寒戰(zhàn)及壓瘡的護(hù)理

1、護(hù)理(hl)查房心外一 姜曉麗2015年11月共二十八頁(yè)查房(ch fn)目的 1.心外科手術(shù)(shush)后病人寒戰(zhàn)的觀察要點(diǎn) 2.壓瘡病人護(hù)理措施共二十八頁(yè)病例(bngl)介紹患者宋根柱，男性，61歲，2015-11-8在全麻非體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)，術(shù)后給予擴(kuò)冠、降脂、強(qiáng)心、利尿、抗炎、抗凝，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等治療，于11-24治愈出院。1.患者11月8日15:00術(shù)畢返回ICU,骶尾部有15*15cm壓紅，分期 期，創(chuàng)面紅腫，其中5*8cm青紫(qngz)，分期期，創(chuàng)面紅腫。20:00骶尾部有10*10cm紅腫，8*3cm水泡，分期期，創(chuàng)面滲血滲液水泡。共二十八頁(yè)病例(bngl)介

2、紹11月11日骶尾部10*10cm紅腫(hn zhn)，6*4cm破潰，用康惠爾敷貼覆蓋。11月16日骶尾部5*3cm皮膚破潰，用康惠爾敷貼覆蓋。11月24日出院時(shí)瘡面結(jié)痂，新生組織長(zhǎng)出。2.患者11月12日16:10突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，主訴全身發(fā)冷，神志清楚，測(cè)體溫36.5。于16:25逐漸平穩(wěn)，寒戰(zhàn)消失，自訴無(wú)發(fā)冷不適。共二十八頁(yè)討論(toln)1.當(dāng)你值班(zh bn)時(shí)病人突然出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)應(yīng)如何處理?2.病人發(fā)生壓瘡后應(yīng)如何護(hù)理？共二十八頁(yè)寒戰(zhàn)的觀察(gunch)要點(diǎn)及護(hù)理常見(jiàn)原因：輸液反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、菌血癥等快速判斷寒戰(zhàn)發(fā)生的原因，保暖，吸氧，平臥位，注意輸液情況，立即(lj)更換液體，

3、減慢輸液速度，地塞米松5mg靜推，監(jiān)測(cè)體溫共二十八頁(yè)寒戰(zhàn)(hnzhn)的觀察要點(diǎn)及護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng) 心電監(jiān)護(hù) ，主要是心電圖 、 心率(xn l)、血壓 ， 密切關(guān)注病人的面部表情及軀干肢體的肌肉及各項(xiàng)指標(biāo)的變化體溫:36.5心率：86-135次/分血壓：100-178/52-88mmHg共二十八頁(yè)寒戰(zhàn)的觀察要點(diǎn)(yodin)及護(hù)理 2. 呼吸系統(tǒng) 呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的監(jiān)測(cè) 寒戰(zhàn)(hnzhn)發(fā)生時(shí) ，氧耗量明顯增加 ，出現(xiàn)呼吸頻率的增快，血氧飽和度降低 ，調(diào)節(jié)氧流量 ，改善缺氧狀態(tài) 。 血氧飽和度:92%-97%共二十八頁(yè)寒戰(zhàn)的觀察(gunch)要點(diǎn)及護(hù)理3. 血?dú)?、電解質(zhì)紊亂 寒

4、戰(zhàn)的過(guò)程伴隨著體溫的升高 ，容 易引起電解質(zhì)的紊亂，主要是低鉀、低鎂血癥 。醫(yī)囑予靜脈(jngmi)補(bǔ)鉀 補(bǔ)鈣。 血鈣：0.98mmol/l 血鉀：3.5mmol/l 0.9%氯化鈉35ml&氯化鉀1.5g&泵入 10%葡萄糖10ml&葡萄糖酸鈣3g&泵入4.保暖共二十八頁(yè)寒戰(zhàn)(hnzhn)的觀察要點(diǎn)及護(hù)理5.送檢各類(lèi)化驗(yàn)標(biāo)本 臨床感染發(fā)熱的病人(bngrn)常規(guī)送檢各類(lèi)化驗(yàn)指標(biāo) ， 包括血常規(guī)、尿常規(guī)，各類(lèi)培養(yǎng)包括尿培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)、血培養(yǎng)、 導(dǎo)管培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)合理使用抗生素，及時(shí)控制感染 。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)方法：無(wú)菌操作下拔出導(dǎo)管，用無(wú)菌剪剪下導(dǎo)管尖端約5cm,放入無(wú)菌培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)盡快

