惡性青光眼病例分析

1、病例(bngl)分析無錫市人民醫(yī)院(yyun) 眼科姚勇 傅東紅 朱靖 包欣 鮑迅共二十七頁病例(bngl)介紹高xx，女，69歲 住院(zh yun)號：11030482因左紅痛、視物模糊伴同側(cè)頭痛20天，于2011-05-19 14：00入院。入院檢查：左眼視力0.4 ，混合充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔5mm，呈垂直橢圓形，晶體混濁，眼底視盤界清，C/D=0.6，眼壓25mmHg右眼無光感，混合充血，角膜水腫伴有大泡，前房淺，瞳孔6mm，晶體混濁明顯，眼底窺不見，眼壓T+2共二十七頁病例(bngl)介紹入院檢查：UBM：提示為閉角，部分周邊虹膜(hngm)與角膜黏連視野：左眼鼻側(cè)部分視野缺

2、損。房角：左眼窄。入院診斷：左眼閉角型青光眼（急性發(fā)作期）右眼閉角型青光眼（絕對期）雙眼老年性白內(nèi)障UBM共二十七頁病例(bngl)介紹入院治療：20%甘露醇靜脈滴注每日一次，尼莫克司50mg口服每日二次，毛果蕓香堿點眼每1小時一次，噻嗎洛爾點眼每日二次第二天左眼前段檢查同入院時情況，眼壓28mmHg2011-05-20，15：00在局麻(j m)下行左眼小梁切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房極淺，不易形成。共二十七頁青光眼術(shù)后術(shù)后第一天左眼視力0.3，結(jié)膜充血，濾枕不明顯，角膜輕度水腫，前房淺度，眼壓25mmHg。臨床考慮：惡性青光眼可能處理(chl)：局部點阿托品眼藥，激素眼藥，結(jié)膜下注射地塞米松，靜脈

3、滴注：地塞米松10mg， 20%甘露醇。用藥后半小時：角膜水腫緩解，前房淺度，眼壓18mmHg。共二十七頁青光眼術(shù)后術(shù)后第二天左眼視力0.2，濾枕不明顯，角膜無明顯水腫，前房淺度，眼壓(yn y)22mmHg。眼球A超：眼軸20.05mm，B超：無脈絡(luò)膜脫落。術(shù)后第三天左眼視力0.1，濾枕不明顯，角膜水腫，前房淺度，眼壓35mmHg。UBM提示：惡性青光眼。UBM共二十七頁問題(wnt)診斷(zhndun)？如何處理？再手術(shù)時可能會出現(xiàn)什么情況？共二十七頁青光眼術(shù)后第五天在局麻下行左眼前段玻璃體切除+晶狀體切除+房角分離+前房成形術(shù)。術(shù)中在鼻上方位鞏膜切口行直視下前段玻璃體切除。15刀角膜(j

4、iom)2點做輔助切口，前房注入粘彈劑加深前房，3.2mm刀10：00透明角膜隧道切口。此時前房變淺，眼壓升高，再次切除玻璃體，粘彈劑加深前房，在行晶狀體環(huán)形撕囊時，發(fā)現(xiàn)晶體脫位，同時前房再次變淺，眼壓升高，考慮有血性脈絡(luò)膜下腔積液可能。共二十七頁青光眼術(shù)后第五天鼻下方鞏膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加壓灌注。鞏膜釘塞住鼻上和顳上鞏膜穿刺口。約30分鐘后，顳下方位鞏膜切開排除脈絡(luò)膜下液體，停止手術(shù)操作。，見脫離脈絡(luò)膜已基本平伏。在低負壓條件下，后路法完整切除晶狀體，清除玻璃體積血，檢查無明顯視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離后縫合鞏膜傷口(shngku)。前房注入粘彈劑分離房角。玻璃體腔注射地米。共二十七頁

