子宮內(nèi)膜癌魏麗惠

1、子宮內(nèi)膜癌的診治(zhnzh)進展北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科魏麗惠1共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌流行病學(xué)是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤( xng zhng li)之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%30%近年來發(fā)病有增高的趨勢，美國在過去的二十年間，子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率增加一倍。有年輕化趨勢，在發(fā)達國家，40歲以下患者由2/10萬增長為4050/10萬. (Sorosky 2008) 2002年全球約有198 783例子宮內(nèi)膜癌，其中50 327人死亡，發(fā)病率6.5/10萬，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬。 (Parkin et al. 2005)2共七

2、十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌流行病學(xué)在我國，盡管缺乏全國詳細的統(tǒng)計資料，但子宮內(nèi)膜癌也呈現(xiàn)上升(shngshng)狀態(tài)。對2004-2005年中國惡性腫瘤死亡抽樣回顧調(diào)查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率: 子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬，位居的第七位; 子宮頸癌為2.84/10萬，位于第九位。 衛(wèi)生部2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要3共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌分型 I 型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80。 發(fā)生在絕經(jīng)(ju jn)前或圍絕經(jīng)(ju jn)期婦女、 多為晚絕經(jīng) (50歲)，肥胖， 合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病 大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、 分期早、進展

3、慢。組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.4共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌分為兩型 型：非激素依賴型，占1020%。 發(fā)病與高雌激素?zé)o關(guān)，無內(nèi)分泌代謝紊亂， 發(fā)生在絕經(jīng)后， 伴有萎縮性內(nèi)膜， 分化差，侵襲性強。 包括： 漿乳癌（Uterine papillary serous carcinoma，UPSC）、 透明(tumng)細胞癌(clear cell carcinoma)等。5共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌的相關(guān)基礎(chǔ)研究6共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌與基因癌基因 K-ras基因突變：子宮內(nèi)膜癌中36.4%，其基因突變率存在(cnzi)種族差異 。 抑癌基因PTEN突變率：子宮內(nèi)膜癌中為2

4、3%， PTEN表達缺失率： ER（+）/ PR（+）癌組織中高， ER（-）/ PR （-） 癌組織中低。7共七十二頁P53與子宮(zgng)內(nèi)膜癌p53過度表達者的生存率明顯低于無p53過度表達的患者。P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)(yugun)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達90%。目前國內(nèi)已有不少三級醫(yī)院對子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來進行初步的分子分型。8共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜增生/癌前病變9共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜增生ISGP(1987）/WHO(1994,2003) 特點：以細胞的異型性改變作為評估有無(yu w)惡

5、變傾向 的重要標(biāo)志良性增生： 不伴非典型性的單純性增生 不伴非典型性的復(fù)雜性增生；非典型增生（癌前病變）： 單純性增生伴非典型性 復(fù)雜性增生伴非典型性。10共七十二頁 內(nèi)膜增生(zngshng)與內(nèi)膜癌 單純增生、復(fù)雜增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10 年左右發(fā)展為癌單純增生 隨訪(su fn)15年1%可發(fā)展為癌 80%病變可自然消退復(fù)雜增生 隨訪13年，3%可發(fā)展為癌， 83% 消退,經(jīng)孕激素治療85% 可逆轉(zhuǎn)。 非典型增生的病理分級與癌： 輕-15%；中-24%；重-45% 。 關(guān)鍵對孕激素治療反應(yīng)。11共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸 Kuman RJ,1985

6、單純性復(fù)雜性不典型消退或好轉(zhuǎn)34%34%31%持續(xù)或進展19%17%14%-23%癌變1%-3%1%-3%8%-29%藥物療效79%79%37%12共七十二頁子宮內(nèi)膜癌的組織(zzh)類型13共七十二頁 病理組織類型 國際(guj)婦科病理協(xié)會（ISGP）1987 子宮內(nèi)膜樣腺癌 Endometrioid carcinoma （1）纖毛狀腺癌 Ciliated adenocarcinoma （2）分泌型腺癌 Secretory adenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌 Papillary，villoglandular adenocarcinoma （4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocar

7、cinoma with squamous differentiation (不再(b zi)用腺棘癌和腺鱗癌的名稱)14共七十二頁腺癌(xin i)伴鱗狀上皮化生過去將伴有較為良性鱗狀分化成分的子宮內(nèi)膜樣癌稱為腺棘癌，認為其預(yù)后(yhu)較好， 將伴有明顯異型鱗狀上皮分化（惡性鱗狀上皮成分）的癌稱為腺鱗癌，認為預(yù)后不佳。多年的研究發(fā)現(xiàn)：子宮內(nèi)膜樣癌的預(yù)后主要與腫瘤中腺體成分的分化程度有關(guān)，而與是否伴有鱗狀上皮分化，及鱗狀分化的好壞對于臨床來說并不重要，該區(qū)分已沒有意義； (Zaino, Kurman et al. 1991)“腺棘癌”和“腺鱗癌”的命名已被“子宮內(nèi)膜樣腺癌伴有鱗狀分化” 所取代

