急危重患者識別與診斷思維高景利課件

1、急危重患者識別與診斷思維高景利醫(yī)生，守護(hù)生命的哨兵！輕、急、重、危，病譜廣泛，混雜不一，變幻莫測急危重癥 突發(fā)性 快速性 致命性 隱匿性 我們的首要任務(wù)?評估、甄別最危及生命.病情緊急、瀕危，需要盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳鐾嬖诤粑?、循環(huán)、神經(jīng)、肝、腎、凝血等多系統(tǒng)功能衰竭急危重癥的含義急危重癥的含義急：真急？假急？ 真急有無危險？ 原因？急：不一定危，但往往急里隱藏著危 患者主觀感覺；醫(yī)者客觀表現(xiàn)重：不危不急；危急；危而不急急危重癥的含義危：危及生命；危及臟器功能 可逆或不可逆 現(xiàn)實危險和潛在危險 病人能否感受到（醫(yī)學(xué)常識） 醫(yī)生能否認(rèn)識到（經(jīng)驗、責(zé)任心）危

2、：不一定表現(xiàn)為急或重 處理一定要急 急危重癥的含義男性，25歲，突發(fā)左下腹持續(xù)劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困難左輸尿管結(jié)石急而不危，風(fēng)險不大急危重癥的含義男性，35歲，一周前突發(fā)左側(cè)胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)，心電圖：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。未進(jìn)一步診治，回家途中突發(fā)胸悶、大汗AMI危而不急（醫(yī)生視而不見），風(fēng)險巨大急危重癥的含義男性，65歲，間斷胸痛半天，自行緩解。心電圖：急性心肌梗死。病人因癥狀緩解拒絕住院治療，拒絕聯(lián)系家屬。再三說服收心內(nèi)科，但是，2小時后死亡AMI危而不急（病人主觀感覺不到），風(fēng) 險巨大急危重癥的含義女性，21歲，白血病M4，未化療，

3、重癥肺炎。欠費出院未結(jié)帳，滯留搶救室。家屬簽字拒絕檢查及轉(zhuǎn)他院，要求做一般對癥處理，對預(yù)后有清楚認(rèn)識，對醫(yī)院、醫(yī)生無要求。危而不急（醫(yī)生、家屬對預(yù)后達(dá)成一 致認(rèn)識），風(fēng)險不大急危重癥的含義女性，27歲，孕27周。常規(guī)產(chǎn)檢時突發(fā)劇烈腹痛，血壓測不到。送急診擴(kuò)容后血壓恢復(fù)正常，但腹痛不緩解，煩躁不安。入院確診，手術(shù)后卻植物狀態(tài)主動脈夾層既危且急，風(fēng)險巨大急危重癥嚴(yán)重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級標(biāo)準(zhǔn)急危重癥嚴(yán)重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級標(biāo)準(zhǔn)級（Resuscitation）瀕臨死亡急危重癥嚴(yán)重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公

4、認(rèn)的急危重癥分級標(biāo)準(zhǔn)級（Resuscitation）瀕臨死亡級（emergency）現(xiàn)實危重癥急危重癥嚴(yán)重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級標(biāo)準(zhǔn)級（Resuscitation）瀕臨死亡級（emergency）現(xiàn)實危重癥級（urgent）潛在危重癥急危重癥嚴(yán)重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級標(biāo)準(zhǔn)級（Resuscitation）瀕臨死亡級（emergency）現(xiàn)實危重癥級（urgent）潛在危重癥級（semi urgent）風(fēng)險危重癥急危重癥嚴(yán)重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認(rèn)的急危重癥分級標(biāo)準(zhǔn)級（Resuscitation）瀕臨

5、死亡級（emergency）現(xiàn)實危重癥級（urgent）潛在危重癥級（semi urgent）風(fēng)險危重癥級（non urgent）急而不危危重癥急危重癥的嚴(yán)重程度分級級（Resuscitation）瀕臨死亡病人面臨死亡的危險或呼吸心跳已經(jīng)停止，需采取強(qiáng)力措施搶救病人的生命 醫(yī)生必須立即（0分鐘）接診病人急危重癥的嚴(yán)重程度分級級（emergency）現(xiàn)實危重癥病人生命體征不平穩(wěn)，有現(xiàn)實生命危險，若不立即處理，可能在短時間內(nèi)危及生命醫(yī)生必須在15分鐘內(nèi)接診病人急危重癥的嚴(yán)重程度分級級（urgent）潛在危重癥病人有潛在生命危險，但生命體征平穩(wěn)，如若未及時干預(yù)、發(fā)現(xiàn)風(fēng)險和去除疾病因素，原有癥狀可能加

