意識(shí)障礙與抽搐

1、第三章 意識(shí)(y sh)障礙與抽搐急診(jzhn)醫(yī)學(xué)教研室 李 艷共五十五頁大 綱掌握低血糖癥的定義及臨床特點(diǎn)掌握低血糖癥的急診處理掌握DKA的診斷、了解DKA的急診處理熟悉DKA的常見誘因熟悉高滲性高血糖狀態(tài)的診斷了解抽搐的病因分類(fn li)掌握全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的處理共五十五頁第三節(jié) 低血糖癥(d xu tn zhn)共五十五頁一、概 述低 血糖 癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏 迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重(ynzhng)的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hyp

2、oglycemic coma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡 共五十五頁低血糖癥(d xu tn zhn)分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥(d xu tn zhn)分類共五十五頁臨床特點(diǎn)(tdin)及診斷（1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過度(gud)癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過速等 臨 床 表 現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等共五十五頁臨床特點(diǎn)(tdin)及診斷（2）血 糖 輕度低血糖癥(d xu tn zhn)血糖 2.8mmol/L中度低血糖癥血糖 2.2mmol/L重度低血糖癥血糖 1.11mmol/L

3、C肽C肽超過正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值共五十五頁Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀(zhngzhung)發(fā)作(fzu)時(shí)血糖2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解臨床特點(diǎn)及診斷（3）共五十五頁臨床(ln chun)特點(diǎn)及診斷（4）腦血管疾病病史、體格檢查和血糖(xutng)測(cè)定等全面分析 鑒 別 診 斷 低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別共五十五頁急診(jzhn)處理補(bǔ)充(bchng)葡萄糖測(cè)血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.250.5

4、mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖急 診處 理共五十五頁第四節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒共五十五頁病 因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素(j s)增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)重(ynzhng)脫水酮 尿 體水電解質(zhì)紊亂酸 中 毒臨床特征共五十五頁DKA的誘因(yuyn)共五十五頁臨床(ln chun)特點(diǎn) 神 志 狀 態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁(fnzo)、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加 重?zé)┛?，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食 消 化

5、系 統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐共五十五頁臨床(ln chun)特點(diǎn)呼 吸系 統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸(hx)深而快，呈Kussmaul呼吸(hx)，可有爛蘋果味 腹 痛廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥共五十五頁臨床(ln chun)體征表現(xiàn)(bioxin)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失 輕 癥嚴(yán) 重加 重共五十五頁輔助(fzh)檢查中重度患者(hunzh)血糖16mmolL尿糖(+)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性 血酮體5mmolL 血?dú)夥治?其他

6、檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔 助檢 查電解質(zhì)、淀粉酶、乳酸共五十五頁鑒別(jinbi)診斷疑診應(yīng)立即查尿糖和酮體尿糖和酮體陽性，同時(shí)血糖增高，血pH降低無論有無(yu w)糖尿病史均可診斷DKA 共五十五頁DKA的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 共五十五頁與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別(jinbi)診斷 疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒124h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高滲性高血糖狀態(tài)114d多為老年，有缺水和感染史，40可無糖尿病史利尿藥激素明顯

7、脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血滲透壓330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸5mmol/L陰離子間隙18mmol/L共五十五頁并發(fā)癥吸入性肺炎低血糖低血鉀充血性心力衰竭腦水腫堿中毒心肌梗死(xn j n s)靜脈血栓形成DIC橫紋肌溶解癥共五十五頁治療(zhlio)原則提高(t go)循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂

8、治療發(fā)病誘因治療原則保持呼吸道通暢共五十五頁急診(jzhn)處理胰島素應(yīng)用(yngyng)糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ) 液流程圖共五十五頁高滲性高血糖狀態(tài)(zhungti)共五十五頁是一種少見的、嚴(yán)重的急性(jxng)糖尿病代謝紊亂1多見于老年人，好發(fā)年齡(ninlng)為5070歲 2男女發(fā)病率大致相同3 4 HHS死亡率高達(dá)155概 述超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史共五十五頁臨床(ln chun)特點(diǎn) 典型(dinxng)期 前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征共五十五頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)實(shí)

9、室血糖33.3mmolL，尿糖強(qiáng)陽性(yngxng)尿酮體陰性/弱陽性尿蛋白陽性血漿滲透壓340mmolL血鈉155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 molL和18mmolL，pH正常或輕度下降實(shí)驗(yàn)室檢查共五十五頁診 斷1. 血糖(xutng)33mmolL2. 血鈉155mmolL3. 血漿(xujing)滲透壓350mmolL4. 尿糖強(qiáng)陽性，尿比重高，酮體弱陽性5. 血肌酐和尿素氮增高共五十五頁鑒別(jinbi)診斷對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕(jngt)患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒 別診 斷各種原因引

10、起的昏迷共五十五頁糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)(zhungti)的鑒別 共五十五頁危重(wi zhng)程度評(píng)估血漿高滲透(shntu)狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù) 后不 良40%死亡共五十五頁急診(jzhn)處理一般(ybn)處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂短小胰島素共五十五頁抽 搐共五十五頁定義(dngy)Tic骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作(fzu)及其他不自主的骨骼肌發(fā)作(fzu)性痙攣共五十五頁癇 性 抽 搐 高 熱 性 抽 搐 低 鈣 性 抽 搐 其 他 原