5、第二次手術(shù)(shush)后術(shù)后第一天：視力+16.0D0.02，角膜輕度水腫，前房深度正常，瞳孔7mm，眼壓17mmHg。視盤顳側(cè)視網(wǎng)膜上有片狀出血，整個視網(wǎng)膜平伏。術(shù)后第二天：視力+16D0.05，角膜水腫，前房略淺，眼壓30mmHg。給于激素，甘露醇全身應(yīng)用，局部點阿托品眼藥(yn yo)等治療。術(shù)后第七天：視力+16D0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未見視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離。眼壓20mmHg。共二十七頁診斷(zhndun)：惡性青光眼病理機制睫狀環(huán)阻滯： 睫狀體的腫脹或肥大、前轉(zhuǎn)，晶狀體懸韌帶松弛(sn ch)，睫狀突與晶狀體赤道部接觸，導(dǎo)致晶狀體虹膜膈前移，一方面瞳孔緣被晶狀

6、體前部緊緊頂住，另一方面虹膜整個被推向小梁網(wǎng)和角膜，關(guān)閉房角，致使前房極淺或消失。共二十七頁診斷(zhndun)：惡性青光眼病理機制(jzh)房水循環(huán)迷路： 房水在睫狀突、晶狀體赤道部和前玻璃體界面的附近向前流動受阻（睫狀環(huán)阻滯），返流向后進入玻璃體腔或玻璃體后間隙積聚（房水引流錯向），玻璃體內(nèi)壓力增高，又進一步頂推晶狀體虹膜膈向前，加重睫狀環(huán)阻滯，產(chǎn)生惡性循環(huán)。睫狀環(huán)阻滯與房水迷路引起約各占50%。共二十七頁病因(bngyn)內(nèi)因(niyn)：解剖缺陷小眼球、遠視眼。 遠視眼調(diào)節(jié)過度睫狀肌肥厚,睫狀突旋前 共二十七頁病因(bngyn)外因：藥物因素(yn s)：睫狀肌收縮睫狀體前移與晶體赤道

7、部接觸炎癥因素：睫狀體痙攣、充血水腫，睫狀突與晶體赤道部接觸。手術(shù)因素：操作損傷大，刺激睫狀體，導(dǎo)致睫狀體痙攣、充血水腫影響前后房交通，如小眼球中植入大直徑人工晶狀體，炎癥性瞳孔閉鎖，虹膜與IOL、與玻璃體前界膜術(shù)中眼壓驟然下降，玻璃體突然膨脹沖擊晶體，懸韌帶斷裂，使晶狀體前移，導(dǎo)致瞳孔阻滯。 共二十七頁臨床表現(xiàn)的特征(tzhng)前房變淺消失，眼壓不斷(bdun)升高用縮瞳劑后前部葡萄膜炎虹膜激光術(shù)后內(nèi)眼手術(shù)后 共二十七頁鑒別(jinbi)診斷瞳孔阻滯性青光眼：可以通過周邊虹膜(hngm)切除（開）術(shù)后，前房加深來加以區(qū)別。脈絡(luò)膜上腔出血：可發(fā)生在手術(shù)中或手術(shù)后數(shù)天內(nèi)，如量多可造成淺前房和高

8、眼壓，眼底、UBM和B超檢查可明確UBM共二十七頁如何早期(zoq)發(fā)現(xiàn)？術(shù)后淺前房的觀察(gunch)UBM的診斷價值：顯示房角關(guān)閉、晶狀體前移、虹膜與角膜和晶狀體接觸，睫狀體水腫， 睫狀突旋前。 A超檢查：通過測量眼軸長度來幫助判斷眼球大小。B超檢查：檢查玻璃體內(nèi)是否有水囊樣的改變。UBM共二十七頁如何(rh)處理？藥物治療：（最基本的）睫狀肌麻痹劑：藥物：1%阿托品滴眼液qid，夜間用眼膏機理：松弛(sn ch)睫狀肌，加強晶狀體懸韌帶的張力，使晶狀體后移。降眼壓藥物：高滲脫水劑，可以使玻璃體脫水濃縮。碳酸酐酶抑制劑，減少房水生成。皮質(zhì)類固醇：用法：局部或全身應(yīng)用，機理：減少組織水腫和炎