8、。 15共七十二頁病理(bngl)組織類型 國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987（高危型子宮內(nèi)膜癌）漿液性癌 Serous carcinoma 粘液性癌 Mucinous carcinoma透明細胞癌 Clear cell carcinoma鱗狀細胞癌 Squamous cell carcinoma混合型癌 Mixed carcinoma未分化(fnhu)癌 Undifferentiated carcinoma混雜癌 Miscellanous carcinoma轉(zhuǎn)移癌 Metastasis 16共七十二頁子宮內(nèi)膜癌的臨床(ln chun)分期臨床分期（FIGO，1974）手術(shù)(shush)病理

9、分期（FIGO，1988 ）17共七十二頁手術(shù)(shush)病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stagea b c ab18共七十二頁手術(shù)(shush)病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage a b ca期：癌瘤浸潤(jnrn)1919膀胱或直腸粘膜b期：遠處轉(zhuǎn)移19共七十二頁子宮內(nèi)膜癌診斷(zhndun)中關(guān)注的幾個問題20共七十二頁診斷中的幾個(j )關(guān)注問題75%子宮內(nèi)膜癌均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道出血是最常見的癥狀，可發(fā)生在任何年齡婦女，因此僅根據(jù)癥狀難以確診。由于(yuy)子宮內(nèi)膜癌缺乏特有的臨床癥狀，術(shù)前主要通過輔助檢查診斷并確診。

10、目前多以行分段診斷性刮宮、陰道彩色B超、宮腔鏡下活檢、CT、MRI檢測,進行術(shù)前病理診斷及臨床分期。 21共七十二頁輔助(fzh)診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮； 分期上有一定的誤診率，符合率86.8%， 對子宮頸受累符合率為73.9%。 （2）B超檢查：陰性預(yù)測值96% 。 術(shù)前診斷子宮腔病變(bngbin)的敏感率為98.7%， 內(nèi)膜癌符合率75.5%； 絕經(jīng)后5mm，年齡60歲，絕經(jīng)后流血為高?；颊?。22共七十二頁輔助(fzh)診斷（3）MRI、CT及PETCT：顯示侵肌深度、腹腔臟器轉(zhuǎn)移、 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI：準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層受侵深度和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于子

11、宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期。 期準(zhǔn)確率為 88.9%,期為 75%,/期為84.6 %.PET: 均出現(xiàn)18F-FDG聚集病灶(bngzo)，有利于發(fā)現(xiàn)病灶(bngzo) ， 但對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的診斷欠佳。23共七十二頁輔助(fzh)診斷（4）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況， 取活體組織行病理學(xué)檢查；注意膨?qū)m劑壓力5mm（絕經(jīng)后）內(nèi)膜厚度40歲、無生育要求者,特別是絕經(jīng)前后婦女癌變率明顯上升,若合并癌一般有深肌層浸潤,分化以低-中分化為多,宜手術(shù)(shush)藥物治療后無效或停藥后復(fù)發(fā)者與子宮內(nèi)膜癌鑒別困難者患者選擇手術(shù)者。術(shù)式為子宮切除術(shù), 也包括刮宮、卵巢楔形切除,采用TCRE， 但對子宮內(nèi)膜

12、增生癥并不安全。Montgomery等綜述提示有不典型增生的患者除了有手術(shù)禁忌證,均應(yīng)接受子宮切除術(shù)。Montgomery BE,200442共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌的治療手術(shù) Adjuvant Therapy 放療(fn lio) 化療 內(nèi)分泌治療43共七十二頁 子宮(zgng)內(nèi)膜癌的治療手術(shù) 是首選的治療方法。 通過手術(shù)可以了解病變的范圍， 確定手術(shù)病理分期， 了解與預(yù)后相關(guān)的因素， 決定術(shù)后采取(ciq)的治療方案。44共七十二頁手術(shù)(shush)分期（Stating laparouomy）開腹、腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查探查盆腹腔對子宮外可疑播散(b sn)處活檢（冰凍檢查）經(jīng)筋膜