6、重或出現(xiàn)新的危及生命的情況醫(yī)生應(yīng)在30分鐘內(nèi)接診病人急危重癥的嚴(yán)重程度分級級（semi urgent）風(fēng)險危重癥病人情況與年齡相關(guān)，年齡是病情危重的獨立因素，有潛在惡化可能，多種疾病風(fēng)險并存，易被忽視醫(yī)生診治病人的時間在60分鐘之內(nèi)急危重癥的嚴(yán)重程度分級級（non urgent）急而不危危重癥病人可能急性發(fā)作，但病情并不緊急；或慢性發(fā)作，無證據(jù)顯示可能惡化的傾向，可能延遲處理或指派病人到其他地方就診醫(yī)生處理病人的時間在120分鐘之內(nèi) 處理：先瞄準(zhǔn)？先開槍？順向思維：先瞄準(zhǔn)！一般情況逆向思維：先開槍！危及生命急危重癥，救命優(yōu)先！治病救人 救人治病急危重癥特點之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：

7、猝死、呼吸心跳驟停、休克、大咯 血、高血壓危象、AMI、惡性心律失 常、手術(shù)大出血等急危重癥特點之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：猝死、呼吸心跳驟停、休克、大咯 血、高血壓危象、AMI、惡性心律失 常、手術(shù)大出血等時間就是生命美國心臟協(xié)會CPR(2010)3秒后-頭暈18秒后-腦缺氧30秒后-昏迷60秒后-腦細(xì)胞開始死亡6分鐘后-全部腦細(xì)胞死亡 不可逆損害呼吸心跳停止CPR強(qiáng)調(diào)“早”3秒后-頭暈18秒后-腦缺氧30秒后-昏迷60秒后-腦細(xì)胞開始死亡6分鐘后-全部腦細(xì)胞死亡 不可逆損害呼吸心跳停止CPR強(qiáng)調(diào)“早”爭分奪秒大量實踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能50%被救活4-6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者

8、，10%被救活超過6分鐘存活率僅4%超過10分鐘存活率幾乎為0救命的黃金時刻黃金4分鐘成人高級生命支持流程婦產(chǎn)科猝死性疾病婦科腫瘤圍術(shù)期血栓性栓塞人流術(shù)并發(fā)癥，心-腦綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞等滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤致肺、腦轉(zhuǎn)移或血管栓塞介入時瘤栓致肺、心、腦栓塞婦科內(nèi)鏡診治并發(fā)癥，膨?qū)m相關(guān)過敏、水中毒低血容量休克，異位妊娠破裂、腹腔大出血等孕產(chǎn)婦常見猝死原因，羊水栓塞、妊娠合并心臟病、子癇、重度子癇前期、肺栓塞、圍生期心肌病、產(chǎn)前/產(chǎn)后出血的低血容量休克等急危重癥特點之二以常見癥狀起病 病情迅速進(jìn)展 涉及多器官、系統(tǒng)衰竭女，62歲腹痛、嘔吐2天PE：神清，HR 110bpm，雙肺（-） 呼吸稍促，腹脹

9、，質(zhì)軟診斷：腸梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性潰瘍？病例PE：淺昏迷，球結(jié)膜水腫， HR152bpm， 氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，腹脹， 膀胱內(nèi)壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)血：AMS 2162U/L，Cr 406umol/L,血氣分析：PH 7.19，PCO2 ， PO2 ，HCO3- 15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變，膈肌顯著上抬6小時后病情加重 ! 診斷 呼衰 心衰 腎衰 腦水腫 消化道出血 代謝性酸中毒 急性重癥胰腺炎急危重癥特點之三病情危重，起病多樣性（急/不急） 癥狀不典型，容易漏診 病例：腹腰痛、少尿表現(xiàn)的主動脈夾層 病例：無胸痛的急性心肌梗死男，60歲，高血壓病史10余年

10、突發(fā)腹痛2小時患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛原因待查 ？病例MRI檢查：胸、腹主動脈夾層主動脈夾層不典型臨床表現(xiàn)主A分支動脈閉塞 腦梗死、少尿、截癱等夾層穿透氣管和食道時 咯血和嘔血夾層累及腸系膜和腎動脈 腸麻痹乃至壞死和腎梗死主動脈夾層不典型臨床表現(xiàn)夾層壓迫: 喉返神經(jīng) 聲帶麻痹 上腔靜脈 上腔靜脈綜合征 氣 管 呼吸困難男，58歲上腹痛伴惡心3小時診斷為“胃炎”用藥回家后病情無好轉(zhuǎn)，遂回院復(fù)診 ECG示：急性下壁心肌梗死病例經(jīng)驗不足，首診未做ECG除典型癥狀外，更應(yīng)了解不典型癥狀年齡45歲的上腹痛患者，盡可能做ECG經(jīng)驗教訓(xùn)上腹痛，背痛，腹瀉、頻繁便意咽喉部疼痛/不

