肺栓塞的護理查房頭頸腫瘤科

1、肺栓塞的護理查房頭頸腫瘤科267 內(nèi)容摘要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識護理問題及措施肺栓塞的預(yù)防案例：患者裴以華，男，48歲，學(xué)歷初中，因“肺腺癌綜合治療6月余，復(fù)發(fā)后再治半月余”于收入我科。患者訴有咳嗽，胸悶。查體：KPS80%，生命體征穩(wěn)定，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無異常，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。CT胸部：肺動脈血管成像 ：左肺動脈主干遠端及分支栓塞；右側(cè)肺門不規(guī)則軟組織密度影，右肺上葉支氣管閉塞，對比前片（2016.10.25)病變明顯增大；右肺斑片影，少許感染灶可能，縱膈淋巴結(jié)增多，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為主；心包少量積液?；颊咂鸩∫詠韯×铱人裕琒PO2 82%

2、，吸氧的情況下87%，有胸悶、胸痛、呼吸費力的情況，大小便正常，否認乙肝、肺結(jié)核等傳染性疾病。檢查：1.血栓與止血檢測項目：凝血酶原時間秒(11.5-14.5) ,D-D二聚體定量16.33ug/ml(0.5),纖維蛋白原降解產(chǎn)物（）2.胸部CT：肺動脈血管成像 左肺動脈主干遠端及分支內(nèi)見充盈缺損，右側(cè)肺門不規(guī)則軟組織密度影，右肺上葉支氣管閉塞，右肺斑片影3.彩超腹部大血管及外周血管肺栓塞的相關(guān)知識（一）相關(guān)知識（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查（四）診斷及治療要點肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合

3、征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。相關(guān)知識病因血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機械性創(chuàng)傷，長期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一。引起血栓的

4、危險因素1、高危因素：骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷 2、中危因素：關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等 3、低危因素：臥床3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張 臨床表現(xiàn)肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡。1.呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。

5、3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到2030 ml。5.休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣等。輔助檢查1.血漿D-D二聚體測定2.胸部螺旋CT檢查3.超聲檢查4.靜脈血栓診斷技術(shù)5.心電圖6.胸部X線檢查7.血氣分析8.磁共振(MRI)9.放射性核素顯像灌注掃描10.肺動脈造影治療急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通

6、，同時防止進展為慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同時糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。當內(nèi)科治療難以奏效時選擇介入治療或外科治療。1.一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝治療輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。（希弗全、克賽）267 低分子肝素鈉的

7、注射技術(shù)1、留置氣泡技術(shù)：低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。2、腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。 3、腹壁臍旁兩側(cè)注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。 4、拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血

8、。267針對這個患者你們覺得有哪些護理診斷及護理措施？2671、氣體交換受損（1）盡量平躺于床上，不要下床活動；（2）氧氣持續(xù)吸入，必要時用面罩給氧；（3）遵醫(yī)囑服用止咳藥，減少咳嗽；（4）囑患者心態(tài)平和，避免情緒激動；（5）保持病房空氣清新。2672、活動無耐力（1）患者臥床期間協(xié)助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理；（2） 24小時心電監(jiān)護，加強巡視，及時滿足患者所需；（3）加強患者營養(yǎng)，多食用高蛋白、高熱量的食物。2673、疼痛（1）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥；（2）告訴病人學(xué)會轉(zhuǎn)移注意力，如聽歌、聊天。2674、恐懼和焦慮（1）為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進患者對治療、護理的信賴；（2）向患

9、者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適；（3）指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境；（4）介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；（5）經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰。2675、知識缺乏（1）評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況；（2）向病人解釋病因及愈后情況；（3）向病人解釋藥物作用及副作用；（4）指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時就醫(yī)；（5）飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入；（6）抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。2676

10、、潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。 267 重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧分數(shù)；2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量；3、呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損；4、循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。267出血 1、密切觀察出血征象：皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等；2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象：單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等；3、抗凝治療的護理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測定INR。267再栓塞 1、患者需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周；2、有效制動；3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。267急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案4-6L/min