醫(yī)療事故鑒定課件

1、全國(guó)首起麻風(fēng)民事訴訟案例引發(fā)的思考江蘇省疾病預(yù)防控制中心 張連華一 、案例簡(jiǎn)介簡(jiǎn)要病史及就診過(guò)程患者，女，76歲反復(fù)肢端麻木，疼痛4-5年患者有精神病史數(shù)10年，曾口服藥物治療2009年2月3日到大學(xué)附屬醫(yī)院就診。大學(xué)附屬醫(yī)院診治過(guò)程體檢：雙眼結(jié)膜充血，胸背部、雙下肢可見(jiàn)紅斑、斑片，無(wú)脫屑，右手肢端潰瘍，左手肌肉萎縮伴關(guān)節(jié)攣縮。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能、血糖等檢查基本正常背部皮膚病理檢查：見(jiàn)真皮全層血管、毛囊及神經(jīng)周?chē)鷪F(tuán)塊狀密集淋巴細(xì)胞、少許組織細(xì)胞及泡沫樣細(xì)胞浸潤(rùn)，部分血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。提示：病理改變需要排除麻風(fēng)。抗酸染色陰性。轉(zhuǎn)診至市級(jí)麻風(fēng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。市級(jí)麻風(fēng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)診治（2月17日）

2、查菌：左右眼眶上、下頜、右耳垂、左右背部及右小腿皮損等7處查菌菌為陰性皮膚組織學(xué)再次檢查：表皮萎縮變薄，與真皮交界處可見(jiàn)一狹長(zhǎng)的無(wú)浸潤(rùn)帶，真皮全層血管附屬器周?chē)梢?jiàn)較多的上皮樣細(xì)胞團(tuán)塊，并可見(jiàn)散在空泡細(xì)胞。診斷BB型麻風(fēng)交病人所在地縣疾控中心治療與管理（2月23日）縣疾控中心登門(mén)（2月24日）進(jìn)一步檢查：面癱，兔眼，暴露結(jié)合膜炎，四肢軀干大片紅斑，爪形指，右食指潰瘍已愈，手部肌肉攣縮診斷麻風(fēng)病與患者簽署“麻風(fēng)聯(lián)合化療告知書(shū)”MDTMB方案（3月3日），口服強(qiáng)的松30mg/天，一個(gè)月后減為25mg/天，4月28日減為20mg/天。病人出現(xiàn)精神癥狀，囑其請(qǐng)教精神科醫(yī)生。急癥診治經(jīng)過(guò)5月11日10:

3、00左右，患者因“發(fā)熱、嘔吐伴神志不清”急診于縣人民醫(yī)院，初步診斷為腦梗塞，感染性休克。13：20，癥狀仍未緩解轉(zhuǎn)ICU16:00，市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師會(huì)診考慮為：中樞感染，病毒性腦炎，調(diào)整藥物治療方案，仍無(wú)好轉(zhuǎn)。12日9:00，患者家屬主動(dòng)要求轉(zhuǎn)市人民醫(yī)院治療，經(jīng)該院搶救無(wú)效死亡。二、病人死亡后患方采取措施明的向省衛(wèi)生廳郵寄人民來(lái)信和材料，反映問(wèn)題；聚重向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)施壓；向經(jīng)治醫(yī)生個(gè)人發(fā)出威脅；利用國(guó)家重大節(jié)日上訪(fǎng)；利用境外網(wǎng)絡(luò)和報(bào)紙?jiān)靹?shì)，向衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳等領(lǐng)導(dǎo)發(fā)信息；利用網(wǎng)絡(luò)對(duì)市級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)成員進(jìn)行攻擊。在兩次鑒定會(huì)召開(kāi)之前，均利用電視、報(bào)紙等煤體進(jìn)行炒作向所有衛(wèi)生廳處級(jí)以

