推薦1-2h測一次血糖，直到血糖水平基本穩(wěn)定后改為4h一次（強推薦，無證據分

11、級）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.8推薦對伴有急性腎損傷的膿毒癥患者予以腎臟替代治療（強推薦，高質量證據）3.9對因低灌注導致乳酸血癥，且PH7.15者，不推薦使用碳酸氫鈉（弱推薦，中質量證據）3.10無禁忌時，推薦使用低分子肝素預防靜脈血栓（強推薦，中質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.11推薦可行情況下，藥物+機械聯合進行靜脈血栓預防，藥物應用禁忌時，推薦機械預防（弱推薦，低質量證據）3.12推薦對胃腸道出血風險的膿毒癥患者進行應激性潰瘍預防，推薦使用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑均可（弱推薦，低質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性休克指南解讀三、治療（三）其他支持治療3.13對于能耐受腸內營養(yǎng)者，不推薦早期使用腸外營養(yǎng)或聯合使用腸內腸外營養(yǎng)，而是早期啟動腸內營養(yǎng)（強推薦，中質量證據）3.14如果早期腸內營養(yǎng)不可行，在前7天推薦使用靜脈葡萄糖結合可耐受的腸內營養(yǎng)，不推薦早期使用腸外營養(yǎng)或聯合使用腸內腸外營養(yǎng)， （強推薦，中質量證據）2016國際膿毒癥和膿毒性