5、送檢共二十八頁(yè)寒戰(zhàn)的觀察(gunch)要點(diǎn)及護(hù)理6.心理和安全的護(hù)理 安撫病人，清醒的病人做好解釋工作(gngzu)。及時(shí)做好保暖措施。另外，嚴(yán)重寒戰(zhàn)時(shí)，應(yīng)做好安全護(hù)理，防止因抖動(dòng)而墜床，應(yīng)加床檔或重點(diǎn)守護(hù)，防止意外 。對(duì)意識(shí)不清的病人 可采用牙墊或開(kāi)口器以防舌頭咬傷 。共二十八頁(yè)共二十八頁(yè)壓瘡的分期(fn q) 期：淤血紅潤(rùn)期 皮膚(p f)完整，局部出現(xiàn)紅腫熱痛或麻木期：炎性浸潤(rùn)期 受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰，水皰破潰后顯露潮濕紅潤(rùn)創(chuàng)面。患者有疼痛感。共二十八頁(yè)壓瘡的分期(fn q)期：潰瘍期（淺度潰瘍期）表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染(g

6、nrn)后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織破壞，形成潰瘍。疼痛感加劇期：（壞死潰瘍期）壞死組織侵入真皮下層和肌肉層共二十八頁(yè)壓瘡的護(hù)理(hl)瘀血紅潤(rùn)期增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓；避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激(cj)；改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線(xiàn)或紫外線(xiàn)照射等方法。共二十八頁(yè)壓瘡的護(hù)理(hl)炎性浸潤(rùn)期 進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰(shupo)。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。保護(hù)皮膚，避免感染。共二十八頁(yè)壓瘡的護(hù)理(hl)炎性浸潤(rùn)期水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼、康惠爾貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液

7、體(yt)；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。共二十八頁(yè)壓瘡的護(hù)理(hl) 潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療(zhlio)護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。共二十八頁(yè)康惠爾水膠體(jio t)敷料（透明貼、潰瘍貼）使用(shyng)敷料時(shí)的注意事項(xiàng)吸收滲出液后，敷料顏色改變，提示更換共二十八頁(yè)濕 性 環(huán) 境 加 速 傷 口 愈 合防止痂皮形成不粘連新生成的肉芽組織，更換無(wú)痛有利于纖維蛋白及壞死組織的溶解創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，促進(jìn)多種生 長(zhǎng)因子釋放并發(fā)揮活性減少更換次數(shù)，緩解創(chuàng)面(chungmin)疼痛，減少瘢痕形成濕性界面，不增加感染機(jī)率共二十八頁(yè)共二十八

8、頁(yè)共二十八頁(yè)壓瘡的轉(zhuǎn)歸治愈：壓瘡面復(fù)合，生長(zhǎng)出新生組織顯效：壓瘡面積明顯縮小，不再有分泌物析出，生成肉芽組織好轉(zhuǎn)：壓瘡面積不再擴(kuò)大，滲液量減少無(wú)效：創(chuàng)面(chungmin)面積擴(kuò)大，瘡口惡化，滲液量不可控制共二十八頁(yè)美國(guó)衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡(rchung)指導(dǎo)原則：1使用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具（諾頓評(píng)分等），確定危險(xiǎn)因素，采取充分預(yù)防措施2有效的整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷 1）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)皮膚檢查(jinch) 2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然屏蔽，避免皮膚過(guò)于干燥 3）防止或減少大小便失禁對(duì)周?chē)つw的浸漬共二十八頁(yè)4）通過(guò)正常的放置和改變體位(t w

9、i)技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過(guò)保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷5）避免拿捏按摩骨隆突部位3經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵(lì)患者活動(dòng)4使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對(duì)組織的損傷共二十八頁(yè)討論(toln)問(wèn)題討論：冠脈旁路移植術(shù)后寒戰(zhàn)的原因？1.手術(shù)中體表暴露 、 皮膚消毒等引起散熱過(guò)多。術(shù)中失血、大量輸 液輸血、手術(shù)時(shí)的緊張心理， 使周?chē)墀d攣收縮，影響回心血量和微循環(huán)；麻醉藥物(yow)進(jìn)入機(jī)體后，體表血管擴(kuò)張，散熱增加，麻醉藥毒性反應(yīng)致體溫下降等。2.導(dǎo)管相關(guān)性 的血行感染3.病原微生物(包括細(xì)菌和病毒 )的感染共二十八頁(yè)謝謝(xi xie)觀看共二十八頁(yè)內(nèi)容摘要護(hù)理(hl)查房。于16:25逐漸平穩(wěn)，寒戰(zhàn)消失，自訴無(wú)發(fā)冷不適。血壓：100-178/52-88mmHg。血鈣：0.98mmol/l 血鉀：3.5mmol/l。10%葡萄糖10ml&葡萄糖酸鈣3g&泵入。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)方法：無(wú)菌操作下拔出導(dǎo)管，用無(wú)菌剪剪下導(dǎo)管尖端約5cm,放入無(wú)菌培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)盡快送檢。期：（壞死潰瘍期）壞死組織侵入真