危重患者氣道管理

1、危重患者氣道管理目錄氣道管理的重要性人工氣道的概念人工氣道的選擇困難氣道的建立人工氣道氣囊的管理 氣道內(nèi)分泌物的吸引可視插管技術(shù)、喉罩置入視頻呼吸和大腦誰重要？保證氣道通暢是搶救和復(fù)蘇的最重要環(huán)節(jié)和最 基本前提！ 危重患者因治療需要， 往往早期即建立人工氣道， 因此人工氣道的管理成為危重癥患者氣道管理的一個(gè)重要部分。氣道的管理， 包括如何開放氣道、 人工氣道的選擇、 氣道的護(hù)理、 并發(fā)癥的防治等， 是保證氣道通暢和救治成功的先決條件。人工氣道人工氣道是將導(dǎo)管、喉罩、口咽通氣道經(jīng)鼻/口插入咽腔、氣管內(nèi)或氣管切開造瘺口所建立的氣體通道。均應(yīng)建立人工氣道 ： 上呼吸道梗阻 氣道自潔能力受損導(dǎo)致分泌物

2、潴留阻塞氣到 需要機(jī)械通氣者 。人工氣道的認(rèn)識(shí)過程1 5 4 3年 V e s a l i u s報(bào)道經(jīng)氣管造 口處置入空心蘆葦桿等以吹氣使肺膨脹的方法救治患者， 首次提出了人工氣道的概念； 1 6 6 7年 Ho o k e進(jìn)行的動(dòng)物狗實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)氣管切開置管吹氣可以挽救患者的生命， 人工氣道的概念和意義逐漸被認(rèn)識(shí)和接受，應(yīng)用于危重癥患者的復(fù)蘇治療。人工氣道的認(rèn)識(shí)過程1 8 8 0年 M a c e w e n 認(rèn)識(shí)到經(jīng)過聲門進(jìn)行氣管插管替代氣管切開術(shù)， 可以減少對(duì)患者的損傷； 而導(dǎo)絲的使用使氣管插管難度降低。喉鏡、 插管鉗以及纖維支氣管鏡( B F ) 等輔 助設(shè)備的發(fā)明， 使直視插

3、管成為現(xiàn)實(shí)。1 9 0 9年由 J a c k s o n首先對(duì)氣管切開技術(shù)進(jìn)行了相應(yīng)的改良， 標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開術(shù)的開始。1 9 4 4年 R o w b o t h a m研 制了帶氣囊氣管插管， 減少了氣道誤吸并保證了正壓通氣的順利進(jìn)行， 2 O世紀(jì) 8 O年代末期高容低壓 ( H V L P ) 氣囊的研制成功取代 了低容高壓氣囊， 使得長(zhǎng)期帶管成為可能。人工氣道設(shè)備人工氣道的選擇（上）人工氣道以聲門為界， 分為上呼吸道人工氣道和下呼吸道人工氣道， 人工氣道的選擇根據(jù)患者病情、 治療的需要以及操作者的熟練程度而定。上呼吸道人工氣道：口咽通氣道和鼻咽通氣道、面罩、 鼻罩、 喉罩( L M

4、A) 等， 其屬于人體氣道延長(zhǎng)的無創(chuàng)人工氣道， 成為人體氣道與外界氣源連接的氣體通道。人工氣道的選擇（下）下呼吸道人工氣道：指氣管插管和氣管切開。氣管插管以經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管為常見， 其經(jīng)過路徑不同， 各有裨益。I C U中應(yīng)該根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)、 呼吸道分泌物的性狀、 病 情嚴(yán)重程度以及是否有緊急情況等綜合判斷分析，選擇最佳插管方式， 以減少患者的痛苦和并發(fā)癥。經(jīng) 口氣管插管以直視、 快捷、 易操作、 排痰容易、 并發(fā)癥少為優(yōu)勢(shì)， 是 I C U搶救中最為可靠和有效的急救措施， 但易于發(fā)生脫管； 而經(jīng)鼻氣管插管對(duì)于清醒患者依從性更好， 便于口腔護(hù)理， 尤其對(duì)需要長(zhǎng)期帶管的患者更為適合

5、。食管 一氣管聯(lián)合導(dǎo)管在呼吸停止及重癥呼吸衰竭患者急診救治中因插管成功率高，操作方便、 迅速、 有效， 值得臨床推廣。人工氣道實(shí)施的時(shí)機(jī)以搶救為目的：迅速而無創(chuàng)，比如面罩、喉罩以治療為目的：可能會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性通氣功能障礙，為治療原發(fā)疾病提供保障。比如盡早切開、無創(chuàng)機(jī)械通氣。人工氣道實(shí)施的方法面罩加壓供氧氣管插管喉罩置入氣管切開面罩加壓給氧使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧，輔助病人通氣，使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時(shí)體內(nèi)具有一定氧含量。 （注意方法） 插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管三種常用的清醒插管技術(shù)：經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管。快誘導(dǎo)插管：麻醉病人氣管插管操作步驟病人

6、取仰臥位，清除松動(dòng)牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到咽和會(huì)厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭，暴露聲門?？梢暫礴R確認(rèn)導(dǎo)管位置的方法直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門，出現(xiàn)嗆咳。給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)

7、稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化可見呼吸囊隨呼吸而張縮如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：10cm + 年齡。喉罩第一代經(jīng)典型喉罩經(jīng)典喉罩基本原理 LMA喉罩通氣道是被插入咽喉部，充氣后其能夠在喉部周圍形成一個(gè)密封圈，既可讓患者自主呼吸，又能施行正壓通氣，屬介于氣管插管與面罩之間的通氣工具。 全新一代喉罩氣道導(dǎo)管 喉罩插入插入前確?；颊哌m當(dāng)?shù)谋宦樽?。和普通插入法一樣，將患者頭部放置到吸氣位置（頭部后仰，曲頸）（圖3）。幫肋患者張嘴，操作人員可以打開患者的