11、適，牙痛、下頜角疼痛胸部刺痛/不適/癢感，呼吸困難等面色蒼白、倦怠無力、大汗AMI不典型臨床表現(xiàn)如何練就火眼金睛？在最短時間內(nèi)，識別！ 致命性？非致命性？輕？重？急？緩？危？經(jīng)驗積累，多科協(xié)作常見病、少見病 既往體健的中年人，突然出現(xiàn)少尿/無尿如何分析？ 1.樹立全局觀、整體觀 既往體健的中年人，突然出現(xiàn)少尿/無尿如何分析？ 1.樹立全局觀、整體觀腎前性：容量不足。休克、心衰腎 性：實質(zhì)損害。腎小球管、腎破裂腎后性：尿路梗阻。狹窄、結(jié)石、尿潴留2.透過表象，看清深層本質(zhì)病例 患者，男，32歲，工人 惡心、嘔吐伴四肢麻木乏力2天 既往有類似病史，服“咸藥水”后好轉(zhuǎn) 查電解質(zhì) 擬診“顱內(nèi)感染” 呼

12、吸困難的原因？ 入院后，出現(xiàn)呼吸困難! 原因是什么？ 呼衰？ 心衰？ 哮喘？ ？ 電解質(zhì) 血鉀，余正常醫(yī)生考慮 顱內(nèi)感染腰穿檢查過程中，心跳停止遂做口對口呼吸，CPR請麻醉科醫(yī)生行氣管插管，最終死亡呼吸困難的原因？教訓(xùn)：低級錯誤經(jīng)驗缺乏，周期性麻痹 顱內(nèi)感染缺乏對低鉀可致呼吸衰竭的基本認(rèn)識缺乏對低鉀可致心臟停搏的認(rèn)識需豐富基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識配備人工氣道設(shè)施，口咽通氣道、面罩、 簡易呼吸器、喉罩、氣管插管3.假定重病，舉輕若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病突發(fā)上腹痛 AMI、重癥胰腺炎 主動脈夾層等 而非僅僅想到急性胃炎、消化性潰瘍3.假定重病，舉輕若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病突發(fā)上腹痛

13、AMI、重癥胰腺炎 主動脈夾層等 而非僅僅想到急性胃炎、消化性潰瘍老年男性，頭暈、站立不穩(wěn) 美尼爾綜合征？腦干梗塞！年輕女性，心悸、低血壓 出汗虛脫？嚴(yán)重的心肌炎！死亡降階梯思維：重 輕 頻死性 致命性 非致命性 器官性 功能性4.效率優(yōu)先，注重時效首選檢查？CT？MR？血生化？床邊血氣分析？心電圖？ 病例男性，63歲 頭暈半天、暈厥1次 查體：神情，偶有胡言亂語 Bp164/85mmHg ，心肺（-） 雙側(cè)巴氏征（+）當(dāng)日頭顱CT口齒不清，雙下肢乏力 PE：雙巴氏征（+）血生化次日教訓(xùn)？啟發(fā)？效率優(yōu)先，注重時效! 兩天! 低鈉血癥!意識改變/昏迷原因意識改變中風(fēng)中毒PaO2 PaCO2血糖N

14、a+ pH 床邊血氣分析：3分鐘！圍生期心肌病妊娠相關(guān)微血管病變血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血性尿毒癥綜合征（HUS）子癇HELLP綜合征.5.熟悉常見病，不忘少見病妊娠并發(fā)癥妊娠合并癥子癇前期產(chǎn)科出血羊水栓塞心衰急性胰腺炎糖尿病酮癥酸中毒6.分清并發(fā)癥與合并癥產(chǎn)科急重癥的專業(yè)特殊性來勢兇猛 變化快 涉及多學(xué)科多專業(yè)7.建立快速反應(yīng)團(tuán)隊（RRT） 產(chǎn)科急重癥的專業(yè)特殊性來勢兇猛 變化快 涉及多學(xué)科多專業(yè)7.建立快速反應(yīng)團(tuán)隊（RRT） 快速反應(yīng)團(tuán)隊Rapid Respond Team，RRT醫(yī)療救治團(tuán)隊Medical Emergency Team ，MET RRT與MET的區(qū)別RRTMET以護(hù)士為主導(dǎo)及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化及時處置或快速轉(zhuǎn)運患者 至ICU救治是目前世界上眾多醫(yī)院中 出現(xiàn)的一種模式 以醫(yī)師為主導(dǎo)強(qiáng)調(diào)患者的醫(yī)療救護(hù)， 如器官支持治療等急危重癥搶救的時限性繁雜的檢查和診斷浪費時間邊救治，邊檢查8.強(qiáng)調(diào)“時間窗”發(fā)病到搶救