13、外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長部位，累及范圍，浸潤深度，取癌組織送冰凍切片檢查分級G1，無肌層浸潤，腺癌宮頸管無受累分級G2、G3有肌層浸潤，特殊病理類型宮頸管受累 不行淋巴結(jié)切除 盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或取樣 手術(shù)病理分期 確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療45共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌-高危型與低危型子宮(zgng)內(nèi)膜癌患者四項危險因素：年齡較大；腫瘤中低分化；淋巴血管間隙受累；子宮肌層外1/3受累。HIR組: * 年齡70歲，且伴以上任意1項危險因素； * 或年齡50歲，伴以上任意2項危險因素； * 同時存在年齡因素以外的3項危險因素。LIR組:其他則屬于LIR

14、組。 (Keys et al. Gynecol Oncol 2004 92: 744-51.) 46共七十二頁 子宮(zgng)內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項：留腹腔沖洗液，作細胞學(xué)檢查，查找癌細胞。 吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查(tn ch)盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本送雌、孕激素受體檢查。47共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）低危組期a、b（侵肌1/2）、期、細胞分化差（G3）、 組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌、未分化癌

15、等 行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除， 盆腔及腹主動脈旁淋巴切除； 患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時可取淋巴結(jié)活檢。 臨床期與術(shù)后病理(bngl)分期復(fù)合率30-40%，故可行次廣泛手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果加輔助治療。51共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）期或期：以綜合治療為主（晚期癌、子宮外轉(zhuǎn)移、 漿液性乳頭狀腺癌、透明細胞(xbo)癌） 同卵巢癌行腫瘤細胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個體情況區(qū)別對待。術(shù)后行放化療52共七十二頁特殊(tsh)組織類型癌的手術(shù)方式（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細胞癌）惡性程度高 ,早期即有淋巴轉(zhuǎn)移(zhuny)及盆腹

16、腔轉(zhuǎn)移(zhuny)，即使癌變局限于子宮內(nèi)膜，3050已有子宮外病變，且多向上腹轉(zhuǎn)移。臨床期，復(fù)發(fā)率31%-50%；5年存活率： 期40%-50%，晚期15%其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進行分期探查、切除子宮 +雙側(cè)附件 +腹膜后淋巴結(jié)外 , 切除大網(wǎng)膜及闌尾。術(shù)后化療（TP、CP 、CAP方案）53共七十二頁術(shù)后輔助治療(zhlio)選擇低危組G1 G2肌層受累(shu li)1/2無淋巴結(jié)受累不需術(shù)后輔助治療 術(shù)后病理組織學(xué)檢查，確定手術(shù)病理分期 高危組 G1 G2 宮頸受累 特殊病理類型 肌層受累 肌層受累 （ 漿乳癌、 1/2 透明細胞癌） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮外轉(zhuǎn)移腔外照射控制局部復(fù)發(fā)腔內(nèi)照射

17、體外照射全身化療 內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素3月6月） 54共七十二頁放療(fn lio)單純放療：醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例 晚期患者、嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者、 無法手術(shù)者、高齡(golng)者總劑量6000-8000cGy腔內(nèi)放療：45-50Gy A點（輸尿管與子宮動脈交叉處） F點 (宮底與宮頸正中交界處)體外照射55共七十二頁 放射治療 術(shù)后放療(fn lio) 對手術(shù)(shush)病理發(fā)去后的高危組患者進行輔助治療： * 對腹水癌細胞陽性 * 細胞分化差（G3） * 侵?。↖b） * 淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放療組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌者術(shù)后放療。放療種類： 體外照射 有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)

18、照射56共七十二頁子宮(zgng)內(nèi)膜癌的放療對13年間21249例子宮內(nèi)膜癌I期a、c無淋巴轉(zhuǎn)移者回顧性分析。平均年齡63.2(14-99)。4080 /21,249 (19.2%) 實施輔助(fzh)放療， 17,169 (80.8%) 未放療 ，實施新輔助化療者改善生存 IC期G1 P6個月失敗或復(fù)發(fā)， 平均15.1月（4-58月）復(fù)發(fā)所有患者平均MPA治療22個月，隨訪(su fn)76.5月，妊娠結(jié)局：3例妊娠，2例足月分娩；患者無1例死亡，沒有在子宮切除后復(fù)發(fā)。結(jié)論：保留生育功能應(yīng)用MPA治療是有風(fēng)險的，應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，并在治療前后仔細評估。 Yahata，et al. Hum Reprod. 2006 Feb 24 70共七十二頁謝謝(xi xie)！71共七十二頁內(nèi)容摘要子宮內(nèi)膜癌的診治(zhnzh)進展。目前國內(nèi)已有不少三級醫(yī)院對子宮內(nèi)