電子病歷系統(tǒng)

1、電子病歷系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng) 電子病歷系統(tǒng)病歷是病人病情、診斷、和處理方法的記錄，是醫(yī)護人員進行醫(yī)療活動的信息傳遞媒介和執(zhí)行依據(jù)，是臨床教學(xué)和科研的主要信息源。 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。 電子病歷存在多種術(shù)語CPREPREHCREMREHR1.1 電子病歷的意義電子病歷的應(yīng)用可以提高醫(yī)療工作效率電子病歷的應(yīng)用可以提高醫(yī)療工作質(zhì)量電子病歷的應(yīng)用可以改進醫(yī)院

2、管理 電子病歷系統(tǒng)為病人的信息異地共享提供方便電子病歷為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)提供了基礎(chǔ)信息源 1.2 電子病歷系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程電子病歷系統(tǒng)包括門（急）診電子病歷和住院電子病歷。門診患者掛號就診，醫(yī)生在開處方同時必須填寫病歷信息，如診斷、病史、處理意見等信息。住院病人收治入院，醫(yī)護人員對其進行相關(guān)診治后，使用電子病歷系統(tǒng)記錄診治的過程，包括下達醫(yī)囑、書寫病歷以及開具相關(guān)的檢驗檢查申請單，在書寫過程中，系統(tǒng)會對病歷內(nèi)容進行環(huán)節(jié)性質(zhì)控，病人出院后科室質(zhì)控人員對整份病歷進行質(zhì)控評分，通過后病案室接收編碼，進行院質(zhì)控，最后審核上架。1.3 電子病歷系統(tǒng)功能設(shè)計衛(wèi)生部制定電子病歷基本規(guī)范基本功能主要功能病歷管理功

3、能醫(yī)療質(zhì)量與控制功能臨床知識庫功能其它擴展功能主要功能點 病人管理：病人基本信息的獲取、患者主索引管理病歷書寫：病歷書寫的流程性功能設(shè)計、快捷性功能設(shè)計、約束性功能設(shè)計、管理規(guī)范性功能設(shè)計等病歷質(zhì)控：事前提醒質(zhì)控、事中監(jiān)督質(zhì)控、事后監(jiān)督質(zhì)控三方面內(nèi)容。統(tǒng)計分析：針對病歷的一些統(tǒng)計功能。病歷安全：系統(tǒng)安全設(shè)計、數(shù)據(jù)安全設(shè)計等系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)與接口：系統(tǒng)維護、數(shù)據(jù)存儲、字典設(shè)置、表單定義、與其他系統(tǒng)的接口等1.3.1 病人管理基本信息的獲取患者主索引管理1.3.2 病歷書寫病歷書寫的功能流程性功能下診斷、患者生命體征記錄、手術(shù)護理記錄、危重記錄錄入快捷性功能結(jié)構(gòu)化錄入、模板錄入、模板、病歷復(fù)制、結(jié)構(gòu)化

4、模板、宏元素替換約束性功能痕跡保留管理規(guī)范性功能離線書寫、圖片載入、醫(yī)學(xué)公式信息共享等1.3.2.1 下診斷診斷包括有初步診斷、鑒別診斷，修正診斷、最后診斷采用國家標準的診斷編碼，即ICD-10方便性錄入功能主要包括：簡碼檢索錄入文字模糊查找錄入個人常用診斷模版錄入等1.3.2.2 病歷模板調(diào)用病歷模板分三大類病歷模板短語模板詞匯模板病歷模板根據(jù)使用范圍公用級科室級個人使用1.3.2.3 病歷相互引用功能同一病人病歷信息可以相互引用病歷調(diào)用功能直接調(diào)用智能引用1.3.2.4 病歷復(fù)用功能病人再次入院，醫(yī)生可通過系統(tǒng)向病案室申請借閱上一次住院的舊病歷入院病情相近，醫(yī)生可以通過舊病歷復(fù)用功能，把上

5、次入院的病歷智能復(fù)用到此次入院病歷1.3.2.5 結(jié)構(gòu)化錄入結(jié)構(gòu)化將病歷描述性文字拆分為許多小的有業(yè)務(wù)含義的不可再分的部分病歷打印痕跡保留圖片載入及編輯離線書寫病歷1.3.3 病歷質(zhì)量控制事前提醒包括時間提醒、內(nèi)容提醒，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范對醫(yī)療文書書寫時限的具體要求，在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)定相應(yīng)醫(yī)療文書事前提醒的時限及相關(guān)內(nèi)容。 事中自檢功能對病歷書寫的邏輯性、標準符號、度量單位、醫(yī)學(xué)用語等自動判別，并提出警示，甚至可拒絕保存、拒絕打印選擇性限制拷貝利用結(jié)構(gòu)化的電子病歷可限制從別的電子病歷中整體復(fù)制粘貼，但文檔間可依據(jù)規(guī)范要求部分引用。 環(huán)節(jié)質(zhì)控，即事中監(jiān)督依靠上述電子病歷系統(tǒng)的智能化、自

6、動化功能，將質(zhì)量檢查重心放在過程中間。 事后評價作為過程質(zhì)控的補充，同時應(yīng)繼續(xù)重視終末質(zhì)控。 加強電子病歷的安全防范措施實行電子病歷分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級授權(quán)，以保證其安全性和使用價值。 1.3.4 病歷數(shù)據(jù)挖掘提取電子病歷數(shù)據(jù)庫中有用的醫(yī)療信息，并挖掘隱含在其中的醫(yī)學(xué)診斷規(guī)則和模式電子病歷數(shù)據(jù)主要特征多樣性不完整性動態(tài)性采用XML結(jié)構(gòu)化語言描述，實現(xiàn)病歷的表格化1.3.5 病歷安全及數(shù)字認證相關(guān)的病歷安全技術(shù)包括病歷借閱安全，電子簽名認證電子病歷分級保密管理2005年4月，中華人民共和國電子簽名法和信息產(chǎn)業(yè)部電子認證服務(wù)管理辦法正式實施可信時間戳電子病歷分級保密管