9、癥反應(yīng)，可以促進睫狀環(huán)阻滯的解除。 共二十七頁如何(rh)處理？若藥物治療后前房形成(xngchng)、眼壓正常，則可逐次減去各種用藥：先停藥高劑，再停碳酸酐酶抑制劑，而睫狀肌麻痹劑應(yīng)持續(xù)一個較長的時間。如果藥物治療45天后無效時：可考慮手術(shù)治療。 共二十七頁如何(rh)處理？激光治療：在無晶狀體眼、人工晶體眼可用YAG激光作晶狀體后囊膜及玻璃體前界膜的切開治療，利于(ly)玻璃體內(nèi)積液的向前引流。也可直視或經(jīng)房角鏡或經(jīng)眼內(nèi)窺鏡作睫狀突的氬激光光凝，使其皺縮而解除阻滯。共二十七頁如何(rh)處理？手術(shù)治療：抽吸玻璃體積液術(shù)；玻璃體穿刺放液及前房(qin fn)成形術(shù)；晶狀體玻璃體切除術(shù)：（這是

10、根治的方法）將晶狀體后囊膜、玻璃體前部皮質(zhì)和前界膜完全切除共二十七頁手術(shù)(shush)時注意點前房穿刺：由于前房極淺，穿刺時注意不能損壞周圍組織。玻璃體手術(shù)：切除要全面(qunmin)，包括玻璃體基底部。晶狀體手術(shù)：晶狀體后囊要切開術(shù)中可能會出現(xiàn)：嚴(yán)重脈絡(luò)膜滲漏，脈絡(luò)膜暴發(fā)出血，玻璃體積血，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。共二十七頁經(jīng)驗教訓(xùn)(jn yn jio xn)青光眼術(shù)前觀察眼壓不仔細，沒有思考眼壓不降的原因匆忙手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備考慮欠全面，未及時抗炎治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房不易形成，未及時考慮到有惡性青光眼可能，故術(shù)中術(shù)后也未在第一時間處理。惡性青光眼手術(shù)后，同樣不能忘記(wngj)還有惡青發(fā)生的可能。共二十七

11、頁給我們(w men)的警示術(shù)前：要認(rèn)真注意觀察病情，不忽視每一個細節(jié)，特別時對待獨眼的患者。術(shù)中：對于術(shù)中出現(xiàn)的不正常的情況要認(rèn)真分析，并及時給予正確的處理。術(shù)后：及時積極(jj)的治療，對可能出現(xiàn)的不良情況要有處理預(yù)案。必要時再次手術(shù)。第二次手術(shù)：二次手術(shù)風(fēng)險更大，術(shù)前準(zhǔn)備需更充分，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和果斷解決問題，盡可能避免更大的傷害發(fā)生。共二十七頁防治(fngzh)策略不讓發(fā)生： 重在預(yù)防防患于未然！可能發(fā)生： 重在早期處理及時將其消滅在萌芽階段！已經(jīng)發(fā)生： 重在聯(lián)合治療涉及青光眼、白內(nèi)障以及玻璃體等亞專業(yè)的協(xié)同(xitng)合作！共二十七頁謝謝(xi xie)共二十七頁內(nèi)容摘要病例分析。因左紅痛、視物模糊伴同側(cè)頭痛20天，于2011-05-19 14：00入院。在局麻下行左眼前段玻璃體切除+晶狀體切除+房角分離+前房成形術(shù)。鞏膜釘塞住鼻上和顳上鞏膜穿刺口。視盤顳側(cè)視網(wǎng)膜上有片狀出血，整個視網(wǎng)膜平伏。炎癥性瞳孔閉鎖，虹膜與IOL、與玻璃體前界膜。在無晶狀