4、上領(lǐng)導(dǎo)發(fā)信，造輿論。暗的在第一時(shí)間將病歷等復(fù)印去診治醫(yī)生哪里套話(huà)，咨詢(xún)病人病情病情及可能的死因，并暗中錄音。研究病人使用的藥物及其副作用，網(wǎng)上查詢(xún)并咨詢(xún)其他醫(yī)生。（如氨苯砜、強(qiáng)的松對(duì)病人精神的副作用，利福平的肝臟毒性，聯(lián)合化療缺少中文說(shuō)明書(shū)）研究復(fù)印的病歷，避重就輕，尋找醫(yī)生疏忽的證據(jù)（如病歷記錄不及時(shí)，說(shuō)成是補(bǔ)記錄偽造病歷；拒絕病人家訪(fǎng)，說(shuō)成是醫(yī)生沒(méi)按要求及時(shí)隨訪(fǎng)）暗訪(fǎng)拍照診治醫(yī)生日常工作，尋找差錯(cuò)，如醫(yī)生上班看報(bào)紙，上網(wǎng)等，然后寫(xiě)信向衛(wèi)生部門(mén)檢舉。三、向地區(qū)法院提起訴訟市專(zhuān)業(yè)防病機(jī)構(gòu)縣疾控中心縣人民醫(yī)院市專(zhuān)業(yè)防病機(jī)構(gòu)（第一診斷）未查到細(xì)菌，麻風(fēng)確診證據(jù)不足，使用多菌型方案，方案不準(zhǔn)確；縣疾

5、控中心（承擔(dān)病人管理）使用違規(guī)藥物“無(wú)中文說(shuō)明書(shū)”使用與病情存在禁忌癥的藥物（氨苯砜、強(qiáng)的松）篡改病歷未按照要求對(duì)病人隨訪(fǎng)和檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化，處置不到位?？h人民醫(yī)院（病人搶救）縣人民醫(yī)院診斷診斷不明，延誤治療，超大劑量補(bǔ)液，導(dǎo)致患者嚴(yán)重水電平衡失調(diào)四、醫(yī)療事故鑒定法院委托市級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)果為不構(gòu)成醫(yī)療責(zé)任事故?；挤綄?duì)上訴結(jié)果不服，再次向法庭提請(qǐng)省級(jí)鑒定。經(jīng)省級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定為“一級(jí)甲等醫(yī)療事故”，市級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任，縣級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和縣人民醫(yī)院共同承擔(dān)“次要責(zé)任”?；颊咴谝延醒笕禍p少的情況下，給藥前后沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，在長(zhǎng)達(dá)兩余月的過(guò)程中，沒(méi)有進(jìn)

6、行有效隨訪(fǎng)及肝腎功能和血象、血糖檢查，且未能發(fā)現(xiàn)病情變化，存在一定過(guò)失。五、法院判決縣級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和縣人民醫(yī)院共同賠償8.4萬(wàn)五、思考一、“天使”“罪犯”麻風(fēng)診治不會(huì)“出事”的時(shí)代一去不復(fù)返；重新理解醫(yī)患之間的“誠(chéng)信”，醫(yī)鬧以及媒體加重了信任危機(jī)；病人是大眾的弱者；醫(yī)生是制度的弱者；在日常診療中保護(hù)自己，“嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)范和流程”是基礎(chǔ)。二、麻風(fēng)工作確實(shí)存在漏洞病程記錄不及時(shí)，不詳細(xì)和完整，疏忽了一些重要環(huán)節(jié)。如病人拒絕上們隨訪(fǎng)沒(méi)記錄等；查菌質(zhì)量須提高；第一個(gè)月對(duì)病人隨訪(fǎng)、觀察、檢查不夠。沒(méi)能對(duì)病人出現(xiàn)的病情變化采取有效的應(yīng)對(duì)措施。如病人出現(xiàn)精神癥狀停用氨苯砜等三、現(xiàn)場(chǎng)一些可取的做法臨床-實(shí)驗(yàn)室-病理等診治流程完整。病人-醫(yī)院-專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)-屬地管理，程序規(guī)范的。與近年的培訓(xùn)和宣傳材料發(fā)放以及加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)癥病人管理有關(guān)。有病歷有照片簽定聯(lián)合化療告之書(shū)四、對(duì)今后麻防工作建議國(guó)家與WHO磋商，增加抗麻風(fēng)藥物中文說(shuō)明書(shū)；紙質(zhì)病歷不能廢棄，仍要加強(qiáng)，并制訂全國(guó)統(tǒng)一的病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)控；全國(guó)要制定統(tǒng)一的聯(lián)合化療告知書(shū)，病人用藥前