11、因 假 性 抽 搐 病因(bngyn)分類 抽 搐 痙攣性 性發(fā)作(fzu) 發(fā)作性痙攣共五十五頁發(fā) 病 機(jī) 制大腦皮質(zhì) 抑制(yzh)功能減弱 外來刺激 因素(yn s)增強(qiáng) 其 他 因 素 小兒高熱抽搐 皮質(zhì)功能發(fā)育未完全 神經(jīng)髓鞘未完全形成 皮質(zhì)抑制功能發(fā)育不全大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電 感染 腦出血 腦血栓形成如:低鈣血癥共五十五頁突 然發(fā) 作 典型發(fā)作(fzu)無任何先兆持 續(xù) 短 暫 持續(xù)時(shí)間120s不 被 喚 醒 情緒刺激不能喚醒 兒童高熱(gor)，成人停藥戒斷不在此列抽搐發(fā)作特征（1）共五十五頁意 識(shí)改 變 除輕微部分性發(fā)作，均伴意識(shí)(y sh)狀態(tài)改變無目的(md) 性活動(dòng) 如

12、：自主性、無方向性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作發(fā)作后狀 態(tài) 除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識(shí)狀態(tài)改變 不典型表現(xiàn)：神經(jīng)源性肺水腫、Todds麻痹抽搐發(fā)作特征（2）共五十五頁強(qiáng)直(qingzh)-陣攣性抽搐局限(jxin)陣攣性抽搐抽搐持續(xù)狀態(tài)意識(shí)喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)10-20s尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁發(fā)作后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)一般無意識(shí)障礙局部陣攣性抽搐 口角/眼瞼/手指/足部多見持續(xù)時(shí)間多短暫 也可達(dá)數(shù)小時(shí)/日 發(fā)作期間有意識(shí)障礙2. 發(fā)作間隙越來越短3. 體溫升高4. 2h內(nèi)控制,否則易亡 臨 床 表 現(xiàn)共五十五頁診斷(zhndun)病史(bn sh)體檢輔助檢查：CT

13、/MRI，腦電圖共五十五頁反常軀體運(yùn)動(dòng)/意識(shí)(y sh)障礙EEG一般無異常無神經(jīng)定位體征鑒別主要靠EEG假性抽搐類似抽搐發(fā)作 常見于：癔癥 暈厥 精神性疾病 鑒別(jinbi)診斷:假性抽搐共五十五頁急診(jzhn)處理共五十五頁立即(lj)肌注地西泮10mg苯巴比妥鈉0.1g必要(byo)時(shí):2-4小時(shí)重復(fù)控制發(fā)作后長(zhǎng)期用抗 藥(同強(qiáng)直-陣攣性)123治療：局限陣攣性共五十五頁靜注射抗 藥迅速控制(kngzh)發(fā)作處理(chl)腦水腫全麻藥:硫噴妥鈉保持氣道通暢、吸氧鼻飼/喂服抗 藥糾正代謝障礙水電解質(zhì)紊亂持 續(xù)狀 態(tài) 治療：持續(xù)狀態(tài)安定苯巴比妥鈉異戊巴比妥鈉共五十五頁治療(zhlio)：

14、發(fā)作間期 以控制再發(fā)作為目的，合理用藥(yn yo)改善預(yù)后共五十五頁隨呼吸道或消化道感染，體溫38出現(xiàn)全身抽搐(chuch)發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘發(fā)作(fzu)后無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征排除CNS感染及其他腦損傷好發(fā)4個(gè)月-4歲小兒約占小兒抽搐病因的5%，成年人少見高熱抽搐常見急癥:高熱抽搐 共五十五頁診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1.初期(chq)39或急驟高熱開始后12h內(nèi)2.過去有高熱(gor)抽搐史或有家族史3.無明顯中毒癥狀4.抽搐停止后神經(jīng)系統(tǒng)無異常5.退熱后不再發(fā)作,即可診斷共五十五頁迅控制抽搐降低體溫防止(fngzh)腦損傷減少后遺癥 抗抽搐藥物 首選安定(ndng)10min可以8-12h重復(fù)(ch

15、ngf)防止心律失常50mg/min3反復(fù)抽搐吸氧地西泮苯巴比妥10%水合氯醛.2補(bǔ)鈣乳酸鈣枸櫞酸鈣碳酸鈣VitD共五十五頁癲癇(dinxin)發(fā)作臨床表現(xiàn) 共五十五頁急 救 生命體征監(jiān)護(hù)(jinh)，必要時(shí)腦電監(jiān)護(hù)(jinh)保持(boch)呼吸道通暢吸 氧固定四肢防脫臼置于安全通風(fēng)地頭偏側(cè)，防誤吸解開衣扣癲 ：急救共五十五頁地西泮 首選(shu xun)藥物氯硝西泮 起效快利多卡因 上述(shngsh)不能控制時(shí) 不降低意識(shí)水平 起效快異戊巴比妥鈉 地西泮/苯妥英鈉 不能控制時(shí)其他： 水和氯醛 苯巴比妥 丙戊酸鈉酌情選擇使用持續(xù)狀態(tài)處理：藥物 132共五十五頁謝 謝 共五十五頁內(nèi)容摘要第三章 意識(shí)障礙與抽搐。第三章 意識(shí)障礙與抽搐。一、概 述。（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