8、下頜（圖4）。 圖3 圖4喉罩氣道導(dǎo)管還是冷硬的階段，從正確的角度將尖部推入喉部，使尖部對(duì)著食道環(huán)咽?。▓D7）。當(dāng)它通過牙齒滑入咽喉深處，將管罩向下壓直到根部卡入鼻咽和軟腭之間部位。這時(shí)管罩的臂部的中心軸和液體收集腔的中心軸成垂直狀態(tài)（圖8）。 圖7 圖8人工氣道對(duì)患者有哪些不良影響破壞呼吸道的的正常防御機(jī)制抑制正常咳嗽反射影響患者的語言交流患者的自尊受到影響 破壞呼吸道的的正常防御機(jī)制正常情況下，機(jī)體通過上呼吸道的防御機(jī)制（濕化、濾菌、咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)及殺菌等），防止細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，使下呼吸道保持無菌狀態(tài)。人工氣道的建立，跨過了上呼吸道，使下呼吸道直接與外界相通，結(jié)果使氣管支氣管樹易受細(xì)菌感

9、染，易患肺部感染。抑制正?？人苑瓷錃夤懿骞軐?dǎo)管經(jīng)過聲門，使聲帶不能有效關(guān)閉，而氣管切開套管的氣體通道又不經(jīng)過聲門，結(jié)果使機(jī)體咳嗽反射受到影響，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物也不能有效排除，極易發(fā)生肺部感染和呼吸道梗阻。影響患者的語言交流帶有氣管插管導(dǎo)管或氣管切開套管的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常使患者感到孤獨(dú)和恐懼。在ICU的特殊環(huán)境下尤為如此，應(yīng)引起醫(yī)生的注意?？刹捎脤懽职宓确绞阶尰颊哌M(jìn)行有效交流?；颊叩淖宰鹗艿接绊憣?duì)于神志清醒的患者，人工氣道的建立常使患者自尊心受到傷害。經(jīng)過“管子”呼吸、大量分泌物從“管子”直接排除、不能說話等均使患者感到難堪。幫助患者建立

10、自信是很必要的。人工氣道應(yīng)用中存在的問題1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問題5、氣管食管瘺6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死11、意外脫管12、院內(nèi)交叉感染氣囊應(yīng)該充氣多少氣管壁內(nèi)的動(dòng)脈壓為3035cmH2O 靜脈壓為1820cmH2O 淋巴管壓為58cmH2O可推測(cè)當(dāng)氣囊壓 超過淋巴管壓時(shí)，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水腫。 超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過動(dòng)脈壓并持續(xù)一段時(shí)間，局部缺血性 壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。氣囊是否需要定期放氣以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時(shí)放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為，氣囊定時(shí)放氣

11、是不需要的。其原因主要基于以下幾點(diǎn)氣囊放氣后，1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管也難以恢復(fù)。放氣10分鐘不可能恢復(fù)局部血流。聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對(duì)氣管粘膜的損傷小。對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動(dòng)。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣。如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時(shí)，通過呼吸機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外

12、，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物氣道負(fù)壓吸引的操作步驟注意無菌操作，包括拿吸痰管時(shí)應(yīng)戴無菌手套，使用無菌的吸痰管，應(yīng)用無菌的沖洗鹽水等。絕對(duì)禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸氣道。吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧儲(chǔ)備。接受機(jī)械通氣的患者，可通過吸入純氧35min達(dá)到預(yù)充氧的目的。充分的預(yù)充氧可避免發(fā)生低氧血癥。吸痰管插到氣管插管導(dǎo)管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺萎陷。插入吸痰管過程中，如感到有阻力，則應(yīng)將管子略退12cm，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負(fù)壓吸痰，抽吸時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用負(fù)壓，可減少黏膜損傷，且抽吸更為有效。吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)

13、1015s，而從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時(shí)間不應(yīng)20s。非定時(shí)性吸痰技術(shù) 病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動(dòng)等明顯指征。上機(jī)病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報(bào)警，根據(jù)波形判斷。雙肺聽診時(shí)有痰鳴音存在。SPO2下降（肺功能正常時(shí)SPO2大于95%，老年肺病時(shí)，SPO2大于88%）需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣35ml,再行鼻飼。 吸痰管的選擇 吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，若過粗產(chǎn)生的負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉；若過細(xì)，則吸痰不暢。吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)在45-60cm，有1-2個(gè)側(cè)空為宜。7mm的氣管插管應(yīng)選擇12Fr，8mm的應(yīng)選擇14Fr。 ASA對(duì)氣道管理策略做了修改氣道管理的范圍應(yīng)從原先局限于困難氣道擴(kuò)大到所有需要管理的氣道。并要求采取更為安全的策略，盡可能避免由于意外困難插管而導(dǎo)致的緊急情況。提高了喉罩通氣的地位，把喉罩通氣從緊急路徑轉(zhuǎn)移到了常規(guī)路徑。非緊急情況下，也可常規(guī)采用喉罩進(jìn)行通氣。所以當(dāng)喉鏡暴露失敗后，只有在喉罩和面罩通氣都出現(xiàn)困難時(shí)才可以認(rèn)為發(fā)生了困難氣道。喉頭顯露分級(jí)級(jí)：可顯露會(huì)厭和聲門級(jí)：可顯露會(huì)厭和部分聲門級(jí)：僅能看見會(huì)厭級(jí)：看不到會(huì)厭 級(jí)、級(jí)一般無