護(hù)理查房新的927

1、護(hù)理(hl)查房共十八頁一、護(hù)理(hl)評估患者一般資料姓名:海某某性別(xngbi):男年齡:66歲入院日期:2014-12-05共十八頁現(xiàn)病史(bn sh)： 患者自述20年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰不間斷性疼痛，呈隱痛，疼痛向背部放射，無下腹部放射痛。疼痛時(shí)無惡心嘔吐，無腹痛，腹脹，無肉眼血尿，疼痛時(shí)不伴尿頻，尿痛，尿急。1996年于昌吉州醫(yī)院，行泌尿系B超及CT檢查，診斷為“雙腎結(jié)石”，未給予治療。近一年現(xiàn)上述癥狀逐日加重，腰背受涼后疼痛加重，熱敷按摩后疼痛緩解。伴咳嗽，咳痰，咳嗽午后加重，咳白色泡沫樣痰，無惡臭( chu)。否認(rèn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭暈，惡心，嘔吐，胸悶，胸痛，腹痛等不適。現(xiàn)為進(jìn)

2、一步治療來我院就診。共十八頁既往(j wn)史： 平素健康情況一般，于8年前開始服用降壓藥，規(guī)律服藥。血壓控制在120-130/80-70mmHg.否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦血管疾病，無肝炎，傷寒(shnghn)，結(jié)核史。共十八頁 體格檢查體溫：36.0脈搏：80次/分呼吸(hx)：20次/分血壓：130/80mmHg共十八頁 輔助(fzh)檢查腹部B超：左腎多發(fā)性結(jié)石并上盞局限性積液，右腎結(jié)石，前列腺增大。心臟B超：左房偏大，主動(dòng)脈硬化，左室順應(yīng)(shnyng)行減退。共十八頁術(shù)前護(hù)理(hl)診斷12-051.焦慮：擔(dān)心(dn xn)疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)2.疼痛：于結(jié)石有關(guān)。3.知識缺乏： 與缺乏疾

3、病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)共十八頁2014-12-15 患者在全麻(qun m)下行“經(jīng)輸尿管軟鏡左腎結(jié)石激光碎石術(shù)。” 共十八頁12-05 焦慮 與擔(dān)心疾病及手術(shù)(shush)預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)前情緒穩(wěn)定，睡眠改善，配合治療措施:1、評估患者焦慮的原因及程度。2、主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，提供安全、安靜、舒適(shsh)的休息環(huán)境，使其減輕陌生感。3、向患者講解疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性和方法，介紹成功病例，增強(qiáng)其信心。評價(jià)：12-06患者情緒穩(wěn)定，睡眠改善，理解并配合治療。共十八頁12-05 知識缺乏(quf) 與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)目標(biāo):患者三天內(nèi)掌握疾病及手術(shù)的相關(guān)知識措施:1.向患者及家

4、屬講解疾病的相關(guān)知識。2.講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)，解釋術(shù)前禁食等準(zhǔn)備的目的。3.教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意義，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。4.向患者及家屬講解術(shù)后飲食、活動(dòng)及放置各種引流管的目的及注意事項(xiàng)評價(jià):12-08患者能說出疾病及手術(shù)相關(guān)知識共十八頁12-05 疼痛(tngtng)：與結(jié)石有關(guān)目標(biāo)：三天內(nèi)教會患者緩解疼痛的方法.措施：評估疼痛的程度，疼痛評分：1分。指導(dǎo)患者臥床休息，采取舒適(shsh)的體位。指導(dǎo)家屬陪伴患者，采取適當(dāng)?shù)拇胧┓稚⒆⒁饬?。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。效果：12-08患者疼痛已緩解。評分為：0分。共十八頁術(shù)后護(hù)理(hl)診

5、斷12-151.疼痛(tngtng)：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.皮膚完整性受損：與術(shù)后臥床有關(guān)。共十八頁12-15疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷(chungshng)有關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)教會患者緩解疼痛的方法措施：1.評估(pn )疼痛的程度，疼痛評分：2分。2.為患者提供舒適的休息環(huán)境。3.分散患者的注意力,如聽音樂、深呼吸等來緩解疼痛4.給予心理安慰,耐心聽取患者主訴.5.手術(shù)當(dāng)日遵醫(yī)囑給予特耐40mg肌注。共十八頁5.病情穩(wěn)定后可取低半臥位或半臥位促進(jìn)舒適,指導(dǎo)患者(hunzh)咳嗽時(shí)用手輕輕放在傷口上,減輕咳嗽引起的疼痛。評價(jià)：12-18患者主訴疼痛緩解并出院。共十八頁12-15皮膚(p f)完整性受損：與術(shù)后

6、臥床有關(guān)目標(biāo)：患者兩日內(nèi)不發(fā)生(fshng)壓瘡。措施：患者術(shù)后壓瘡評分：16分每日評估一次。床頭建立壓瘡高危警示牌。保持床單位整齊，干燥。做好患者及家屬的健康宣教。 加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力.效果：12-16患者未發(fā)生壓瘡。壓瘡評分：21分。共十八頁健康(jinkng)教育飲水防石飲食指導(dǎo) （動(dòng)物蛋白和食糖的攝入要適當(dāng)）每天需補(bǔ)充蛋白質(zhì)20-30g，含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物。如（濃茶、菠菜、番茄、蘆筍等草酸含量高，奶制品，豆制品、巧克力等含鈣高）藥物預(yù)防 體外沖擊波碎石者，注意尿液中的結(jié)石預(yù)防骨脫鈣 鼓勵(lì)長期(chngq)臥床者功能鍛煉，減少尿鈣排出。共十八頁謝謝(xi xie)！共十八頁內(nèi)容摘要護(hù)理查房。入院日期:2014-12-05。腹部B超：左腎多發(fā)性結(jié)石并上盞局限性積液，右腎結(jié)石，前列腺增大(zn d)。3.知識缺乏： 與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)。2014-12-15 患者在全麻下行“經(jīng)輸尿管軟鏡左腎結(jié)石激光碎石術(shù)。12-05 焦慮 與擔(dān)心疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)。12-05 知識缺乏 與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)。4.向患者及家屬講解術(shù)后飲食、活動(dòng)及放置各種引流管的目的及注意事項(xiàng)。1